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Nebenwirkungen

Arzneimittelattacke auf die Haut

25.06.2014  11:52 Uhr

Von Brigitte M. Gensthaler, Meran / Die Haut ist das größte Organ des Menschen und am häufigsten von Arzneimittelreaktionen betroffen. Diese können leicht bis lebensbedrohlich verlaufen. Manchmal zeigen Hautreaktionen aber auch an, dass ein Medikament wirkt.

»Etwa 2 bis 3 Prozent der Menschen, die Arzneimittel bekommen, entwickeln Hautreaktionen«, berichtete Professor Dr. Burkhard Kleuser von der Univer­sität Potsdam beim Pharmacon, dem großen Fortbildungskongress der Bundesapothekerkammer in Meran. Manche Reaktionen verliefen so milde, dass die Patienten sie nicht bemerken oder nicht mit der Medikation in Zusammenhang bringen. Immunsupprimierte Patienten, zum Beispiel HIV-positive Menschen, sind deutlich häufiger betroffen. Sogar bei Ungeborenen könnten kutane unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) auftreten, wenn die Frau während der Schwangerschaft Medikamente einnimmt, erklärte der Pharmakologe am Beispiel der Steroid­akne bei Neugeborenen.

Pharmakologen unterscheiden zwei Typen von UAW an der Haut:

  • Vorhersehbare Nebenwirkungen sind auf den Wirkmechanismus des Arzneistoffs zurückzuführen und meistens dosisabhängig. Oft treten sie bei Überdosierung, vermindertem Abbau des Arzneistoffs im Körper oder bei Wechselwirkung von Medikamenten auf.
  • Viel häufiger sind unerwartete »bizarre« Spät- und Sofortreaktionen, die meist auf immunologischen Prozessen beruhen. Die Spätreaktionen vom Typ IV machen etwa 40 Prozent der kutanen UAW aus. Dazu zählen beispielsweise Exantheme (Hautausschläge). Eine immunologische Sofortreaktion vom Typ I ist die Urtikaria (Nesselsucht); in etwa 30 Prozent aller UAW verändert sich die Haut direkt.

Vorhersehbare Reaktionen

Als Beispiel für vorhersehbare Hautreaktionen nannte der Pharmakologe die Hautatrophie nach längerer Glucocorticoid-Gabe oder Einblutungen in die Haut durch eine Überdosis Heparin. Die UAW des Heparin werde verstärkt durch die gleichzeitige Einnahme von Blutgerinnungshemmern wie Phenprocoumon oder Acetylsalicylsäure.

Ein großes Problem für die Patienten sind Wucherungen des Zahnfleisches (Gingivahyperplasie), die durch das Antiepileptikum Phenytoin ausgelöst werden. Auch Ciclosporin, Nifedipin und Amlodipin könnten diese UAW bewirken, informierte Kleuser.

Positiv interpretieren Ärzte hingegen Hautreaktionen bei Krebspatienten, die Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) wie Erlotinib, Gefitinib oder Afatinib einnehmen. In diesem Fall besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Hautsymptome und dem Erfolg der Tumortherapie. Wie lässt sich dies erklären? Die TKI blockieren Rezeptoren des epidermalen Wachstumsfaktors (EGF) und diese Rezeptoren kommen auf Tumorzellen massiv gehäuft vor. Damit bremsen TKI das überschießende Zellwachstum. Der Wachstumsfaktor spielt aber außerdem eine wichtige Rolle bei der Erneuerung der Epidermiszellen, sodass TKI auch hier eingreifen.

Laut Kleuser reagieren 80 Prozent der Patienten auf EGF-Rezeptor-Hemmstoffe mit Akne-ähnlichen Ausschlägen; davon sind etwa 10 bis 15 Prozent schwer betroffen. Die Pusteln beginnen im Gesicht und können auf den Körperstamm übergehen. PTA und Apotheker sollten Patienten ermu­tigen, aufgrund der Hautsymptome die Therapie keinesfalls abzubrechen, sondern den Arzt aufzusuchen.

Phototoxische Effekte

Dosisabhängig seien die phototoxischen Effekte von Amiodaron, erklärte Kleuser. Das Antiarrhythmikum hat eine sehr lange Halbwertszeit und reichert sich in Haut und Augen an. Unter Lichteinfluss können sich freie Radikale bilden, die mit Membranen und Proteinen wechselwirken. Auf Tagesdosen von 600 bis 800 mg reagiere die Hälfte der Patienten mit Hautsymptomen, während es bei 250 mg täglich nur 1 bis 5 Prozent seien, informierte der Referent.

Während der Therapie mit Amio­daron sollte der Patient Sonneneinstrahlung und Solarien meiden, heißt es in der Fachinformation. Ist dies nicht möglich, sind die unbedeckten Hautpartien, besonders das Gesicht, durch eine Creme oder Salbe mit hohem Lichtschutzfaktor zu schützen. Auch nach Absetzen von Amiodaron ist der Lichtschutz noch einige Zeit erforderlich.

Kleuser wies zudem auf die Photo­toxizität weiterer Arzneistoffe wie Doxycyclin, Ciprofloxacin, Hydrochlorothiazid, Piroxicam, Diclofenac, 5-Fluorouracil oder Methotrexat hin. Auch diesen Patienten solle das Apothekenteam empfehlen, ausgiebige Sonnenbäder zu vermeiden und gegebenenfalls Sonnencreme mit hohem Lichtschutzfaktor aufzutragen. Selten, aber sehr schmerzhaft sei eine Photoonycholyse unter Tetracyclinen. Dabei löst sich bei den Patienten durch Lichteinfluss die Nagelplatte ab.

Allergische Sofortreaktion

Eine typische allergische Sofortreaktion ist die Nesselsucht (Urtikaria), die von Immunglobulin E (IgE) vermittelt wird. Voraussetzung hierfür ist eine symptomlose sogenannte Sensibilisierungsphase, während der der Arzneistoff bereits bei einem früheren Kontakt in mehreren Schritten die Bildung von IgE auslöste, die an Mastzellen binden. Bei erneutem Kontakt mit dem Arzneistoff werden Histamin und andere Botenstoffe (Mediatoren) freigesetzt, die sehr rasch Beschwerden auslösen. Eine Sofortreaktion zeigt sich innerhalb einer Stunde nach Arzneimittel­einnahme.

»Etwa 30 Prozent aller kutanen UAW äußern sich als Urtikaria mit stark juckenden Hautquaddeln«, sagte Kleuser in Meran. Eine schmerzhafte Komplikation ist das Angioödem mit starken Schwellungen in der Haut, vor allem um die Augen und die Lippen. Urtikaria und Angioödeme können einen anaphylaktischen Schock mit Blutdruckabfall, Herzrasen und Bewusst­losigkeit ankündigen. Der Schock ist lebensgefährlich.

Sehr viele Arzneistoffe zählen zu den potenziellen Auslösern einer Urtikaria, zum Beispiel Betalaktam-Antibiotika (Penicilline), nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Analgetika, Lokalanästhetika, Muskelrelaxantien, Röntgenkontrastmittel und Volumenersatzmittel.

An der Freisetzung von Entzündungsmediatoren sei nicht immer IgE beteiligt, informierte der Pharmakologe. Diese sogenannte pseudoallergische Reaktion ist unter anderem für NSAR und Opioide nachgewiesen. Auch dann leidet der Patient an den juckenden Hautquaddeln einer Urtikaria.

Allergische Spätreaktion

Noch häufiger als die Sofortreaktion sind die immunologischen Spätreaktionen (Typ-IV-Allergie), die wenige Stunden, aber auch noch Wochen nach der Arzneimitteleinnahme oder -gabe auftreten können. Makulöse oder makulopapulöse Exantheme machen etwa 40 Prozent aller arzneimittelinduzierten kutanen UAW aus.

Die Ausschläge sähen sehr unterschiedlich aus, erklärte Kleuser. Am häufigsten sind linsengroße, flach erhabene Papeln, eine Scharlach-ähnliche Rötung der Haut oder ein Masern-ähnlicher Hautausschlag. Bei manchen Exantheme entstünden große, voneinnander getrennte Flecken, andere seien randbetont oder großflächig. Tückisch ist, dass derselbe Arzneistoff bei verschiedenen Patienten unterschiedliche Hautreak­tionen hervorrufen kann. Das bedeutet, dass die Symptome keine Hinweise auf das auslösende Medikament geben. Oft ist es sehr schwierig, den Auslöser der kutanen UAW zu erkennen – vor allem wenn die Arzneimitteleinnahme oder -gabe schon Wochen zurückliegt.

»Es gibt fast keinen Arzneistoff, für den kein Exanthem beschrieben ist«, sagte Kleuser in Meran. Gehäuft komme es zum Beispiel nach Ampicillin, Carbamapzepin, Phenytoin, Naproxen, Indinavir, Nevirapin und Interferonen vor. Die wichtigste Maßnahme ist das Absetzen des Medikaments. Meistens verlaufen die Ausschläge recht harmlos und klingen nach Beenden der Therapie schnell ab.

Lebensbedrohliche Folgen

Gefährlich wird es aber immer dann, wenn andere Organe in das Geschehen einbezogen werden. Dies ist beim sogenannten Hypersensitivitätssyndrom der Fall, bei dem die Patienten sich sehr schwach fühlen, an Fieber leiden, ihre Lymphknoten anschwellen und die Leberenzymwerte deutlich ansteigen. Auch Nieren, Lunge und Herz können sich entzünden. Das Syndrom ist lebensbedrohlich, jeder zehnte Erkrankte stirbt daran.

Noch gefährlicher wird es, wenn sich aus dem Exanthem ein Steven-Johnson-Syndrom (SJS) oder eine toxische epidermale Nekrolyse (TEN) entwickeln. Als erste Anzeichen entstehen ein Hautausschlag, der immer weiter fortschreitet, sowie Blasen und Schleimhautschäden. Die Haut kann sich großflächig ablösen, Blutvergiftung und schwere Augenschäden können hinzukommen. Bei großflächiger Hautablösung müsse der Patient in einem Verbrennungszentrum versorgt werden, sagte Kleuser. 10 bis 30 Prozent der Patienten sterben an diesen Komplikationen. Arzneistoffe, die am häufigsten ein SJS/TEN auslösen, sind unter anderem Allopurinol, Carbamazepin, Lamo­trigin, Nevirapin, Phenytoin, Pheno­barbital, Piroxicam und Sulfasalazin.

Bis heute sei es kaum möglich vorherzusagen, welcher Patient eine kutane UAW erleiden wird und wie schwer diese verläuft, informierte Kleuser. Eine Prognose ist also nicht möglich: Habe ein Patient auf einen Arzneistoff hin einmal ein Exanthem entwickelt, kann er bei einer erneuten Einnahme gar keine Beschwerden haben oder aber lebensgefährlich erkranken. /

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