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Sodbrennen

Welches Mittel wann empfehlen?

22.05.2017
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Von Maria Pues, Münster / Sodbrennen und Magenprobleme gehören zu den häufigsten Beschwerden, die Apothekenkunden selbst behandeln wollen. Mit gezielten Fragen lassen sich der Informationsbedarf und das geeignete Arzneimittel ermitteln.

Mit wenigen, aber gezielten Fragen he­rausfinden, wo Apothekenkunden der Schuh drückt und das geeignete ­Arznei­mittel ermitteln: Wie das gelingt, erläuterte Apothekerin Dr. Saskia Plüger-Stegemann auf dem west­fälisch-lippischen Apothekertag (WLAT) in Münster, bei dem auch wieder Seminare speziell für PTA angeboten wurden. Zwei häufige Be­ratungssituationen dienten dabei als Beispiele: Eine Kundin kommt mit Kopfschmerz beziehungsweise ein Kunde kommt mit Magenproblemen in die Apotheke. Dabei zeigte sie auch: Die Auswahl des für den konkreten Fall geeigneten Arzneimittels entscheidet sich häufig an scheinbar kleinen Details.

Ein Mann, circa 40 Jahre alt, betritt die Apotheke und möchte etwas gegen Sodbrennen und leichte Magenschmerzen kaufen. Da tut sich in der Beratung ein weites Feld auf. Denn für die Beschwerden kommt eine ganze Reihe verschiedener Auslöser infrage. Zur Linder­ung stehen in der Selbstmedikation Antazida, H2-Antagonisten und Protonenpumpenhemmer (PPI) zur Verfügung. Zu berücksichtigen sind dabei Arzneimittel, die der Apothekenkunde bereits einnimmt, sowohl als mögliche Auslöser für die Symptome als auch hinsichtlich potenzieller Wechselwirkungen, wenn es um die Auswahl eines geeigneten Arzneimittels geht.

Ursachen-Suche

Bei den Arzneimitteln kommen als mögliche Auslöser unter anderem Nitrate, Calciumantagonisten oder nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) infrage. Daneben können ein Zwerchfelldurchbruch (Hiatushernie), Reizmagen und/oder ein nicht voll funktionsfähiger Verschluss zwischen Speiseröhre und Magen (Ösophagussphinkter) die Symptome auslösen. Häufiger ist jedoch der Lebensstil schuld an Säurebeschwerden und Magenschmerzen: ungeeignete Ess­gewohnheiten, überreichlicher Genussmittelkonsum, aber auch Nervosität und Stress, Übergewicht oder zu enge Kleidung.

Ein wenig Hintergrundwissen zum Magen: Er fasst durchschnittlich ein Volumen von 1,5 Litern. Seine Belegzellen bilden täglich rund 2 bis 3 Liter Magensaft. Dieser enthält unter an­derem Salzsäure, Verdauungsenzyme und den Intrinsic Factor, der für die Aufnahme von Vitamin B12 benötigt wird. Der pH-Wert liegt im sehr sauren Bereich von 0,8 bis 1,5. Während der Magen gegen die Säureeinwirkung geschützt ist, ist dies bei der Speiseröhre nicht der Fall. Die Bildung des Magensaftes wird über verschiedene Botenstoffe reguliert. Dies erklärt, warum auch der Gefühlshaushalt auf die Magen­befindlichkeit Einfluss nehmen kann. So steigen Magensaftsekretion und -motilität bei Stress und Ärger häufig an, nehmen dagegen bei Angst und Traurigkeit eher ab.

Handelt es sich bei dem Sodbrennen beziehungsweise den Refluxsymptomen um ein einmaliges oder seltenes Ereignis – häufig: gehen die Beschwerden etwa auf ungewohnte Mengen an Genussmitteln an Festtagen zurück –, lässt sich dieses häufig mit einem Ant­azidum gut lindern. Treten die Beschwerden allerdings häufiger auf, lindern Antazida die Symptome jedoch meist nur unzureichend und meist nur kurzzeitig. In diesen Fällen wirken PPI stärker und anhaltender. In der Selbstmedikation dürfen PPI zur kurzzeitigen Behandlung von Refluxsymptomen eingesetzt werden. Omeprazol (wie in An­tra®), Esomeprazol (wie in Nexium Control®) und Pantoprazol (wie in Pantozol Control®) gibt es als rezeptfreie Varianten.

Durch den Magen

Während Antazida überschüssige Säure binden, hemmen PPI deren Bildung, indem sie die H+/K+-ATPase stilllegen. Dazu müssen sie jedoch »auf die Rückseite« der Belegzellen gelangen. Daher sind alle PPI in magensaft­re­sistenten Formulierungen verarbeitet. Die Tabletten sollen den sauren Magensaft unbeschadet passieren und sich erst im weniger sauren Dünndarm auflösen. Dort wird der Wirkstoff resorbiert und gelangt über das Blut zu den Belegzellen. Die beste Wirkung erzielt man, wenn diese inzwischen durch die Zufuhr von Nahrung aktiviert wurden, denn PPI binden nur an aktivierte Pumpen. Daher liegt der optimale Einnahmezeitpunkt mindestens eine halbe Stunde vor einer Mahlzeit, betonte Plüger-Stegemann.

Neue Magensäure kann erst wieder nachproduziert werden, wenn sich neue Belegzellen gebildet haben. Üblicher­weise wirken PPI 15 bis 18 Stunden lang. Betroffene sind also bei morgendlicher Gabe während des ganzen Tages vor Säureattacken geschützt. Wer hingegen vor allem an nächtlichen Refluxproblemen leidet, sollte das PPI vor dem Abendessen nehmen.

Während die Wirkmechanismen der PPI gleich sind, gibt es bei den möglichen Wechselwirkungen Unterschiede. So hemmen Omeprazol und Esomeprazol das Cytochrom-P450-Isoenzym CYP2C19. Dieses spielt beim Abbau und bei der Aktivierung anderer Arzneistoffe eine Rolle. Ein Wirkstoff, der als Prodrug vorliegt und erst durch CYP2C19 in seine Wirkform überführt wird, ist der Thrombozytenaggregationshemmer Clopi­dogrel, der etwa bei Patienten nach einem Herzinfarkt eingesetzt wird, um der Bildung von Blutgerinnseln vorzu­beugen. Auf der sicheren Seite sei man, wenn man diesen Patienten Panto­prazol empfehle, da dieses CYP2C19 nicht beeinflusst, erläuterte die Re­ferentin.

Bei dem Patienten aus dem Beispiel sollte die PTA also zunächst nach Art, Häufigkeit und Dauer der Beschwerden fragen. Wiederholt auftretendes Sodbrennen und leichte Magenschmerzen während des Tages, besonders wenn der Stresspegel im Beruf steige, antwortet dieser. Auf die Frage, ob es bereits eine ärztliche Untersuchung gegeben habe, berichtet er von einer Magenspiegelung vor einigen Jahren und einer Behandlung mit Omeprazol. Gegen die akuten Beschwerden habe er aber bisher nichts unternommen. Wichtig ist auch die Frage nach weiteren Erkrankungen und Arzneimitteln. Hier nennt der Patient einen Herzinfarkt und eine Behandlung mit Clopidogrel und ASS.

Eine sinnvolle Empfehlung für diesen Patienten ist also in diesem Fall Pantoprazol, schloss Plüger-Stegemann. Der Patient müsse aber wissen, dass es sich nicht um ein Bedarfsmedikament handelt. Da die Beschwerden vor allem tagsüber auftreten, ist eine Einnahme über mindestens zwei bis drei Tage sinnvoll, jeweils mindestens eine halbe Stunde vor dem Frühstück. Die Anwendung kann über eine, maximal zwei Wochen fortgeführt werden. Sollten die Beschwerden dann noch anhalten, ist ein Arztbesuch empfehlenswert. Wichtig zu wissen ist außerdem, dass die Wirkung des PPI nicht unmittelbar einsetzt. Sollte eine schnelle Wirkung gewünscht werden, kann zusätzlich ein Antazidum – mit Abstand von zwei Stunden zu anderen Arzneimitteln – angewendet werden.

Gesünder leben

Da der Lebensstil häufig eine Rolle bei Säurebeschwerden spielt, stellen nichtmedikamentöse Maßnahmen eine sinnvolle Zusatzempfehlung dar. So sollten Betroffene »to go« und Fast Food meiden und sich Zeit zum Essen und Trinken nehmen. Häufigere kleine Mahlzeiten, die eiweißbetont und fettarm zusammengesetzt sind, entlasten den Magen. Auch auf einengende Kleidung sollten Betroffene verzichten. Wer an nächtlichen Reflux­beschwerden leidet, schläft besser mit leicht erhöhtem Oberkörper oder auf der linken Körperseite, da beim Liegen auf der rechten Seite das Refluxrisiko schwerkraftbedingt größer ist.

Eindringlich warnte die Referentin vor einer unreflektierten Daueran­wendung von PPI und kritisierte die »fürchterlich verharmlosende Bezeichnung« als »Magenschutz«. So könne es bei langfristiger Anwendung zu einem erhöhten Frakturrisiko durch eine verminderte Aufnahme von Calcium kommen. Mangels Intrinsic Factor kann auch Vitamin B12 nicht mehr so gut resorbiert werden. Daneben wurden Resorptionsstörungen für Elektrolyte und Arzneistoffe beobachtet sowie eine Änderung der bakteriellen Flora, ein erhöhtes Risiko für Clostridium-difficile-­Infektionen, eine Verschlechterung der Nierenfunktion und ein erhöhtes Herzinfarktrisiko. Einer aktuellen Studie der Universität Bonn zufolge erhöhen PPI bei Patienten über 75 Jahren mög­licherweise das Risiko, an Demenz zu erkranken. Eine mögliche Erklärung könnte ein Vitamin-B12-Mangel sein. Apothekenkunden, die immer wieder ein PPI verlangen, sollten daher zur Abklärung der Beschwerden an einen Arzt verwiesen werden. /