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Kardiale Troponine & Co.

Wenn das Herz Notsignale sendet

27.06.2013
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Von Peter Findeisen / Bei Verdacht auf einen Herzinfarkt müssen Ärzte möglichst schnell die Diagnose sichern und eine geeignete Therapie einleiten. Nur so können sie größere Schäden am Herzen verhindern und lebensbedrohliche Komplikationen minimieren. Zur Diagnose spielt neben den typischen Beschwerden und EKG-Veränderungen die Laboranalytik eine wesentliche Rolle. Dabei gilt der Nachweis der kardialen Troponine heute als Goldstandard, denn sie sind anderen Labormarkern deutlich überlegen.

Das Herz ist das zentrale Organ des Blutkreislaufes. Jede Minute pumpt es das gesamte Blutvolumen einmal durch den Körper. Bei intensiver körperlicher Anstrengung schlägt das Herz deutlich schneller und seine Pumpkraft kann auf das Fünffache ansteigen. Für diese enorme Leistung braucht der Herzmuskel jede Menge Energie. Er wandelt dazu den »Brennstoff« Zucker in den Energieträger Adenosintriphosphat (ATP) um. Für diese aerobe Glykolyse benötigt die Muskelzelle Sauerstoff, den die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) anliefern. In der Muskelzelle wird der Sauerstoff an das Protein Myoglobin gebunden und bis zum Verbrauch zwischengespeichert.

Die Zuckerverbrennung wird durch das Enzym Laktatdehydrogenase (LDH) katalysiert. Ein weiteres Enzym, die Creatinkinase (CK), ist dafür zuständig, dass das entstehende ATP in den Muskelzellen gespeichert wird. Die CK kommt zwar in allen Muskelzellen vor, allerdings unterscheidet sich die CK der Skelettmuskulatur (CK-MM) von der der Herzmuskelzelle (CK-MB). Zwei herzmuskelspezifische Proteine, die kardialen Troponine I und T (cTNI und cTNT), sind schließlich verantwortlich für die Kontrolle der Kontraktion des Herzens.

Herzmuskelzellen sterben

Die Koronararterien versorgen den Herzmuskel ständig mit Blut. Bei einem Herzinfarkt führt ein Thrombus (Blutgerinnsel) dazu, dass diese wichtigen Arterien verstopfen und der Herzmuskel keinen Sauerstoff mehr erhält. Ohne Sauerstoffzufuhr aber »ersticken« die Herzmuskelzellen und sterben innerhalb von wenigen Stunden ab. Je nachdem, an welcher Stelle das Gefäß verstopft ist, wird ein größerer oder kleinerer Bereich des Herzmuskels beschädigt. Ist nur ein kleines Areal betroffen, hat dies meist keine unmittelbaren Konsequenzen. Hingegen kann ein großer Herzinfarkt zu lebensgefährlichen Komplikationen wie Herzrhytmusstörungen oder zu totalem Herzversagen führen.

Wenn Herzmuskelzellen absterben und zerfallen, gelangen Zellinhaltsstoffe in die Blutbahn, die für die Diagnostik genutzt werden können. Labordiagnostisch lässt sich ein Herzinfarkt durch den Anstieg der Enzyme LDH, CK, CK-MB, der kardialen Troponine (cTNI und cTNT) sowie des Myoglobins absichern und außerdem der Umfang der Organschädigung abschätzen. Durch wiederholte Messungen kann ein Labormediziner zudem eingrenzen, wie lange der Herzinfarkt schon zurückliegt.

Von den genannten Parametern kommen jedoch nur die kardialen Troponine ausschließlich im Herzmuskel vor. Deswegen gelten sie heute als Goldstandard für die Diagnose des Herzinfarkts. Die kardialen Troponine sind in der Herzmuskelzelle überwiegend an Myofibrillen gebunden. Nur ein Bruchteil liegt im Zellinneren in löslicher Form vor. Im Gegensatz zu den Tests der ersten Generation erfassen neue Test-Systeme sicher bereits minimale Erhöhungen der Troponine im Blut.

Die Troponine bleiben nach einem Herzinfarkt lange erhöht und ihre Konzentration im Blut normalisiert sich deutlich langsamer als die der Creatinkinase. Folglich bestimmen Laborme­diziner bevorzugt CK beziehungsweise CK-MB, um den Verlauf des Geschehens zu beurteilen. Bei Verdacht auf einen Re-Infarkt kann auch die Messung von Myoglobin sinnvoll sein.

Wichtig ist: Je früher ein Herzinfarkt diagnostiziert wird, desto besser. Zu einem frühen Zeitpunkt kann die Verstopfung im Gefäß meist wieder aufgelöst und so der Untergang von Herzmuskelgewebe gestoppt werden.

Ein Herzinfarkt entwickelt sich in den meisten Fällen als Folge einer langsam entstandenen Verengung der Herzkranzgefäße (Atherosklerose). Manchmal machen sich diese Gefäßveränderungen bereits vor einem Herzinfarkt durch Angina pectoris-Anfälle bemerkbar. Dabei weist die Angina pectoris (Brustenge) auf eine verminderte Durchblutung des Herzmuskels hin. Sie tritt häufig unter Belastung auf, wenn die Pumpleistung des Herzens zunimmt und der Sauerstoffbedarf des Gewebes steigt. Nimmt die Belastung wieder ab oder werden die Herzkranzgefäße medikamentös erweitert, beispielsweise durch ein Nitrospray, so verschwindet die Angina pectoris wieder, das heißt der Anfall ist reversibel und es geht kein Herzmuskelgewebe zugrunde.

Manchmal unbemerkt

Etwa die Hälfte der Herzinfarktpatienten hat die Symptome einer Angina pectoris, wie plötzliches Engegefühl und Schmerzen auf der Brust, Atemnot sowie kalten Schweiß, bereits vor dem Infarkt erlebt. Die andere Hälfte hingegen hat vorher keine Anzeichen gespürt, dass sich die Herzkranzgefäße atherosklerotisch verengt haben.

Die Diagnose eines Herzinfarkts wird auch dadurch erschwert, dass die Beschwerden vielfältig und unterschiedlich stark ausgeprägt sind. Viele Menschen bemerken einen stechenden, brennenden Schmerz hinter dem Brustbein, der im Gegensatz zu Angina pectoris nicht nach einigen Minuten und auch nicht nach Verabreichung von Nitroglycerin wieder verschwindet. Typischerweise strahlen die Schmerzen in den linken Arm, in den Rücken oder den Kiefer aus und nur selten auch in den rechten Arm oder in den Bauchraum. Hinzu kommen oft Unruhe, allgemeines Unwohlsein und ein Gefühl, ersticken zu müssen. Manchen Betroffenen wird übel und ihnen bricht kalter Schweiß aus, in einigen Fällen ist ihr Bewusstsein eingeschränkt oder sie werden sogar bewusstlos.

Allerdings verursachen fast ein Drittel aller Infarkte überhaupt keine Beschwerden, weshalb man in diesen Fällen von stummen Infarkten spricht. Solche stummen Herzinfarkte finden sich gehäuft bei Diabetikern.

Referenzwerte

Kardiales Troponin I (cTNI) und Troponin T (cTNT)

c-TnI: < 0,045 μg/l*

c-TnT: < 0,1 μg/l

Creatin-Kinase gesamt (CK)

Frauen: < 170 U/l

Männer: < 190 U/l

Creatin-Kinase Isoform (CK-MB)

CK-MB: < 12 U/l

CK-MB: < 6 µg/l

Myoglobin

Myo: < 110 µg/l

* Referenzwert methodenabhängig

Serum oder Plasma

In der Akutdiagnostik verwenden Labormediziner vorzugsweise Plasma, da es im Gegensatz zu Serum sofort weiter verarbeitet werden kann. Der Kasten enthält die Referenzwerte für cTNI und cTNT, CK und CK-MB sowie Myoglobin. Liegt der prozentuale Anteil der CK-MB-Aktivität an der Gesamt-CK über 6 Prozent, kann dies auf einen Herzinfarkt hinweisen.

Die Troponin-Messung ist heute der labordiagnostische Goldstandard beim akuten Herzinfarkt. Die Bestimmung von CK, CK-MB und Myoglobin ist jedoch unerlässlich, um einen Re-Infarkt früh zu erkennen. Zur Messung der kardialen Troponine stehen Teststreifen und POCT-Geräte für die Notfalldiagnostik zur Verfügung, beispielsweise im Rettungswagen oder im Notdienst. Die Abkürzung POCT steht für Point-of-Care-Testing und bedeutet, dass die Diagnostik patientennah erfolgt.

Durch Verwendung von hochsensitiven Troponintests lässt sich die diagnostische Lücke, das heißt, die Zeit zwischen Herzinfarkt und Anstieg des Biomarkers im Blut, weiter verkürzen. Im Zweifelsfall kann eine Wiederholungsmessung innerhalb von zwei bis vier Stunden zur sicheren Interpretation notwendig sein.

Risiko bei Diabetikern

Erhöhte Blutzuckerwerte sind ein Risikofaktor für Gefäßveränderungen (Atherosklerose), das heißt das Herzinfarktrisiko ist bei Diabetikern erhöht. Daher sollten Diabetiker besonders sorgfältig auf Symptome eines Herzinfarktes und der koronaren Herzkrankheit achten. Tückischerweise schädigt der erhöhte Blutzucker auch das Nervengewebe (Polyneuropathie), sodass das Schmerzempfinden der Patienten oft abgeschwächt ist oder ganz fehlt, bei einem Herzinfarkt ein fataler Umstand.

Da sich viele Herzpatienten zurückziehen und ihre Beschwerden verharmlosen, sollten PTA und Apotheker herzkranke Diabetiker ermuntern, bei Auffälligkeiten sofort einen Arzt zu konsultieren.

Problematisch ist, dass Frauen einen Herzinfarkt häufig anders erleben als Männer. Sie leiden weniger an inten­siven Schmerzen, sondern empfinden eher Atemnot und Übelkeit. Gelegentlich klagen sie auch über Nacken-, Kiefer- oder Rückenschmerzen sowie ungewöhnliche Erschöpfung, die sie nicht als Warnzeichen einstufen. Für Männer und Frauen gilt außerdem: Wer alleine lebt, wird oftmals zu spät in ein Krankenhaus eingewiesen. /

E-Mail-Adresse des Verfassers

Peter.Findeisen(at)umm.de