Die Pille und Johanniskraut

Die Pille und Johanniskraut

Andrea Gerdemann, München, Nina Griese, Berlin

Der Großteil der Frauen in Deutschland verhütet mit oralen Kontrazeptiva. Der Konzeptionsschutz kann jedoch durch Wechselwirkungen mit verschiedenen anderen Arzneimitteln verloren gehen. Pharmakologen geben seit langem zu bedenken, dass Frauen insbesondere die Interaktion zwischen Johanniskraut und oralen Kontrazeptiva beachten sollten.

In Deutschland sind etwa 17 Millionen Frauen im gebärfähigen Alter. 38,5 Prozent der Mädchen und Frauen zwischen 14 und 44 nehmen die Pille. Im Alter zwischen 16 und 30 Jahren sind es sogar 60 Prozent. Präparate mit Johanniskraut stehen an erster Stelle der Liste der Antidepressiva, sowohl vom Arzt verordnet als auch im Rahmen der Selbstmedikation. Auch hier kaufen vor allem Frauen die entsprechenden Phytopharmaka. Johanniskraut (Hyperici herba) wirkt leicht stimmungsaufhellend und stabilisierend.

Eingesetzt wird es bei leichten bis mittelschweren Depressionen und psychovegetativen Störungen, bei innerer Unruhe und Angst. Im Rahmen der Selbstmedikation ist es das einzige rezeptfreie Arzneimittel gegen leichte bis mittelschwere depressive Episoden. Als Tagesdosis empfehlen Pharmakologen 600 bis 900 mg des standardisierten Extraktes.

Die meisten Patienten glauben, dass »natürliche« Arzneimittel weniger schädlich sind als chemische Medikamente und bevorzugen deshalb pflanzliche Präparate. Allerdings haben Pharmakologen in den letzten Jahren festgestellt, dass Johanniskraut-Extrakte ein relativ hohes Interaktionspotenzial besitzen. Offenbar interagieren Johanniskraut-Extrakte zum Beispiel mit Immunsuppressiva wie Ciclosporin (zum Beispiel Sandimmun^®), Tacrolimus (wie Prograf^®) oder Sirolimus (Rapamune^®), mit HIV-Präparaten wie Indinavir (Crixivan^®), Zytostatika wie Imatinib (Glivec^®) und mit oralen Antikoagulantien (zum Beispiel Phenprocoumon unter anderem in Marcumar^®). Bei der Abgabe von Johanniskraut-Präparaten sollten sich PTA oder Apotheker daher bei den Patienten generell danach erkundigen, ob sie andere Medikamente einnehmen.

Mehrere Mechanismen

Die Inhaltsstoffe des Johanniskrauts beeinflussen anscheinend über mehrere Mechanismen die Wirkung anderer Arzneistoffe. Zum einen bewirken sie die Bildung von Cytochrom-P450-abhängigen Enzymen, die Arzneistoffe metabolisieren, und des Transportproteins P-Glykoprotein, zum anderen sollen sie einen additiven serotoninergen Effekt besitzen. Für die Wechselwirkung zwischen Johanniskraut-Extrakten und Kontrazeptiva scheint vor allem die Induktion von Cytochrom-P450-3A4 eine Rolle zu spielen. In der Literatur sind mehrere Fallberichte zu ungewollten Schwangerschaften und zu Zwischenblutungen zu finden, die in Studien beobachtet wurden. Der genaue Mechanismus, der die Zwischenblutungen verursacht, ist nicht bekannt. Allerdings wird vermutet, dass Johanniskraut-Extrakte den Hormonspiegel erniedrigen. Die ABDA-Datenbank stuft diese Interaktion als geringfügig ein.

Niedrige Hormonspiegel

Ob PTA oder Apotheker die Patientinnen über die mögliche Interaktion zwischen Johanniskraut-Präparaten und Kontrazeptiva informieren sollen, wird kontrovers diskutiert. Neben den schon beschriebenen Fallberichten zu ungewollten Schwangerschaften und Zwischenblutungen ergaben einige Studien bei den beteiligten Frauen erniedrigte Estrogen- und Gestagenspiegel. Über die Relevanz dieser erniedrigten Spiegel sind sich die Wissenschaftler allerdings uneinig. Auch gibt es keine Hinweise, bei welchen Patientinnen das Risiko für diese Interaktion erhöht ist. Die vorliegende Literatur lässt jedoch vermuten, dass Zwischenblutungen und Schwangerschaften aufgrund dieser Wechselwirkungen sehr selten auftreten. Was bedeutet dies nun für die Apothekenpraxis?

Bei Patientinnen, die zusätzlich zu Kontrazeptiva Johanniskraut-Präparate einnehmen, ist es nach der Datenlage eher unwahrscheinlich, dass die empfängnisverhütende Wirkung eingeschränkt ist. Allerdings kann sich keine Frau darauf verlassen, dass es bei ihr zu keiner Interaktion kommt.

Wechselwirkung nicht nur bei Pille

Da eine ungewollte Schwangerschaft die Lebenssituation der Frau gravierend verändert, sollten PTA und Apotheker auf diese mögliche Interaktion hinweisen. Auch bei der Anwendung eines Hormonpflasters, eines Vaginalrings oder eines Implantates, die auf der systemischen Wirkung von Hormonen beruhen, müssen sie auf die mögliche Wechselwirkung aufmerksam machen. Um eine Empfängnis zu verhindern, können die Frauen zusätzlich mechanische Verhütungsmittel oder eine andere Verhütungsmethode anwenden sowie sich für ein anderes Antidepressivum entscheiden.

Eine 34-jährige Kundin möchte in die Apotheke ein Johanniskrautpräparat kaufen. Bevor sie das gewünschte Produkt holt, erkundigt sich die PTA, ob die Frau schon Erfahrungen mit Johanniskraut hat. Die Frau berichtet, dass sie im Herbst und Winter häufiger unter leichten Depressionen leide. »Durch den Stress mit meinen zwei Kindern, die beide noch in den Kindergarten gehen, und durch das trübe Wetter falle ich im Winter regelmäßig in ein Loch.« Letztes Jahr hätte ihr Arzt ihr ein Johanniskrautpräparat verordnet, mit dem sie gut zurechtgekommen sei.

Ein Fall für die Selbstbehandlung

Bei Patienten mit einer leichten bis mittelschweren Depression, die der Arzt bereits diagnostiziert hat und bei denen Johanniskraut schon mit Erfolg eingesetzt wurde, können PTA oder Apotheker Präparate zur kurzfristigen Anwendung im Rahmen der Selbstmedikation empfehlen. Nach der Schilderung der Kundin entscheidet die PTA, dass eine Selbstmedikation möglich ist. Allerdings möchte sie noch mögliche Kontraindikationen und Interaktionen abklären und fragt daher die Frau: »Nehmen Sie regelmäßig andere Arzneimittel ein oder muss ich weitere Erkrankungen berücksichtigen?« Die Frau antwortet, dass sie nur die Pille einnimmt.

Daraufhin informiert die PTA sie darüber, dass Johanniskraut-Präparate die Wirkung der Pille beeinträchtigen können, und fragt, ob sie bei der ersten Einnahme von Johanniskraut zusätzliche Verhütungsmaßnahmen angewendet habe. Die Patienten erzählt, sie habe bei der letzten Einnahme noch mit einer Spirale verhütet. Da sie diese aber nicht gut vertragen hat, nimmt sie seit drei Monaten wieder die Pille. Sie will auf keinen Fall auf das Johanniskraut verzichten, doch auch die sichere Verhütung ist ihr wichtig. Auf die Frage, wie lange sie beim letzten Mal das Johanniskraut eingenommen habe, antwortet die Frau: »Beim letzten Mal habe ich das Johanniskraut fünf Monate lang eingenommen. Glücklicherweise besserte sich meine Stimmung mit der ersten Frühlingssonne.«

Gynäkologen befragen

Da sie sich nicht vorstellen kann, zusätzlich ein Kondom anzuwenden, empfiehlt die PTA ihr, noch einmal mit ihrem Frauenarzt Rücksprache über andere Möglichkeiten der Verhütung zu halten. Um die Zeit bis zum Termin beim Gynäkologen zu überbrücken, bittet die Frau um eine Packung Kondome.

Daraufhin empfiehlt die PTA der Kundin ein hochdosiertes Johanniskraut-Präparats zur einmal täglichen Einnahme. Des Weiteren informiert sie die Patientin, dass sich die Wirkung des Johanniskrauts häufig erst nach ein bis zwei, manchmal erst nach vier Wochen einstellt. Wichtig sei vor allem die regelmäßige Einnahme. Wenn sich ihre Krankheitssymptome nach vier Wochen nicht gebessert hätten, solle sie auf jeden Fall ihren Arzt aufsuchen.

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