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Arzneimittelsicherheit

Unerwünschte Wirkungen melden

24.05.2016
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Von Maria Pues / Arzneimittel können neben der erwünschten Hauptwirkung auch nicht erwünschte Effekte haben, die zuweilen unerwartet auftreten. Was ist in der Apotheke zu tun, wenn Patienten von einer solchen unerwarteten Arzneimittel-Wirkung berichten?

Rätselhafte Hautreaktionen, plötzliche Magenbeschwerden oder Schwindel­attacken – dies sind nur drei Beispiele aus der unendlich großen Menge möglicher unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW), über die Patienten in der Apotheke berichten. Stets verbunden damit ist die Frage, ob dies nicht durch dieses oder jenes Medikament hervorgerufen worden sein könne. Dass das beobachtete Symptom im Beipackzettel unter Nebenwirkungen nicht aufgeführt ist, schließt ja nicht aus, dass das Arzneimittel nicht doch dafür verantwortlich ist.

Die schnelle und zweifelsfreie Beantwortung einer solchen Frage übersteigt allerdings meist die Möglichkeiten einer öffent­lichen Apotheke; selbst Experten können sie nicht ohne Zusatzinformationen des betroffenen Patienten und aktuelles pharmakologisches und medizinisches Wissen beantworten. Vor der PTA oder dem Apotheker steht nun aber der Rat suchende Patient und hofft auf Hilfe.

»Wie man grundsätzlich in einer solchen Situation angemessen reagiert, sollte von allen Mitarbeitern im Team besprochen werden«, rät Dr. Ralf Goebel von der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) im Gespräch mit PTA-Forum. Wie für andere Beratungssituationen auch, könne hier überlegt werden, mit welchen gezielten Fragen Basisinformationen zum Patienten und zu ihren Symptomen und Erkrankungen ermittelt werden können. Dies signalisiert dem Apothekenkunden gegenüber Kompetenz und erleichtert nicht zuletzt die anschließende professionelle und effiziente Recherche.

Was melden?

Besteht der Verdacht auf ein Arzneimittelrisiko, zum Beispiel eine Nebenwirkung, sind Apotheker verpflichtet, der zuständigen Überwachungsbehörde und auch der AMK eine Verdachtsmeldung zu übermitteln. So sehen es die Berufsordnung und die Apothekenbetriebsordnung vor. Doch wann liegt überhaupt ein solcher Verdacht vor? Jede erdenkliche Beobachtung zu melden, wäre eventuell gar nicht zielführend, die Arzneimittelsicherheit zu verbessern. Wie erkennt man aber, ob es sich um eine UAW handelt, die gemeldet werden sollte?

»Die Grundfrage lautet: Wie wahrscheinlich ist es, dass dieses Arzneimittel die Ursache für die Symptome ist?«, erläutert Goebel. Drei Fragen helfen, Hinweise zu bekommen, ob der Verdacht berechtigt ist:

  • Gibt es einen zeitlichen Zusammenhang zwischen der Anwendung des Arzneimittels und dem Auftreten der Symptome? Liegt die Anwendung länger zurück, ist ein Zusammenhang eher unwahrscheinlich.
  • Gibt es mögliche alternative Ursachen? Zum Beispiel andere Arzneimittel, aber auch Nahrungsergänzungsmittel, Lebensmittel und selbst Grunderkrankungen wie eine Allergie können infrage kommen. Diese Frage ist oft sehr schwierig abzuklären und erfordert mitunter detektivisches Gespür.
  • Kann die Nebenwirkung mit dem Wirkmechanismus in Einklang gebracht werden? Dies ist die Frage nach der pharmakologischen Plausibilität.

»Die Bewertung der Angaben, weiterführende wissenschaftliche Recherchen und die abschließende Bewertung sollte Ärzten und Pharmazeuten vorbehalten sein«, betont Goebel. »Eine Diskussion ausgewählter Fälle im Rahmen von apothekeninternen Schulungen kann aber einen wertvollen Beitrag leisten, um allen Mitarbeitern die Bedeutung solcher Fragestellungen in der täglichen Beratung zu verdeutlichen und praktische Erfahrungen zu vermitteln.«

Wie melden?

Ergibt sich aus den Antworten auf die drei genannten Fragen ein Verdacht, sollte eine Meldung an die AMK erfolgen. Das gilt auch, wenn man unsicher ist und nicht alle Fragen klar beantworten kann. Die Meldung kann ganz einfach auf der Website der AMK über ein Online-Formular abgegeben werden: www.arzneimittelkommission.de. So gelangt sie am schnellsten zur AMK. Das Entziffern von Schriften und das Abschreiben von Briefen oder Faxen entfällt und erleichtert das Bearbeiten in der Geschäftsstelle der AMK. Wichtig ist, dass so viele Angaben wie möglich übermittelt werden. Für eine Einzelfalldokumentation von Nebenwirkungen genügen allerdings bereits vier Mindestkriterien: eindeutige Angaben zum Patienten (Initialen, Geschlecht, Geburtsdatum), eindeutige Angaben zur Meldequelle (Apotheke), das verdächtigte Arzneimittel sowie die beobachtete Nebenwirkung (beziehungsweise Wechselwirkung, Missbrauch). »Auch hier kann sich Teamarbeit in der Apotheke als nützlich erweisen«, fügt Goebel hinzu, »indem ein Zweiter das ausgefüllte Formular kurz kontrolliert, bevor man es abschickt.«

Es gibt zudem verschiedene Patienten- oder Arzneimittelgruppen, bei denen man besondere Aufmerksamkeit walten lassen sollte. Hier liefert eine Meldung besonders wichtige Hinweise zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (Kurzübersicht siehe Kasten).

Besondere Aufmerk­samkeit ist geboten

  • wenn Patienten schwerwiegende Neben­wirkungen mitteilen, etwa ein Krankenhaus-Aufenthalt
  • bei Arzneimitteln mit dem schwarzen Dreieck:
  • bei Nebenwirkungen bei Kindern
  • bei Verdacht auf Abhängigkeit und Missbrauch
  • bei unerwarteten Neben­wirkungen (das sind solche, die nicht in der Fachinformation aufgeführt sind)
  • bei Verdacht auf Fälschung
  • bei UAW in der Selbstmedikation
  • bei Medikationsfehlern

Dass schwerwiegende Nebenwirkungen gemeldet werden sollten, bedarf sicher keiner weiteren Erläuterung. Anders das schwarze Dreieck. Das auf der Spitze stehende Pharmakovigilanz-Symbol kennzeichnet Arzneimittel, bei denen bisher erst wenige Erkenntnisse vorliegen, zum Beispiel, weil sie noch nicht so lange auf dem Markt sind. »Erst vier bis fünf Jahre nach einer Zulassung haben wir einen recht guten Wissensstand zu einem Arzneimittel, und auch danach ist der Erkenntnisprozess noch längst nicht abgeschlossen«, erläutert Goebel.

Daher sei es wichtig, Beobachtungen zu Fertigarzneimitteln mitzuteilen, die das seit 2013 europaweit eingeführte schwarze Dreieck in der Fach- und Gebrauchsinformation führen (mehr dazu unter www.bfarm.de > Glossar > Schwarzes Dreieck).

Wirksam und unbedenklich

Manche Patienten fragen sich möglicherweise auch, ob sie nicht ein Medikament bekommen haben, dass ohne sorgfältige Prüfung auf den Markt gekommen ist. Diese vermeintlich simple Frage verdient besondere Aufmerksamkeit, denn dahinter kann sich ein besonderes Misstrauen gegen ein Arzneimittel verbergen, das die Therapiebereitschaft von Patienten gefährden kann. Klar ist aber: Ohne behördlich geprüfte Nachweise von Wirksamkeit und Unbedenklichkeit darf kein Arzneimittel auf den Markt. Allerdings lassen sich aus Studien, wie sie bis zur Zulassung durchgeführt werden, nicht alle Informationen gewinnen, etwa zu seltenen oder sehr seltenen Nebenwirkungen (siehe Kasten). Oft reichen die Probandenzahlen nicht aus, um diese zu entdecken. Anwendungsstudien nach der Zulassung und Beobachtungen aus dem Anwendungsalltag, die im Rahmen des Spontanmeldesystems erfasst werden, sind daher auch hier sehr wichtig.

Was die Angaben in der Packungsbeilage bedeuten

sehr häufig> 1 von 10

häufig> 1 von 100, < 1 von 10

gelegentlich> 1 von 1000, < 1 von 100

selten> 1 von 10 000, < 1 von 1000

sehr selten< 1 von 10 000

Auch Nebenwirkungen bei Kindern verdienen große Aufmerksamkeit, denn vor allem fehlende Studien machen es schwierig, Arzneimittelwirkungen und -nebenwirkungen bei ihnen so gut wie bei Erwachsenen zu kennen. Daher ist es wichtig, dass der Verdacht auf eine Nebenwirkung bei sehr jungen Patienten sorgsam erfasst wird, wenn Eltern oder Großeltern darüber berichten. So arbeitet der Stoffwechsel von Kindern vielfach anders als der von Erwachse­nen. Erwachsenen-Dosierungen lassen sich daher nicht einfach über das Körpergewicht oder die Körperoberfläche herunterrechnen. »Kinder sind keine kleinen Erwachsenen«, fasst Goebel es zusammen. Treten bei ihnen unerwartete Wirkungen auf oder bleibt die erhoffte Wirkung aus, muss man daher besonders genau hinschauen und sollte eine Verdachtsmeldung in Betracht ziehen.

Besonders schwierig zu erfassen sind Missbrauch und/oder Abhängigkeit. Oft meldet sich hier zuerst das Bauchgefühl erfahrener Apothekenmitarbeiter. Sie wundern sich, dass bestimmte Arzneimittel neuerdings beispielsweise von anderen Kundengruppen als zuvor und/oder besonders häufig nachgefragt werden. Manches zeigt sich dann im Gespräch mit Kollegen aus anderen Apotheken. Ob der Bauchsensor zu Recht Alarm gegeben hat, kann aber auch eine Nachfrage beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) oder bei der AMK zeigen. »Wird in diesen Fällen ein Verdacht nicht gemeldet, kann der Eindruck entstehen, dass es sich um einen Einzelfall handelt, obwohl das Phänomen doch viel verbreiteter auftritt als angenommen.«

Verdacht auf Fälschung

Sehr selten sind in deutschen Apotheken bislang Arzneimittelfälschungen vorgekommen – anders als in anderen (besonders außereuropäischen) Ländern und im Internet. Bei einem Verdacht auf eine Fälschung sollten PTA oder Apotheker das betreffende Arzneimittel zunächst nicht an die AMK oder Überwachungsbehörden senden, sondern es unter Quarantäne nehmen, rät Goebel. Da jede Arzneimittelfälschung ein Arzneimittelrisiko darstellt, muss die Apotheke unverzüglich ihre zuständige Überwachungs­behörde informieren und sollte auch der AMK eine Verdachtsmeldung übermitteln. Eine enge Zusammenarbeit ohne Zeitverzögerung zwischen der Apotheke, den Arzneimittelbehörden und der AMK ist in diesen Fällen besonders wichtig, auch wenn das konkrete Gefährdungspotenzial durch eine Arzneimittelfälschung nicht immer schnell einzuschätzen ist. Erst wenn klar abgestimmt wurde, was mit dem unter Fälschungsverdacht stehenden Arzneimittel geschehen soll, darf es mit einer entsprechenden Dokumentation zur weiteren Untersuchung die Apotheke verlassen.

Ein wichtiges Segment für Nebenwirkungsmeldungen stellt außerdem der Bereich der nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel dar. Patienten wenden diese meist ohne Verordnung und Wissen des Arztes an. Oft sind Apotheken daher die einzigen Ansprechpartner, die einen UAW-Verdachtsfall identifizieren und melden können. Von ganz besonderem Interesse sind hierbei Arzneimittel, die kürzlich aus der Verschreibungspflicht in die Selbstmedikation entlassen wurden, also nach einem OTC-Switch. Häufig nehmen dann auch andere Patientengruppen als zuvor das Arzneimittel ein; bisher nicht gesehene Neben- oder Wechselwirkungen oder neue Möglichkeiten für Fehlanwendungen können die Folge sein.

Und eine weitere Gruppe von Arzneimittelrisiken ist aktuell in den Fokus gelangt, nämlich die der unbeabsichtigten und vermeidbaren Medikationsfehler, schließt Goebel. Werden sie beobachtet, sollten sie ebenfalls an die AMK übermittelt werden.

Die AMK kümmert sich um jede Verdachtsmeldung und leitet sie dann an die jeweils zuständigen Behörden weiter. Bei UAW sind dies das BfArM, das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) oder das Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL). Daneben informiert sie den/die betroffenen Hersteller. Die Apotheke erhält in jedem Fall eine Meldeeingangsbestätigung. Gibt es Stellungnahmen der Hersteller oder Untersuchungsergebnisse des Zentrallaboratoriums Deutscher Apotheker (ZL), so leitet die AMK diese an die meldende/n Apotheke/n weiter.

Maßnahmen folgen

Falls erforderlich, gibt die AMK Risikoabwehrmaßnahmen der Hersteller und Behörden bekannt: wöchentlich in der Deutschen Apotheker Zeitung und der Pharmazeutischen Zeitung sowie auf der Website der AMK. Stellt sich beispielsweise heraus, dass bei einer Anwendung eines Arzneimittels das mögliche Risiko den zu erwartenden Nutzen überwiegt, kann eine Marktrücknahme die Folge sein. Häufiger kommt man jedoch zu der wichtigen Erkenntnis, dass bestimmte Patientengruppen ein Arzneimittel nicht mehr anwenden sollten, weil bei ihnen besondere Risiken bestehen, oder dass das Arzneimittel beispielsweise nicht mehr zusammen mit bestimmten anderen angewendet werden soll. In anderen Fällen können verbesserte Hinweise in den Packungsbeilagen dazu beitragen, dass häufig gemachte Anwendungsfehler zukünftig unterbleiben. Neue Dosierhilfen vermindern das Risiko von Fehldosierungen, etwa bei Antibiotikasäften für Kinder. Auch dies sind nur einige Beispiele.

»Verdachtsmeldungen stellen wichtige Signale dar, die weitere Untersuchungen und gegebenenfalls Anwendungsbeobachtungen anstoßen können«, fasst Goebel zusammen. Sicherheit, auch von Arzneimitteln, sei immer das Verhältnis von Nutzen und Risiken. Sie sei nie »einfach da«, sondern das Ergebnis eines Prozesses, bei dem die Apotheken wichtige Funktionen übernehmen – auch indem sie ihre Beobachtungen zu bisher unbekannten Arzneimittelwirkungen mitteilen. /