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Diuretika

Kaliumspiegel in Balance

11.05.2015
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Von Verena Arzbach / Diuretika lassen den Mineralstoff- und Flüssigkeits­haushalt nicht unbeeindruckt. Unter anderem beeinflussen sie die Aufnahme und Ausscheidung verschiedener Ionen. Werden Diuretika mit anderen Arzneistoffen kombiniert, kann es gefährlich werden: Besonders kritisch wird es, wenn der Kaliumspiegel aus der Balance gerät.

Kombiniert der Arzt einen ACE-Hemmer wie Captopril oder Enalapril oder einen AT1-Antagonisten (auch Sartane genannt; zum Beispiel Losartan) mit einem kaliumsparenden Diuretikum, reichern sich Kaliumionen im Körper an. Dabei kann es zu einer bedrohlichen, im Extremfall lebensgefährlichen Hyperkaliämie kommen. Symptome dieser schwerwiegenden Komplikation sind zum Beispiel Muskelschwäche, Missempfindungen wie eine pelzige Zunge, Kribbeln oder Prickeln (Parästhesien). Sie können aber auch das Herz betreffen. Dann wären eine Brady­kardie oder Veränderungen im EKG die Folgen. Lebensbedrohlich können Arrhythmien verlaufen, wenn sie bis zum Kammerflimmern oder zur Asystolie führen.

Zu den kaliumsparenden Diuretika gehören Triamteren und Amilorid sowie die Aldosteron-Antagonisten Spironolacton und Eplerenon. Die Aldosteron-Antagonisten blockieren – wie es der Name sagt – die Wirkung des Mineralocorticoids Aldosteron. In den Nierenzellen werden daraufhin weniger Natriumkanäle produziert. In der Folge werden Natriumionen vermehrt ausgeschieden, gleichzeitig aber weniger Kaliumionen. Ähnlich wie die Aldosteron-Antagonisten wirken Triamteren und Amilorid. Sie blockieren jedoch nicht die Wirkung von Aldosteron an seinem Rezeptor, sondern direkt die Natriumkanäle im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr (siehe auch Grafik). Das steigert ebenfalls die Ausscheidung von Natrium- und Chloridionen, gleichzeitig bleiben mehr Kaliumionen im Körper zurück.

Angriffspunkte verschiedener Diuretika

  • Schleifendiuretika greifen am dicken, aufsteigenden Schenkel der Henle-Schleife an. Sie fördern die Ausscheidung von Natrium-, Chlorid-, Kalium- und Magnesium-Ionen.
  • Thiazide wirken vorwiegend im frühdistalen Tubulus. Sie steigern ebenfalls die Ausscheidung von Natrium-, Chlorid-, Kalium- und Magnesium-Ionen. Die Exkretion von Calcium- und Phosphationen nimmt hingegen ab.
  • Kaliumsparende Diuretika wirken im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr. Aldosteron-Antagonisten verhindern dort die Bindung von Aldosteron an seinen Rezeptor. Die Cycloamidin-Derivate Amilorid und Triamteren blockieren Natriumkanäle. Kaliumsparende Diuretika erhöhen die Ausscheidung von Natrium- und Chloridionen, verringern aber die Ausscheidung von Kalium- und Magnesiumionen.

 

ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten greifen in das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System ein und reduzieren da­rüber auch die Aldosteron-Konzentration im Blut. So kommt es zu additiven Effekten, in deren Folge sich eine gefährliche Hyperkaliämie entwickeln kann. Dieses Risiko ist umso höher, wenn der Patient weitere Risikofaktoren aufweist, etwa eine gestörte Nieren­funktion, höheres Lebensalter, Diabetes mellitus oder die Einnahme weiterer Medikamente, die den Kaliumspiegel beeinflussen.

Trotz dieser möglichen schweren Nebenwirkung wird die Kombination von ACE-Hemmern und niedrig dosiertem Spironolacton heute wegen ihrer guten Wirksamkeit standardmäßig bei schwerer Herzinsuffizienz eingesetzt. Dabei sollte die tägliche Dosis von Spironolacton 25 Milli­gramm nicht überschreiten, empfehlen Experten. Außerdem raten sie, dass der Arzt den Kaliumspiegel bei der gemein­samen Gabe regelmäßig überprüfen sollte. Bei anderen Indikationen sollte die Kombination von ACE-Hemmer und kaliumsparendem Diuretikum aber möglichst vermieden werden, da das Risiko den Nutzen übersteigen kann.

In der Selbstmedikation sollten PTA und Apotheker Kunden grundsätzlich vor einer eigenmächtigen Kaliumsubstitution warnen. Gerade Patienten mit Herzinsuffizienz sollten wissen: Reich an Kalium sind auch Trockenfrüchte (Aprikosen, Bananen), getrocknete Hülsenfrüchte, Kartoffelchips und Pommes frites. Auch Kochsalzersatz, den manche Bluthochdruckpatienten zur natriumarmen Ernährung verwenden, ist relativ reich an Kalium.

Lakritz und

NSAR und Diuretika

Vorsicht ist auch in der Selbstmedikation geboten: Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAR) wie Diclofenac hemmen die Prostaglandinsynthese in der Niere. Der periphere Gefäßwiderstand steigt, Natriumionen werden in der Niere vermehrt rückresorbiert. Dadurch wird weniger Flüssigkeit ausgeschieden, das Blutvolumen und der Blutdruck steigen an. Nehmen die Patienten zusätzlich kaliuretische Diuretika wie etwa Furosemid ein, nimmt deren blutdruck­senkende Wirkung ab. Zwar ist der Anstieg des Blutdrucks moderat, kann aber trotzdem das kardiovaskuläre Risiko des Patienten erhöhen. Bei dieser Kombination wird ebenfalls die Ausscheidung von Kalium reduziert. Daher steigt auch hier das Risiko, dass der Patient eine Hyperkaliämie entwickelt. Die Flüssigkeitsausscheidung sinkt; eine Herzinsuffizienz kann sich akut verschlechtern.

Nimmt der Patient beide Arzneistoffe über längere Zeit ein, sollte der Arzt den Blutdruck regelmäßig überwachen. PTA und Apotheker sollten Patienten mit Herzinsuffizienz auch da­rauf hinweisen, dass sie bei der Einnahme auf Warnzeichen einer akuten Verschlechterung achten. Das sind etwa Gewichtszunahme, Ödembildung, Kurzatmigkeit und/oder Atemnot. Bei kurzfristiger Einnahme des NSARs, zum Beispiel gegen Schmerzen in der Selbstmedikation, ist die Wechselwirkung in der Regel nicht relevant. Gleiches gilt für die langfristige Gabe von Acetylsalicylsäure in niedriger Dosis zur Blutverdünnung. /

Wirkstoffe mit Hyperkaliämie-Risiko

Verschiedene Arzneistoffe können die Kaliumwerte im Blut erhöhen. So steigt das Risiko einer Hyperkaliämie, besonders dann, wenn mehrere dieser Wirkstoffe in Kombination eingenommen werden.

  • Aldosteron-Antagonisten hemmen die Bindung von Aldosteron an den Rezeptor und verringern so die Ausscheidung von Kalium.
  • Kaliumsparende Diuretika blockieren Ionenkanäle im spätdistalen Tubulus und im Sammelrohr der Nierentubuli.
  • ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten verringern die Synthese von Aldosteron und senken so auch die Kaliumausscheidung.
  • Auch Ciclosporin, Tacrolimus oder Heparin sowie das Antibiotikum Trimethoprim (in der fixen Kombination mit Sulfamethoxazol = Cotrimoxazol) können ebenfalls zu einer Hyperkaliämie führen.
  • Kaliumsalze