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Krank auf Reisen

Getrübte Urlaubsfreude

22.05.2017
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Von Gudrun Heyn / Kein Urlauber möchte die schönste Zeit des Jahres mit Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall verbringen. Neben solch lästigen Beschwerden ist aber auch eine Infektion mit einer potenziell lebens­bedrohlichen Krankheit wie Malaria in manchen Reiseländern möglich. Vor allem Fernreisen sollten daher gut vorbereitet sein.

Die ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände empfiehlt allen Urlaubern, immer eine angemessen ausgestattete Reiseapotheke aus Deutschland mit­zunehmen. Denn im Notfall kann der Reisende nicht darauf vertrauen, dass eine Versorgung vor Ort möglich ist. Besonders in Ländern mit schlechter Gesundheitsversorgung sind Apotheken nicht jeder Zeit und nicht immer recht­zeitig erreich- sowie Medikamente nicht immer zuverlässig verfügbar. Hinzu kommen Verständigungsprobleme und andere Handelsnamen. Im Ausland können Medikamente ­außerdem gefälscht sein. »Insbesondere bei Malariamitteln ist dies häufig der Fall«, warnt das Centrum für Reisemedizin (CRM) in einer Pressemitteilung.

Durchfall unterwegs

Das häufigste Gesundheitsproblem auf Reisen ist der Reisedurchfall. »Auf dem Forum Reisen und Gesundheit im Rahmen der Internationalen Tourismusbörse (ITB) in Berlin gab es dazu in den letzten Jahren extrem viele Fragen von Kollegen«, berichtete Professor Dr. Tomas Jelinek vom CRM vor Beginn eines Fachkongresses für Mediziner und Apotheker 2017 in Berlin.

Je nach Region und Art der Reise sind 10 bis 90 Prozent aller Reisenden von Reisedurchfall betroffen. Am höchsten ist das Erkrankungsrisiko auf dem indischen Subkontinent, in Andenstaaten wie Peru und Bolivien, in Ägypten, Indonesien und Teilen Afrikas. So leiden bei Nilkreuzfahrten in Ägypten bis zu 80 Prozent der Reisenden unter Magen-Darm-Beschwerden.

Typisch für Reisedurchfall sind sein plötzliches Auftreten und ein zumeist dünnflüssiger, wässriger Stuhl. In der Regel ist die Infektion harmlos, selbstlimitierend und von kurzer Dauer. Bei gesunden Menschen halten die Beschwerden durchschnittlich etwa drei bis vier Tage an. Eine ernstere Infektion erkennen Reisende an blutigem Stuhl, einem starken Krankheitsgefühl oder Fieber mit Temperaturen über 38,5° C. Bei diesen Symptomen sollten sie einen Arzt aufsuchen. Wenn eine leichte Durchfall­erkrankung länger als 14 Tage andauert, ist ebenso eine ärztliche Abklärung gefragt. Bei Kindern sollte nicht länger als eine Woche abgewartet werden.

Hauptverursacher des Reisedurchfalls sind Toxin-bildende enterotoxische Escherichia-coli-Bakterien (ETEC). Doch auch andere Bakterien und Viren können die Beschwerden auslösen. So sind auf Kreuzfahrtschiffen in der Regel Noroviren für die äußerst unangenehme Urlaubsunterbrechung verantwortlich. Die Übertragung der Erreger erfolgt fäkal-oral von Mensch zu Mensch, über kontaminierte Nahrungsmittel, Wasser und Getränke und oft auch über Toilettendeckel, Türklinken und andere konta­minierte Ober­flächen.

Einen gewissen Schutz gegen Reisedurchfall bietet eine Impfung gegen Cholera. Der Grund ist eine Kreuz­protektion, denn ETEC produzieren ein Toxin, das mit dem Toxin des Cholera-Erregers Vibrio cholerae fast identisch ist. »Durch die Schluckimpfung lassen sich bis zu 50 Prozent der Reisedurchfälle verhindern«, sagte Jelinek. Der Schutz hält allerdings nur etwa sechs bis zwölf Monate an. Zudem ist der in Deutschland zugelassene Cholera-Impfstoff Dukoral® für die Prophylaxe von Reisedurchfall nicht zugelassen.

Nicht sehr gut funktioniert meist der häufig wiederholte Tipp »Koch es, schäl es oder vergiss es«. »Niemand kann dem Essen ansehen, ob Erreger enthalten sind«, sagte Jelinek. Selbst in guten Restaurants können sich Menschen infi­zieren.

Trotzdem sollten Reisende darauf achten, dass sie möglichst keine Speisen verzehren, die kontaminiert sein könnten, etwa Salat, ungeschälte Früchte, rohen Fisch und Eiscreme. Ratsam sind zudem Hygienemaßnahmen wie häufiges und gründliches Händewaschen, um das Ansteckungsrisiko möglichst zu reduzieren.

Laut ABDA und BCRT gehören Antidiarrhoika in jede Reiseapotheke. Zur Behandlung eines akuten Reisedurchfalls empfiehlt Jelinek Präparate mit dem Wirkstoff Tanninalbuminat (wie Tannacomp®). Erwachsene nehmen mit dem ersten ungeformten Stuhl zwei Tabletten, bei jedem folgenden ungeformten Stuhl eine weitere. Auch zur Prophylaxe ist das Kombinationspräparat mit adstringierendem Tanninalbuminat und dem antiseptisch und bakteriostatisch wirksamen Ethacridinlactat geeignet. Zu beachten ist, dass Eisenpräparate nicht gleichzeitig eingenommen werden dürfen.

Motilitätshemmer wie Loperamid (zum Beispiel Imodium® akut) reduzieren die Zahl der Stuhlentleerungen, indem sie die natürliche Darmbewegung hemmen. »Da dies unter Umständen das Wachstum von Krankheitskeimen begünstigt, empfehlen wir diese Mittel nur ungern für die Reiseapotheke«, sagte Jelinek. Allerdings lindert der Wirkstoff die Symptome relativ schnell: Die Einnahme kann also zum Beispiel vor einem Langstreckenflug oder einer längeren Busreise durchaus sinnvoll sein.

Präparate mit der Substanz Racecadotril (Vaprino®) sind laut Jelinek und Kollegen besser geeignet, da sie die Darm-Motilität nicht hemmen, die Selbstreinigungsfunktion nicht beeinträchtigen und grundsätzlich in allen Altersgruppen anwendbar sind. Im Darm wirkt der Enkephalinase-Hemmer antisekretorisch und hilft so, den Wasser- und Salzverlust bei Durchfall zu reduzieren.

Probiotika wie Lactobacillus rhamnosus, Bifidobakterien, unschädliche Escherichia-­coli-Stämme und Hefepilze (Saccharomyces) wirken bei einem akuten Durchfall zu langsam. »Deswegen geben wir Probiotika als Notfallmittel nicht mit«, sagte Jelinek. Nach der Infektion sind sie jedoch zur Stabilisierung der Darmflora gut geeignet.

Bei akutem Durchfall benötigen Menschen zudem eine ausreichende Elektrolyt- und Flüssigkeitszufuhr. Durch den Elektrolyt- und Wasserverlust besteht besonders bei Kindern, Schwangeren, älteren Menschen und Erwachsenen mit einem schwachen Kreislauf ein erhöhtes Risiko für einen Kreislaufkollaps und Nierenversagen. Laut Jelinek enthält daher eine gut ausgestattete Reiseapotheke Elektrolytpräparate in Form von Pulver zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen. Fester Bestandteil dieser Mischungen (zum Beispiel Oralpädon®, Elotrans®) ist Glucose, da Toxine den natürlichen aktiven Salztransport durch die Darmwand hemmen können, Glucose jedoch weiterhin für die Absorption von Flüssigkeit sorgen kann.

Die Einnahme eines Antibiotikums bei Reisediarrhö, welches der Arzt vor der Reise für den Notfall verordnet hat, sehen Experten heute kritisch. Das gilt auch für Rifaximin, das für die unkomplizierte Reisediarrhö zugelassen ist. Hintergrund ist unter anderem, dass Reisende vermehrt multiresistente Keime nach Deutschland einschleppen.

Zu den sehr häufigen, in der Regel harmlosen und extrem unange­nehmen Gesundheitsproblemen auf Reisen gehört auch die Reiseübelkeit. Mediziner bezeichnen sie als Kinetose (griechisch ki­nein = bewegen), da die Beschwerden im Zusammenhang mit Bewegung entstehen. Vor allem bei Fahrten mit dem Auto auf kurviger Strecke, bei Schiffsreisen mit hohem Seegang oder im Flugzeug bei Turbulenzen treten sie auf. Betroffene sind blass, haben Schwindelgefühle und Schweißausbrüche und leiden unter Übelkeit und Erbrechen.

Übelkeit auf Reisen

Ursache der Beschwerden sind vermutlich widersprüchliche Meldungen der Sinnesorgane an das Gehirn. In der Regel trifft es Menschen, die dem Geschehen passiv ausgesetzt sind, während ihr Gleichgewichtsorgan heftige Bewegungen registriert. Am häufigsten betroffen sind Kinder zwischen dem zweiten und zwölften Lebensjahr. Im Alter lässt die Häufigkeit wieder nach.

Zur Vorbeugung und zur Linderung der Beschwerden eignen sich OTC-­Präparate mit den Wirkstoffen Dimen­hydrinat, einem Salz des Diphenhy­dramins mit 8-Chlortheophyllin, und Diphen­hydramin. Das H1-Antihistaminikum Diphenhydramin wirkt gegen Übelkeit, Erbrechen und Schwindel, indem es die zentralen Wirkungen des Botenstoffs Histamin am Brechzen­trum des Gehirns blockiert.

Während Tabletten mit 50 mg Dimenhydrinat (zum Beispiel Vomex A® Dragées, Reisefit Hennig®) oder 50 mg Diphenhydramin (Beispiel Emesan® Tabletten) für Erwachsene und Kinder ab sechs Jahren geeignet sind, stehen Suppositorien mit unterschiedlichen Dosierungen für verschiedene Altersgruppen zur Verfügung, darunter auch für kleinere Kinder (Dimenhydrinat: Vomex A® Kinder Suppositorien, für Kinder ab drei Jahren; Diphenhydramin: Emesan® K, für Kinder ab acht Kilogramm Körpergewicht). Von Vorteil ist, dass die Zäpfchen nicht zusammen mit dem Mageninhalt erbrochen werden können.

Wenn Eltern eine andere Dar­reichungsform bevorzugen, bietet ein Dimenhydrinat- Sirup (wie Vomex A® Sirup, für Kinder ab 6 kg Körper­gewicht) eine gut dosierbare Alternative. Gegen leichtere Übelkeit gibt es Dimenhydrinat auch als Kaugummi (Superpep®). Der Wirkstoff wird beim Kauen über die Mundschleimhaut aufgenommen, die Wirkung tritt daher recht schnell ein. Außerdem ist hier eine deutlich niedrigere Dosis Dimenhydrinat (20 mg) als bei den Tabletten nötig, weshalb die Kaugummis auch nicht so müde wie andere Darreichungsformen machen sollen. Zugelassen sind die Kaugummi-Dragées zur Prophylaxe und Behandlung von Erwachsenen, Jugend­lichen und Kindern ab sechs Jahren. Ihre Anwendung setzt den sicheren­ Umgang mit Kaugummis voraus.

Vor einer Empfehlung sind bei allen Präparaten Gegenanzeigen und Wechselwirkungen zu beachten. So können H1-Antihistaminika bei Schwangeren beispielsweise vorzeitige Wehen auslösen. Zudem sollten PTA oder Apotheker ihre Kunden darüber aufklären, dass selbst bei einem bestimmungsmäßigen Gebrauch das Reaktionsvermögen beeinträchtigt ist. Menschen, die ein H1-Antihistaminikum einnehmen oder anwenden, sollten sich daher nicht selbst ans Steuer setzen.

Vorab aktiv werden

Zur Vorbeugung erfolgt die erste Anwendung bei allen genannten Präparaten in der Regel 30 Minuten vor dem Reiseantritt. Die Dosierung richtet sich bei Kindern zumeist nach dem Körper­gewicht. In der Beratung sollten Eltern verstanden haben, dass eine Überdosierung mit Dimenhydrinat oder Diphenhydramin besonders für Kinder lebensbedrohlich sein kann. Im Fall einer Überdosierung oder Ver­giftung müssen sie sofort einen Arzt informieren. Kennzeichen sind beispielsweise Verwirrung, Erregungs­zustände und Bewusst­seinsein­trübungen.

Eine pflanzliche Alternative zur Prophy­laxe der Reiseübelkeit bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern ab sechs Jahren sind Zubereitungen aus der Ingwerwurzel (zum Beispiel Zintona® Kapseln). Der Übelkeit-lindernde Effekt des Ingwers ist schon seit Jahrhunderten aus der Seefahrt bekannt. Seeleute kauten die klein­geschnittenen Stücke der Wurzel, um nicht seekrank zu werden. Zudem kann Iberogast®, eine Kombination aus neun Pflanzenextrakten, bei Kindern ab drei Jahren eingesetzt werden.

Menschen, die zur Reiseübelkeit neigen,­ sollten vor Reiseantritt eine kleine Mahlzeit mit leichter Kost zu sich nehmen. Sie sollte fettarm sein und nicht zu stark gewürzt. Auch ausreichender Schlaf vor der Reise kann zur Vorbeugung beitragen. Bei Kindern können Fahrten in der Nacht hilfreich sein. Wenn sie schlafen, nehmen sie äußere Reize weniger wahr, sodass es seltener zu Beschwerden kommt.

Um Reiseübelkeit zu vermeiden, sollten gefährdete Personen auch während einer Fahrt nicht lesen oder längere Zeit auf ein Tablet, Handy oder eine Straßenkarte schauen. Eine bewährte Maßnahme für Betroffene ist, selbst das Steuer zu übernehmen, oder wenn dies nicht möglich ist, einen entfernten Punkt am Horizont zu fixieren.

Auf Malaria vorbereiten

Malaria ist eine der am weitesten verbreiteten Infektionskrankheiten. Nach jüngsten Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation WHO litten im Jahr 2015 weltweit 212 Millionen Menschen unter den klinischen Zeichen der Malaria. Rund 438 000 Menschen verstarben an den Folgen. Vor allem in den tropischen und subtropischen Regionen Afrikas, Asiens und Südamerikas können Reisende sich infizieren. »Doch selbst Europa ist nicht unbedingt Malaria-frei«, berichtete Professor Dr. Martin Haditsch vom TravelMedCenter Leond­ing, Österreich, in Berlin. So gab es etwa in Griechenland in den vergangenen Jahren kleine Ausbrüche der Malaria tertiana.

Der häufigste Malaria-Erreger ist Plasmodium falciparum. Der Einzeller verursacht die schwere und lebensgefährliche Malaria tropica. Andere Plasmodienarten lösen mildere Formen der Malaria aus. So sind Plasmodium ovale und Plasmodium vivax Erreger der Malaria tertiana, und Plasmodium malariae Erreger der Malaria quartana. Eine Malaria tropica beginnt plötzlich mit hohem Fieber und grippeähnlichen Symptomen wie Kopf- und Gliederschmerzen und einem allgemeinen Krankheitsgefühl. Die Fieberschübe sind unregelmäßig und oft verbunden mit Schüttelfrost. Bei einer Malaria tertiana treten Fieberanfälle dagegen oft alle 48 Stunden, bei einer Malaria quartana im 72-Stunden-Rhythmus auf. Da auch eine Malaria tertiana oder quartana tödlich verlaufen kann, rät die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin bei jeder fieberhaften Erkrankung in den Tropen und bei jedem Fieber noch Monate nach der Rückkehr umgehend einen Arzt aufzusuchen.

Überträger der Plasmodien auf den Menschen ist die dämmerungs- und nachtaktive Anopheles-Mücke. Mit dem Speichel der Mücke gelangen die Erreger in Blutbahn und Leber des Menschen, wo sie mehrere Entwicklungsstadien durchlaufen und sich vermehren. Schließlich befallen sie rote Blutkörperchen, vermehren sich erneut und zerstören die Zellen, um darauf­hin neue Erythrozyten zu infizieren. Das Aufplatzen der roten Blutkörperchen löst die typischen Fieberschübe aus.

Noch gibt es keinen Impfstoff, der für Reisende zugelassen ist. Die Anwendung von Repellenzien (lat. repellere= abwehren) ist daher nach wie vor die wichtigste Maßnahme zur Malaria­vorsorge. Durch die Körperwärme verdunsten die Substanzen auf der Haut und bilden einen Duftmantel, der den Orientierungs- und Geruchssinn der stechenden Parasiten verwirrt. Sinkt die Konzentration des Wirkstoffs, können die Mücken ihre Opfer wieder erkennen.

Expositionsprophylaxe

Zur Malariaprophylaxe geeignet sind die Substanzen DEET (Diethyltoluamid, N, N-Diethyl-m-toluamid) und Icaridin. Sie wirken beispielsweise auch gegen Aedes-Mücken, die die Erreger lebensbedrohlicher tropischer Infek­tionskrankheiten wie Dengue-, Chikungunya- und West-Nil-Fieber über­tragen. Tropentaugliche Repellent-Präparate mit hoher Wirkstärke gibt es beispielsweise in Form von Sprays mit Icaridin (zum Beispiel Autan® Tropical Pumpspray, Doctan® Active) und DEET (zum Beispiel Anti Brumm® Forte, Jungle Formula by AZARON® Xtreme). Gegen Malaria-Mücken sollten Reisende sie in den Abend- und Nacht­stunden, gegen Aedes-Mücken am Tag anwenden.

Icaridin wird in geringerem Ausmaß als DEET über die Haut aufgenommen und gilt daher als besser verträglich. Auch Schwangere und Stillende können Icaridin-haltige Produkte ohne Einschränkungen anwenden. Für welche Altersstufe ein Repellent eingesetzt werden darf und die jeweilige Wirkdauer ist in der Gebrauchsinformation nachzulesen. Starkes Schwitzen, Baden und Abrieb können die Wirkdauer verkürzen. Eine häufigere Anwendung ist jedoch kein Problem. Wichtig ist, dass Anwender ein Repellent immer erst nach einem Sonnenschutzmittel oder einem Kosmetikum auftragen. Damit es seine Schutzwirkung entfalten kann, muss es alle unbedeckten Hautpartien und die Haut unter dünner Kleidung lücken­los bedecken. Augen- und Mundpartie und Bereiche mit Hautver­letzungen und Sonnenbrand sind jedoch auszusparen. Bei der Anwendung von DEET ist außerdem zu beachten, dass die Substanz Kunststoffe etwa in Sonnenbrillen oder Uhrenarmbändern angreifen kann.

Impfstoff-Entwicklung

Schon lange versuchen Wissenschaftler, eine wirksame Impfung gegen Malaria zu entwickeln. Geglückt ist ihnen das bislang nicht. Am weitesten entwickelt ist der Impfstoffkandidat RTS,S (Mosquirix®) von Glaxo-Smith-Kline gegen Plasmodium falciparum. Er hat die klinische Phase III bereits durchlaufen. Seine Schutzwirkung ist mit ­ 27 bis 39 Prozent allerdings gering und hält nur wenige Jahre an. Die WHO hat sich im vergangenen Jahr aus Mangel an Alternativen allerdings dafür ausgesprochen, den Impfstoff nach der Zulassung in einem Pilotprojekt in Afrika zu testen.

Lebendimpfstoffe mit abgeschwächten Plasmodien könnten eventuell eine höhere Wirksamkeit erzielen. Einige dieser Impfstoffkandidaten werden derzeit in klinischen Studien untersucht.

Ein wichtiger Teil der Expositionsprophylaxe ist zudem das Tragen langer, heller, imprägnierter Kleidung nach Einbruch der Dunkelheit, die Nutz­ung von Moskitonetzen in der Nacht und eine kühl eingestellte Klimaanlage. Zur Imprägnierung von Kleidung und Moskitonetzen eignen sich Produkte mit dem Wirkstoff Permethrin (zum Beispiel Nobite® Kleidung).

Chemoprophylaxe

»Die Effektivität einer guten Expositionsprophylaxe liegt bei 90 bis 95 Prozent, sodass nur in Gebieten mit einer hohen Durchseuchung zusätzlich eine Chemoprophylaxe notwendig ist«, sagte Haditsch. Vor einer Reise in ein Malaria-Gebiet sollten sich Reisende von einem Reisemediziner umfassend beraten lassen. Die Entscheidung, ob in die Reise­tasche ein rezeptpflichtiges Arzneimittel zur Chemo­­prophylaxe gehört, ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung. Dabei spielen neben der Häufigkeit infizierter Anopheles-Mücken im Urlaubs­gebiet auch Faktoren wie die Reiseart und die Reisezeit eine Rolle. Bei der Wahl eines geeigneten Anti-Malariamittels müssen Mediziner zudem die vorherrschende Plasmodienart im Reisegebiet kennen und die lokalen Resistenzen der Erreger gegen Arzneistoffe beachten. Zur Malariaprophylaxe geeignet sind etwa Doxycyc­lin (Off-Label-Use), Chloroquin (Resochin®) und Hydroxychloroquin (Quensyl®) sowie die Kombination Atovaquon/Proguanil (Malarone® und Generika). /