Schmerztherapie im Fokus

Doch nicht nur die Patienten scheuten oftmals eine Therapie mit Betäubungsmitteln, sondern auch die Mediziner, berichtete Hoffmann-Menzel. Es gebe immer noch Ärzte, die keine BtM-Rezepte in ihrer Praxis hätten, da sie den zusätzlichen Aufwand und die Nebenwirkungen scheuten. »Dabei sind die Nebenwirkungen, die regelmäßig vorkommen, nicht Abhängigkeit und Atemdepression, sondern Übelkeit und Obstipation«, so Hoffmann-Menzel. Und hier könne sehr gut vorgebeugt werden. Metoclopramid (MCP) und Domperidon hemmen effektiv Übelkeit und Erbrechen. Außerdem seien diese Nebenwirkungen meistens auf die ersten sieben bis zehn Tage nach Behandlungsbeginn begrenzt. Dann könne das Antiemetikum wieder abgesetzt werden. Eine dauer­hafte Obstipationsprophylaxe sei bei der Einnahme von opioiden Schmerzmitteln allerdings nötig. »Wir empfehlen ­gerne eine Kombination aus Natriumpicosulfat und ­Macrogol«, so der Oberarzt aus Bonn.

Komedikation

Neben den klassischen Schmerzmitteln gibt es noch eine Reihe anderer Substanzen, die zur Schmerztherapie ver­wendet werden. Einige der eingesetzten Arzneimittel sind eigentlich für andere Indikationen zugelassen: Antidepres­siva, Antikonvulsiva oder Glucocorticoide. Hier sei es wichtig, die Patienten darauf vorzubereiten, dass die Nebenwirkungen von Antidepressiva oder Antikonvulsiva unter Umständen sofort einsetzen, während die Hauptwirkung noch auf sich warten lässt. »Trotzdem sind diese Arzneimittel un­ersetzlich, wenn es um die Therapie von Nervenschmerzen geht, da sie die Schmerzwahrnehmung beeinflussen«, ­erklärte der Referent. Auch eine Komedikation mit Dexamethason sei in vielen Fällen wichtig, um Entzündungsreak­tionen und die dadurch hervorgerufenen Schmerzen zu verringern, so Hoffmann-Menzel.

Im Fokus der Öffentlichkeit stehe im Moment auch die Schmerztherapie mit Cannabis. Doch bei Tumorschmerzen sei die Evidenz gering bis nicht vorhanden, ähnlich auch bei neuropathischen Schmerzen, betonte der Mediziner.

Neben der medikamentösen Behandlung seien auch nicht medikamentöse Interventionen sinnvoll, etwa Lymphdrainage, Physio- und Ergotherapie, sagte Hoffmann-­Menzel. Auch eine psycho(onko)logische Behandlung und soziale Unterstützung haben ­große Bedeutung.

Einfach und wenig invasiv

Nicht nur die richtige Substanz sei bei der Schmerztherapie entscheidend, ergänzte Dr. Constanze Rémi, Apo­thekerin von der Klinik und Poli­klinik für Palliativmedizin am Klinikum der Universität München, den Vortrag des ­Mediziners. Oral, peroral, nasal, bukkal, transdermal: In Deutschland sind Schmerztherapeu­tika in vielen verschiedenen Darreichungsformen verfügbar. Die Anwendung sollte einfach und möglichst wenig invasiv sein, ­betonte Rémi. Zudem sollte im Mittelpunkt stehen, dass die Lebensqualität der Patienten ­erhalten, wenn mög­lich sogar verbessert werde, so die Apo­the­kerin.

Eine Therapie muss immer angepasst an die jeweiligen Bedürfnisse der Pa­tienten erfolgen. Während bei einem kontinuier­lichen Schmerz eine Basis­analgesie mit Retardtabletten oder Pflastern möglich ist, müsse bei Durchbruchschmerzen eine schnell wirksame Arzneiform gewählt werden, so Rémi. Ist der Patient mobil, seien Dar­reichungsformen wie trinkfertige ­Ampullen oder ein nasal zu applizierendes Spray von Vorteil. Auch persönliche Vor­lieben sollten bei der Wahl der Dar­reichungsform berücksichtigt werden. »Für einen passionierten Sauna-Gänger­ etwa ist ein wirkstoffhaltiges Pflaster nicht zu empfehlen«, erklärte die Fach­apothekerin für Klinische Pharmazie. Denn bei der starken Hitze kommt es zu einer verstärkten Wirkstoff-Frei­setzung.

Häufig müssen im Verlauf einer ­Erkrankung nicht nur die einge­setzten Wirkstoffe, sondern auch die Dar­reichungsform angepasst werden. So kann ein transdermales therapeutisches System (TTS) über einen längeren Zeitraum hinweg gute Schmerzlinderung leisten, doch in der Sterbephase ungeeignet sein. Dann ist die Haut häufig­ so schlecht durchblutet, dass der Wirkstoff aus dem Pflaster nicht mehr richtig auf­genommen werden kann. »Wir bevorzugen in solchen Fällen die subkutane Injektion«, berichtete die Referentin. Natürlich sei auch eine intra­venöse Infusion möglich. Der Vorteil der subkutanen Gabe sei, dass kein Blutgefäß be­nötigt und eine kleinere Nadel verwendet werden könne.

Bei der Auswahl der richtigen Darreichungsform sei auch die psychologische Komponente von Bedeutung. Rémi schilderte den Fall einer Patientin, die den Glauben an ihre Morphin-haltigen Tabletten verloren hatte, weil sie die unverdauten Bestandteile der Tabletten­hülle in ihrem Stoma-Beutel gefunden hatte. »Die Patientin lehnte jede weitere orale Schmerztherapie ab, wir mussten sie auf ein parenterales Morphin-Prä­parat umstellen«, sagte Rémi.

Arzneiform angepasst

Weiter berichtete die Referentin von einem Patienten, bei dem aufgrund eines fortgeschrittenen gastrointestinalen Tumors eine orale Therapie­ nicht mehr möglich gewesen sei. »Außer­dem wollte der Patient auf eine paren­terale Gabe möglichst ver­zichten«, so Rémi. Die Apothekerin und ihr Team fanden eine Lösung für seine Medikation: Granisetron als Pflaster, ein Haloperidol-haltiges Nasenspray, Metamizol und Omeprazol als Suppositorien. Da Omeprazol in keinem Fertigarzneimittel für die rektale An­wendung verfügbar war, wurden die Zäpfchen als Rezeptur angefertigt.