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Analgetika

Darreichungsformen der Opioide

25.06.2014
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Von Ursula Sellerberg / Wie lange die schmerzstillende Wirkung eines Opioids anhält, hängt nicht nur vom Wirkstoff, sondern auch von der Darreichungsform ab. Insbesondere in der Dauer­therapie chronischer Schmerzen sollte der Wirkspiegel des starken Analgetikums möglichst konstant sein. Gegen Schmerzspitzen helfen hingegen Darreichungsformen, deren Wirkung innerhalb von Minuten einsetzt.

Einen besonders schnellen Wirkungseintritt garantiert die intravenöse Applikation eines Opioids. Das ist zum Beispiel in der Intensiv- oder Notfallmedizin wichtig. Doch in diesem Fall hält die Wirkung nur kurz an, da sich das Opioid relativ schnell aus dem Gehirn in andere Organe verteilt. Allerdings verlängert sich die Wirkung unkontrollierbar, wenn das Opiod mehrfach intravenös gegeben wird. Dann reichert sich der Arzneistoff im Körper an. Mediziner bezeichnen diesen Vorgang als Akkumulation.

Obwohl viele Patienten eine Abhängigkeit befürchten, sind sich Schmerzexperten einig: Die Gefahr, von Opioi­den süchtig zu werden, ist bei richtiger Anwendung gering. Um dieses potenzielle Risiko zu verringern, verordnen Ärzte häufig retardierte Opioide. Denn dann bleibt der »Kick« aus. Mit Kick ist das schnelle Einsetzen der Wirkung gemeint, das psychisch abhängig machen kann. Deshalb wählen Mediziner für die Dauerbehandlung retardierte Arzneiformen und setzen unretardierte Opioide nur kurzfristig oder als ergänzende Bedarfsmedikation ein.

Die Schmerztherapie mit Opioiden besteht also immer aus zwei Säulen: der Basismedikation mit retardierten Opioiden und der Bedarfsmedikation mit schnellwirksamen Opioiden. Als Faustregel gilt, dass die Dosis der Bedarfsmedikation je nach Patient einem Sechstel bis einem Zehntel der Gesamttagesdosis entsprechen sollte. Benötigt der Schmerzpatient häufiger als drei- bis viermal am Tag Bedarfsme­dikamente, sollte der Arzt die Basis­medikation überprüfen.

Sind die Schmerzen anders nicht mehr beherrschbar, erhält der Patient eine Schmerzpumpe. Diese führt dem Körper das Opioid subcutan (s.c.) oder intravenös (i.v.) zu. Dabei legt der Arzt die Dosis der einzelnen Injektion und den Zeitabstand zwischen zwei Injek­tionen fest. Eingesetzt werden i.v.-Schmerzpumpen meist nach Operationen und s.c.-Schmerzpumpen meist in der Palliativmedizin.

Retardierte Opioide

Eine ausreichende Basisbehandlung ist die Grundlage jeder modernen Schmerztherapie. Um Dauerschmerzen kontinuierlich zu lindern, verordnen Ärzte vor allem verzögert freisetzende Arzneiformen. Hierbei können sie zwischen Retard-Formulierungen und Transdermalen therapeutischen Systemen (TTS), auch Schmerzpflaster genannt, wählen.

Welche Methode die Retardierung bewirkt, ist von Präparat zu Präparat unterschiedlich. So geben beispielsweise sogenannte OROS-Tabletten den Wirkstoff Hydromorphon (Jurnista®) durch ein osmotisches System konstant über 24 Stunden ab. Der Patient scheidet die Tablette, die nur als Gerüst dient, optisch unbeschädigt wieder aus. Damit diese Tatsache den Patienten nicht verunsichert, sollten PTA oder Apotheker ihn darauf hinweisen. Geteilt oder zerkleinert werden sollten retardierte Arzneiformen grundsätzlich nur dann, wenn dies der Hersteller ausdrücklich erlaubt.

Ein weiteres Ziel der technolo­gischen Entwicklung ist es, den Missbrauch der Opioide zu verhindern. Daher wird der Wirkstoff in das Trägersystem so eingearbeitet, dass er weder durch Auflösen, Zerkauen, Zerkleinern oder Erhitzen extrahiert werden kann.

Pflaster: Vor- und Nachteile

Nachdem der Patient das Transdermale therapeutische System auf die Haut geklebt hat, baut sich im Fettgewebe unter der Haut ein Wirkstoffreservoir auf. Aus diesem wird das Opioid nach und nach ins Blut abgegeben. Schmerzpflaster enthalten die starken Opioide Fentanyl oder Buprenorphin.

Grundsätzlich werden zwei Arten von Pflastern unterschieden: Matrix- und Membranpflaster. Matrixpflaster bestehen aus einer dünnen Folie, die den Wirkstoff enthält und gleichzeitig dessen Freisetzung kontrolliert. Bei Membranpflastern (Reservoir-TTS) ist der Wirkstoff meist in einer Flüssigkeit oder einem Gel gelöst und das Reservoir relativ flach. Eine Kontrollmembran steuert die Abgabe aus diesem Reservoir (siehe auch Grafik).

Beide Systeme enthalten den Wirkstoff in einem deutlichen Überschuss. Opioid-Pflaster verbleiben in der Regel mehrere Tage auf der Haut. Nach wie vielen Tagen das TTS gewechselt werden muss, hängt vom jeweiligen Präparat ab.

Nach Aussagen von Schmerztherapeuten setzen Ärzte aktuell Schmerzpflaster häufiger ein, als die Autoren der Leitlinie empfehlen. Das hat Vor- und Nachteile. Von Vorteil ist, dass sich über mehrere Tage ein gleichmäßiger Wirkstoffspiegel aufbaut und die Schmerzen so bis zu sieben Tage lang gehemmt werden. Außerdem belastet diese Applikationsform nicht den Verdauungstrakt. Von Nachteil ist, dass das Wirkstoff­reservoir in der Haut auch nach dem Entfernen des Pflasters noch einige Zeit erhalten bleibt. Deshalb können Fentanylpflaster zu Atemstillstand führen, wenn der Patient zu viele Pflaster nacheinander aufklebt. Außerdem hängt die Resorption des Opioids von Faktoren ab, die schwierig zu kontrollieren sind, beispielsweise von der Größe des Depots im Fettgewebe unter der Haut sowie von der Hauttemperatur zum Beispiel bei Fieber. Daher sind die korrekte Anwendung und auch die Entsorgung von Schmerzpflastern beratungsbedürftig (siehe Kasten).

Kurzzeitige Schmerzspitzen sind besonders bei Tumorpatienten häufig und stärker als die Dauerschmerzen. Sie entstehen unvorhersehbar und unabhängig von äußeren Einflüssen innerhalb von zwei bis fünf Minuten und halten meist 30 bis 120 Minuten an. Im Unterschied dazu setzen Schmerzen am Ende der Wirkdauer einer Basis­medikation, sogenannte End-of-dose-Schmerzen, langsam ein und halten bis zur nächsten Gabe des Dauermedikaments an.

Beratungshinweise für die Abgabe von Schmerzpflastern

Wirkung

Die Wirkung aller Schmerzpflaster setzt verzögert ein. Die maximale Wirkung entfalten sie teilweise erst nach etwa 24 Stunden. Auch nach Entfernen des Pflasters bleibt die Wirkung noch einige Zeit bestehen.

Lagerung

Schmerzpflaster sollten bei Raumtemperatur aufbewahrt werden. Im Sommer dürfen sie nicht wärmer als bei 25 °C lagern, denn sonst ver­ändern sich die Eigenschaften des Schmerzpflasters.

Handhabung

Schmerzpflaster sollten nicht zerschnitten werden. Zum einen könnte durch das Zerschneiden der halbfeste Inhalt eines Membranpflasters auslaufen und das Pflaster nicht mehr richtig kleben.

Ist der dickflüssige Inhalt eines Schmerzpflasters aus Versehen auf die Haut geraten, sollte die Stelle schnell mit Wasser abgewaschen werden. Seifenlösungen oder Kosmetika sind für die Entfernung des Opioids nicht geeignet, da sie die Haut durchlässiger machen können.

Schmerzpflaster sollten nur auf intakte, glatte und unbehaarte Haut aufgeklebt werden. Irritierte, vernarbte oder tätowierte Hautstellen sind nicht geeignet. Die Hautstelle darf unmittelbar vor dem Aufkleben nicht rasiert, eingecremt und auch nicht mit Seifenwasser oder Kosmetika gesäubert werden. Generell sollte man Hautstellen wählen, die beim Sitzen oder Liegen keinem starken Druck ausgesetzt sind und an denen die Kleidung nicht scheuert.

Die Klebefläche darf nach dem Abziehen der Schutzschicht nicht berührt, beschriftet oder mit Etiketten beklebt werden. Damit das Pflaster gut klebt, sollte es mit der flachen Hand für einige Sekunden angedrückt werden. Bei jedem Aufkleben eine andere Hautstelle wählen.

Mit vielen Schmerzpflastern kann der Patient baden oder duschen. Löst sich das Pflaster oder klebt es nicht mehr ausreichend, sollte es durch ein neues ersetzt werden.

Jede Erwärmung der Hautstelle durch ein Heizkissen oder Sonnenstrahlen sollte der Patient vermeiden, denn Wärme erhöht die Freigabe des Opioids. Erkrankt der Patient an einem fieberhaften Infekt, sollte sein Arzt über die Dosierung entscheiden.

Entsorgung

Um Missbrauch zu verhindern, sollten Schmerzpflaster nach der Benutzung immer zusammengeklebt entsorgt werden.

Nasenspray und Lutscher

Zur ambulanten Behandlung der Schmerzspitzen eignen sich traditionelle Darreichungsformen wie Tropfen wenig, denn deren Wirkung setzt vergleichsweise langsam ein. Besser geeignet sind Darreichungsformen, bei denen das Opioid über die Mund- oder Nasenschleimhaut resorbiert wird. Hierzu wird meist Fentanyl verwendet, das bereits in geringen Wirkstoffmengen Schmerzen stillt. Zu den verschiedenen Darreichungsformen zählen Nasensprays (Instanyl®, PecFent®), Buccaltabletten (Effentora®), Buccalfilme (Breakyl®) oder Sublingualtabletten (Abstral®). Fentanyl-Lutscher (Actiq®) sollen über die Wangenschleimhaut gestrichen und nicht gelutscht werden. Alle schnell verfügbaren Fentanyl-­Zubereitungen erhöhen die Unfall­gefahr. Vor allem bei missbräuchlicher Anwendung können Überdosierungen tödlich enden. /

Über die nicht-opioiden Schmerzmittel lesen Sie in der August-Ausgabe von PTA-Forum.