Chronisch entzündet |
 | 22.05.2017 13:13 Uhr |
Von Sandra Westermair / Der Begriff »chronisch entzündliche Darmerkrankungen« (CED) meint in der Regel die beiden schubförmig verlaufenden Krankheiten Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Im vergangenen Jahrzehnt haben Mediziner einige Erkenntnisse zur Entstehung dieser Autoimmunerkrankungen gewonnen und neue Therapiemöglichkeiten entwickelt.
Etwa einer von 200 Europäern leidet an Colitis ulcerosa, einer von 300 an Morbus Crohn. Die Erkrankung bricht meist im jungen Lebensalter aus, das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 15 und 35 Jahren. Beiden Erkrankungen gemein ist die Entzündungsreaktion. Diese kann bei Morbus Crohn alle Verdauungsorgane von der Speiseröhre bis zum Rektum betreffen. Oft ist die Entzündung in tiefere Schichten der Darmwand verlagert. Als typische Komplikation treten Fisteln auf, die zum Teil operativ entfernt werden müssen. Bei der Colitis ulcerosa spielt sich die Entzündung vor allem in hinteren Abschnitten des Dickdarms und im Rektum ab. Beide Erkrankungen verlaufen progredient und sind bisher nicht heilbar.
Immer wiederkehrende Entzündungsschübe lassen den Darm bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa nicht zur Ruhe kommen
Foto: Shutterstock/ Sebastian Kaulitzki
Experten vermuten komplexe Ursachen hinter der Krankheitsentstehung. Vor allem die gestörte Schleimhaut-Barriere im Darm scheint eine Schlüsselrolle zu spielen. Auch eine genetische Disposition ist besonders bei der Entstehung des Morbus Crohn bedeutsam, ebenso Umweltfaktoren wie Rauchen oder häufige Antibiotika-Gaben.
In einer Übersichtsarbeit im »Deutschen Ärzteblatt« aus dem Jahr 2016 stellen die Autoren das pathologische Geschehen im Darm folgendermaßen dar: Normalerweise befinden sich zahlreiche unschädliche Bakterien im äußeren Darmlumen, das sogenannte Mikrobiom. Sie dringen jedoch kaum in tiefere Schichten der Schleimhaut vor, weil dort ansässige antibakterielle Peptide (Defensine) dies verhindern. Die innere Epithelzellschicht als wichtige Barriere bleibt praktisch keimfrei. Bei einer CED ist dieser Mechanismus gestört: Entweder ist die Schleimhaut wie bei der Colitis ulcerosa allgemein verkleinert oder die Defensine sind wie bei Morbus Crohn in ihrer Zahl vermindert. Bakterien können so die inneren Darmschichten erreichen, wo sie eine Abwehrreaktion des angeborenen und adaptiven Immunsystems auslösen. T-Zellen werden aktiviert, und es kommt zur chronischen Entzündung.
Dies führt zu den Symptomen eines akuten CED-Schubs: Die Patienten leiden unter starken Schmerzen im Magen-Darm-Trakt, wochenlang anhaltenden, häufig auch blutigen Durchfällen und Gewichtsabnahme. Zum Teil lassen sich auch Beschwerden außerhalb des Gastrointestinaltrakts wie Hautveränderungen und Gelenkentzündungen beobachten.
Bei Verdacht auf eine CED ist eine genaue, langwierige Diagnosestellung mittels bildgebender Verfahren wie Endoskopie, Ultraschall oder MRT, Biopsien aus allen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts und der Nachweis von speziellen Markern in Blut und Stuhl nötig. Auch andere Darmentzündungen mit ähnlichem Krankheitsbild, etwa eine Clostridium-difficile-Infektion, müssen zunächst ausgeschlossen werden.
Ziel der Behandlung ist es, die Anzahl der Schübe zu reduzieren beziehungsweise diese ganz zu unterdrücken. Die symptomfreien Phasen, die Remission, sollen so lange wie möglich ausgedehnt werden. Mit TNF-α-Antikörpern etwa lassen sich die akuten Schübe oft so lange hinauszögern, dass sich die Darmschleimhaut in der Zeit weitestgehend erholen kann.
TNF-α-Blocker gehören zu den bedeutendsten Innovationen in der Therapie der CED. Mit ihnen kann erstmals eine langfristige antientzündliche Aktivität im Darm und eine Heilung der Läsionen erzielt werden. Die monoklonalen Antikörper sind bei Patienten mit schwerem Verlauf im akuten Schub zugelassen, allerdings erst bei Versagen anderer Therapieoptionen. Die Arzneistoffe fangen spezifisch den Tumornekrosefaktor α ab, ein Signalmolekül, das hauptsächlich für die Aufrechterhaltung der Entzündungsreaktion verantwortlich ist. Mittlerweile muss der Patient zur Therapie nicht einmal mehr ins Krankenhaus: Während früher nur zweistündige Infliximab-Infusionen (Remicade®, Biosimiliars Inflectra®, Remsima®) zur Verfügung standen, ist seit 2007 der Wirkstoff Adalimumab zur Therapie mittelschwerer bis schwerer Verläufe der CED zugelassen.
Bauchkrämpfe, wochenlang anhaltende Durchfälle und Gewichtsabnahme: So äußert sich ein Schub einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung.
Foto: iSkock/MarsBars
Humira® gibt es in Form von Fertigspritzen oder -pens, die sich der Patient zu Hause alle zwei Wochen selbst subkutan verabreichen kann. Golimumab (Simponi®) ist seit 2009 bei Colitis ulcerosa zugelassen, und seit 2014 ist Vedolizumab (Entyvio®) verfügbar, ebenfalls ein monoklonaler Antikörper, der sich gegen ein Integrin richtet, das die Einwanderung von Leukozyten ins Entzündungsgewebe der Darmabschnitte bewirkt. Er wird angewandt, wenn Patienten nicht (mehr) ausreichend auf eine Therapie mit TNF-α-Blockern ansprechen.
Leitliniengerecht
Mediziner orientieren sich bei der CED-Behandlung an der Schwere des Schubs und dem Ausmaß der Entzündung. Laut der 2015 aktualisierten S3-Leitlinie »Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn« sowie der zur »Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa« (zur Zeit in Überarbeitung) der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) werden bei leichteren bis mittleren Schüben zunächst Aminosalicylate wie Mesalazin oder Sulfasalazin gegeben. Entsprechende Präparate gibt es in Form magensaftresistenter oder -löslicher oraler Darreichungsformen sowie zur rektalen Applikation (Schäume, Klistiere, Suppositorien) – je nachdem, wo sich der Entzündungsherd befindet. Aminosalicylate hemmen vor allem die Bildung entzündungsfördernder Signalmoleküle wie NF-κB, die Anwendung ist jedoch teils mit starken gastrointestinalen Nebenwirkungen verbunden.
Reichen diese Medikamente nicht aus, verordnen Ärzte lokale Glucocorticoide wie rektal angewandtes Budesonid oder systemisch wirksame wie Budesonid (p.o.) oder Prednisolon (p.o., i.v.). Die Behandlung kann sich über Wochen erstrecken, sodass mit den typischen Corticoid-Nebenwirkungen wie Wassereinlagerungen, Osteoporose, Wundheilungsstörungen und Immunschwäche zu rechnen ist. Bessern sich die Symptome, müssen die Corticoide immer langsam ausgeschlichen werden. Bei Kindern wird häufig eine alleinige enterale Ernährungstherapie im akuten Schub angewandt, um Glucocorticoid-bedingte Wachstums- und Entwicklungsstörungen zu vermeiden. Im Falle von Unverträglichkeiten oder Wirkungslosigkeit der Steroide können stattdessen Immunsuppressiva und TNF-α-Antikörper eingesetzt werden.
Ist der akute Schub überstanden, gilt es, die Remission zu erhalten. Laut den Leitlinien können dazu ebenfalls Aminosalicylate (oral oder rektal) eingesetzt werden. Häufig genügt dies jedoch nicht, um einen Rückfall zu verhindern. Die Ärzte verschreiben dann Immunsuppressiva wie Azathioprin, 6-Mercaptopurin oder bei Morbus Crohn auch Methotrexat. Bei einem Rezidiv wird entweder eine Mono- oder Kombinationstherapie mit TNF-α-Blockern eingeleitet. Corticosteroide sind zur Remissionserhaltung ungeeignet.
Bei Komplikationen oder Verschlechterungen der Erkrankung muss immer auch über eine Operation nachgedacht werden. Entzündlich veränderte Darmabschnitte, Gewebsneubildungen und Fisteln können operativ entfernt werden. Zum Teil kommt es dabei zur Anlage eines Stomas, eines künstlichen Darmausgangs.
Weitere Maßnahmen zur Schubreduktion sind vor allem der Verzicht auf Nicotin und eine ausgewogene Ernährung. Bisher gibt es zwar keine offiziellen Empfehlungen für eine CED-Diät. Zu scharfe und reizende Speisen sollten aber vermieden und eventuelle Nährstoffdefizite ausgeglichen werden. Patienten sollten ihre Mineralstoffversorgung im Blick behalten: Eisen und Vitamin B12 werden beim Gesunden vor allem im Ileum aufgenommen, das bei Morbus-Crohn-Patienten oftmals entzündlich verändert ist.
CED-Patienten, die Immunsuppressiva einnehmen, benötigen einen Sonnenschutz mit hohem Lichtschutzfaktor.
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Eisen kann peroral substituiert werden. Dabei sollten magensaftlösliche Formen bevorzugt werden, denn die Darmpassagezeit ist bei einer CED verkürzt. Magensaftresistente »Duodenal«-Formen werden möglicherweise nicht ausreichend aufgenommen. Lässt sich mit der Eisensubstitution keine Verbesserung erzielen, kann der Arzt auch in Erwägung ziehen, Eisen intravenös zu verabreichen. Dabei können allerdings Kreislaufschwäche und Herzklopfen als Nebenwirkung auftreten. Besser verträglich ist dagegen die Injektion von Cyanocobalamin, die einzige effektive Möglichkeit zur Vitamin-B12-Supplementation bei CED. Ein weiterer wichtiger Hinweis für die Patienten: Eine Steroid-Therapie und die gestörte Vitamin-D-Aufnahme im Darm führen zu einem erhöhten Osteoporose-Risiko, sodass je nach Blutstatus eine Vitamin-D- und Calcium-Supplementation empfohlen wird.
Die gestörte Resorptionsoberfläche im Darm muss auch bei der Beratung in der Apotheke beachtet werden. Bei einigen Medikamenten, die enterohepatisch zirkulieren, muss auf andere Anwendungsformen oder höhere Dosierungen ausgewichen werden. So kann beispielsweise die Wirksamkeit von Levonorgestrel oder Ulipristalacetat in der Pille danach bei CED-Patientinnen eingeschränkt sein.
Ebenso können Probleme bei der Schmerzmedikation auftreten. Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen und auch Acetylsalicylsäure sind kontraindiziert, weil sie den Magen-Darm-Trakt reizen und die Entzündung anfeuern könnten. Stattdessen können PTA oder Apotheker im Beratungsgespräch Paracetamol empfehlen. Bei den häufig symptomatisch auftretenden Gelenkschmerzen kann eine Behandlung mit Glucosaminsulfaten versucht werden. Der Arzt kann außerdem Metamizol und kurzzeitig Opioide verordnen, falls die Schmerzen besonders stark sind.
Nicht zuletzt sollten PTA und Apotheker bei der Beratung von CED-Patienten immer nachfragen, ob diese aktuell ein Immunsuppresivum einnehmen. Ein Alarmsignal ist in diesem Zusammenhang ein über mehr als drei Wochen anhaltender, produktiver Husten, der ärztlich abgeklärt werden sollte. Es besteht die Gefahr der Reaktivierung einer latenten Tuberkulose- Infektion, insbesondere unter Infliximab-Therapie. Immunsuppressiva sensibilisieren außerdem die Haut gegenüber UV-Strahlung, das Melanom-Risiko ist deutlich erhöht. Daher ist es ratsam, auch in unseren Breitengraden unbedeckte Hautstellen wie das Gesicht stets mit einem Sonnenschutz mit mittlerem bis hohem Lichstschutzfaktor einzucremen. Bei Reisen in südliche Länder empfiehlt sich eine Sonnencreme mit Lichtschutzfaktor 50+. Wichtig auch für die Reisezeit: Die Patienten sollten vor dem Urlaub ihren Impfstatus überprüfen und gegebenenfalls auffrischen lassen. Die Verabreichung von Totimpfstoffen ist meist kein Problem, Lebendimpfstoff-Impfungen sollten mit dem Facharzt abgeklärt werden.
In der Apotheke wenden sich Betroffene oft auch mit Fragen zu alternativen Therapieformen an PTA und Apotheker. Sie sollten stets kritisch hinterfragen, ob diese die Therapie sinnvoll ergänzen können. Beispielsweise ist ein Darmschleimhaut-abdichtender Effekt von Myrrhe zwar theoretisch denkbar, es gibt aber bisher keine überzeugenden Studien zur Wirksamkeit bei CED. Auch ob Weihrauchextrakt, Wurmbehandlungen und Stuhltransplantationen bei CED wirksam sind, ist nicht abschließend geklärt. Ähnlich sieht es bei Darmsanierungen mit Bakterienlysaten aus Lactobazillen und Escherichia coli aus. Einzig für den apathogenen Escherichia-coli-Stamm Nissle 1917 (Mutaflor®) existieren kontrollierte Wirksamkeitsnachweise zur Vorbeugung weiterer Schübe. Dieser wurde daher in die S3-Leitlinie zur Colitis ulcerosa aufgenommen. Er kann bei Unverträglichkeit von Aminosalicylaten eingesetzt werden und ist in diesem Fall auch verordnungsfähig. Die Behandlung ergänzen und die Lebensqualität der Patienten verbessern können auch Akupunktur und Psychotherapie. /
