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Postexpositionelle Prophylaxe

Impfen im Wettlauf mit der Zeit

25.11.2008  10:20 Uhr

Postexpositionelle Prophylaxe

Impfen im Wettlauf mit der Zeit 

von Leonore Dennhöfer

Zurzeit empfiehlt die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut Impfungen gegen insgesamt 14 Infektionskrankheiten. Doch nicht alle Menschen folgen dem Rat der Experten. Sie sind dann ungeschützt, wenn sie mit einem Kranken oder zum Beispiel mit infiziertem Blut Kontakt haben. Die unmittelbare Impfung nach der Exposition kann den Ausbruch einiger Erkrankungen verhindern. 

Die Impfung nach der Infektion ist quasi eine Notmaßnahme in letzter Sekunde. Allerdings muss sie innerhalb einer bestimmten Frist erfolgen. In diesen Fällen hat die Impfung den Stellenwert einer Therapie und ist oft die einzige Möglichkeit, den Betroffenen vor der Erkrankung und ihren Folgen zu schützen. Innerhalb der Inkubationszeit den fehlenden Impfschutz aufzubauen, bedeutet allerdings immer einen Wettlauf zwischen Erregervermehrung und Antwort des Immunsystems. 

Oft ist die Zeit zwischen dem Kontakt und dem Ausbruch der Erkrankung sehr kurz. Daher setzen Ärzte neben dem aktiven Impfschutz parallel Immunglobuline als passive Immunisierung ein. Diese sogenannte Simultan-Prophylaxe schützt den Geimpften sofort. Während das Immunglobulin wirkt, baut sich durch die Impfung ein belastbarer Immunschutz auf. So werden die Erkrankungen verhindert oder abgeschwächt.

Experten nennen die unmittelbare Impfung nach der Exposition auch postexpositionelle Prophylaxe. Beispiel Tetanus: Jeder, dessen Impfung mehr als zehn Jahre zurückliegt, erhält eine Spritze gegen Tetanus (Wundstarrkrampf), wenn er sich verletzt hat. Gleichzeitig wird er aufgefordert, die Impfserie in den folgenden Monaten zu vervollständigen. Bei schweren und verschmutzten Wunden darf die letzte der drei erforderlichen Impfungen keine fünf Jahre zurückliegen. Ungeimpfte oder Verletzte mit maximal zwei Tetanus-Impfungen erhalten bei einer schweren Verletzung und verschmutzter Wunde immer zusätzlich zum Impfstoff ein Immunglobulin. Liegt kein Impfbuch vor, gilt der Verletzte als ungeimpft. Eine Übersicht über die Tetanus-Immunprophylaxe im Verletzungsfall enthält Tabelle 1. 

Tabelle 1: Tetanus-Immunprophylaxe nach Verletzungen

Anzahl der früher erfolgten Impfungen saubere, kleine Wunden saubere, kleine Wunden alle anderen Wunden alle anderen Wunden
Td-Impfung T-Immunglobulin Td-Impfung T-Immunglobulin
unbekannt ja nein ja ja
0 bis 1 ja nein ja ja
2 ja nein ja nein
3 nein nein nein nein

Gelangen durch kleine Hautverletzungen beim Kontakt mit infiziertem Blut, Sperma oder Vaginalschleim Hepatitis-B-Viren in die Blutbahn, droht Ungeimpften die Gefahr, an der Leberentzündung zu erkranken. Mit der Simultan-Prophylaxe innerhalb von 48 Stunden lässt sich das Risiko abwenden. Für geimpfte Personen gelten andere Regeln: Liegt ihr aktueller Anti-HBs-Wert im Blut über 100 IE pro Liter, sind sie gut geschützt. Sie benötigen erst fünf Jahre nach der letzten Impfung eine Auffrischimpfung. Personen mit einem Wert zwischen 10 und 100 IE pro Liter werden immer geimpft. Sicherheitshalber erhalten alle Betroffenen, deren Wert unter 10 IE pro Liter liegt, eine Simultan-Prophylaxe, siehe auch Tabelle 2.

Tabelle 2: Hepatitis-B-Immunprophylaxe in Abhängigkeit vom Anti-HBs-Wert

aktueller Anti-HBs-Wert (in IE/l) HB-Impfstoff HB-Immunglobulin
über 100 nein nein
über 10 bis unter 100 ja nein
unter 10 ja ja
falls nicht innerhalb von 48 Stunden zu bestimmen ja ja

Nach den Mutterschaftsrichtlinien muss der Frauenarzt das Blut seiner Patientinnen nach der 32. Schwangerschaftswoche auf Hepatitis-B-Viren (HBsAg) untersuchen. Ist der Antigentest positiv, kann sich das Neugeborene während der Geburt am virushaltigen Blut der Mutter leicht anstecken. Deshalb erhält das Kind unmittelbar nach der Entbindung eine Simultan-Prophylaxe mit dem speziellen Immunglobulin und die erste Impfstoffgabe. Zwei spätere Impfungen vervollständigen den Schutz. Ist der Immunstatus der Mutter unbekannt, behandeln die Ärzte das Neugeborene vorsichtshalber so, als sei die Mutter an Hepatitis B erkrankt.

Impfung ist lebensrettend

Gegen Tollwut gibt es keine andere Therapie als die sofortige Immunprophylaxe, denn ohne Behandlung stirbt jeder Infizierte. Die Prophylaxe richtet sich danach, wie intensiv der Kontakt mit einem tollwütigen Wild- oder Haustier oder mit einem Tollwut-Impfstoffköder war, siehe Tabelle 3. Die Impfstoffköder enthalten abgeschwächte Lebendviren. In manchen Fällen genügt die mehrmalige Impfung. Da die Wildtollwut in Deutschland nicht mehr vorkommt, ist die Infektionsgefahr hierzulande gering geworden. Das sieht in vielen Gegenden der Welt anders aus: In Nordafrika oder Indien ist die Tollwut beispielsweise stark verbreitet. Daher infizieren sich noch immer Reisende während eines Auslandaufenthalts durch einen Hundebiss oder vergleichbare Verletzungen. Um Erkrankung und Tod zu verhindern, wird die sofortige Simultan-Prophylaxe mit Impfung und Tollwut-Immunglobulin gestartet.

Im Einzelfall erwägen

Ob eine Impfung gegen FSME-Viren unmittelbar nach einem Zeckenbiss sinnvoll ist oder nicht, wird kontrovers diskutiert. Die Impfung bleibt wirkungslos, wenn sie die erste ist. In der Inkubationszeit werden dabei zu wenig schützende Antikörper gebildet. Hat der Betroffene jedoch schon eine oder zwei FSME-Impfungen bekommen, kann die erneute Impfung sinnvoll sein. Die Injektion des speziellen Immunglobulins hat sich nicht bewährt. Manche Mediziner berichten sogar, dass nach der Gabe des Immunglobulins die Erkrankung besonders schwer verlaufen sei.

Postexpositionelle Impfungen schützen Menschen nicht nur nach Kontakt mit kontaminiertem Blut oder Sperma, sondern auch nach dem Kontakt mit einem Kranken. Im zweiten Fall unterbricht die Impfung die Infektionskette, virale Erkrankungen breiten sich nicht weiter aus, und Epidemien werden verhindert. Die Impfung aller Menschen in der unmittelbaren Umgebung des Erkrankten heißt deshalb auch Riegelungsimpfung. Bei allen Riegelungsimpfungen handeln die Ärzte nach dem Grundsatz: Bei unklarem Immunstatus oder fehlendem Impfbuch gilt der Betreffende als nicht geimpft.

Epidemien verhindern

In den letzten Jahren, vor allem 2006, kam es zu größeren Masern-Epidemien in den Schulen verschiedener Bundesländer wie Nordrhein-Westfalen, Bayern und Baden-Württemberg. Nicht alle Kontaktpersonen konnten schnell genug mit Masern-Mumps-Röteln-(MMR)-Impfstoff geimpft werden, denn nur innerhalb von drei Tagen nach der potentiellen Infektion ist der Erfolg der Impfung sicher. Ähnliches gilt für Mumps und Röteln. Auch hier müssen alle ungeschützten Personen in der Umgebung des Kranken innerhalb von drei Tagen geimpft werden. In der Praxis verwenden die Ärzte dazu ebenfalls den MMR-Impfstoff.  

Große Bedeutung kommt der Riegelungsimpfung bei Hepatitis A zu. Wenn jemand in einer Gemeinschaftseinrichtung, zum Beispiel in einer Großküche oder einem Heim, erkrankt, werden möglichst alle Menschen in der direkten Umgebung sofort geimpft. Das gleiche gilt bei einem Erkrankungsfall innerhalb einer Familie. Sind einzelne Personen besonders gefährdet, verabreicht der Arzt diesen mit der ersten Impfung das spezielle Immunglobulin. 

Infektionen mit Varizellen, den Erregern der Windpocken, verlaufen vereinzelt mit schweren Komplikationen. Ungeimpfte Personen, die noch keine Windpocken hatten, sollten innerhalb von drei oder fünf Tagen geimpft werden. Die Drei-Tages-Frist gilt für diejenigen, die Erkrankte mit sichtbarem Ausschlag begegnet waren. Bis zu fünf Tage können diejenigen warten, die mit einer infizierten, aber nocht nicht erkrankten Person länger als eine Stunde im gleichen Raum verbrachten. Bei Risikopersonen, insbesondere bei Schwangeren, kann die Gabe des speziellen Immunglobulin-Präparates innerhalb von acht Tagen nach dem Kontakt die Erkrankung verhindern oder deutlich abschwächen. Dies gilt auch für Neugeborene, wenn die Mutter um den Zeitpunkt der Geburt an Windpocken erkrankt. 

Obwohl Europa und damit auch Deutschland als Polio-frei gelten, infizieren sich immer wieder ungeimpfte Reisende während eines Auslandsaufenthalts mit Polioviren, den Erregern der Kinderlähmung (Poliomyelitis). In diesen Fällen werden sofort alle Kontaktpersonen, auch die im weiteren Umfeld, geimpft. Wegen der sehr hohen Infektionsgefahr geschieht dies unabhängig davon, ob die Personen bereits geimpft waren oder nicht. Neuerdings empfiehlt die STIKO für Riegelungsimpfungen den inaktivierten Impfstoff nach Salk (IVP) anstelle des oralen Lebendimpfstoffes (OVP), da die Injektion des IVP nebenwirkungsärmer ist.

Antibiotika zur Prophylaxe

Nicht bei allen Infektionskrankheiten lässt sich die Ausbreitung der Erkrankung dadurch verhindern, dass möglichst viele Menschen in der Umgebung der Erkrankten geimpft werden. Sind Bakterien die Auslöser, ist die Chemoprophylaxe mit einem Antibiotikum zum Schutz der Kontaktpersonen sinnvoll. Nur bei Diphtherie hat sich die rasche Impfung bei den Personen bewährt, die sehr engen Kontakt mit einem Diphtherie-Kranken hatten und deren Grundimmunisierung vor fünf Jahren abgeschlossen wurde. In diesem Fall kann die Auffrischimpfung den bestehenden Schutz aktivieren. Meist wird der Arzt jedoch den Kontaktpersonen ein Antibiotikum, zum Beispiel ein Erythromycin-Präparat, verordnen.

Ein Antibiotikum, beispielsweise aus der Gruppe der Makrolide, kann die Familie und die engen Kontaktpersonen schützen, wenn ein Kind an Keuchhusten (Pertussis) erkrankt. Liegt die letzte Impfung länger als fünf Jahre zurück, verabreichen manche Ärzte gefährdeten, aber geimpften Kindern und Jugendlichen eine weitere Impfdosis.

Ungeimpfte Kinder in der Umgebung eines Patienten mit einer invasiven Haemophilus-influenzae-B-(HiB)-Infektion sollten innerhalb von sieben Tagen Rifampicin erhalten. Dies gilt besonders für Kleinkinder, die in den Kindergarten gehen. Bei Schwangeren ist ein Schutz mit Ceftriaxon angezeigt.

Für Personen mit engem Kontakt zu einem an Meningokokken Erkrankten eignet sich die Chemoprophyaxe mit Rifampicin oder Ceftriaxon, allerdings muss die Therapie innerhalb der ersten Tage beginnen. Meningokokken verursachen schwere Hirnhautentzündungen. Die Bakterien kommen in verschiedenen Serotypen vor. Nur gegen die Serotypen A, C, W135 und Y existieren Impfstoffe. Gegen Serotyp B, der in Deutschland die weitaus meisten Infektionen verursacht, gibt es keine Impfung. 

Alle genannten Impfungen sind therapeutische Notmaßnahmen, um den Ausbruch einer Infektionskrankheit im letzten Moment zu verhindern. Nach der Gabe eines Impfstoffs oder Antibiotikums beginnt der Wettlauf mit der Zeit. Nur innerhalb der ersten Tage kann die Behandlung erfolgreich sein. Ist der Zeitpunkt der Infektion unklar oder liegt weiter zurück als vermutet, versagen auch diese Methoden. Das macht deutlich, wie wichtig der Impfschutz durch die von der STIKO empfohlenen Standardimpfungen ist. Bei der Information der Eltern und Patienten kommen PTA und Apotheker daher eine besondere Aufgabe zu.

Tabelle 3: Tollwut-Immunprophylaxe

Grad der Exposition Kontakt mit einem tollwütigen oder tollwutverdächtigen Wild- oder Haustier Kontakt mit einem Tollwut-Impfköder Immunprophylaxe
I Berühren/Füttern von Tieren, Belecken der intakten Haut Berühren von Impfstoffködern bei intakter Haut keine Impfung
II Knabbern an der unbedeckten Haut, oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier, Belecken der nicht intakten Haut Kontakt mit der Impfflüssigkeit eines schädigten Impfköders mit nicht intakter Haut Impfung
III Jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel Kontamination von Schleimhäuten und frischen Hautverletzungen mit der Impfflüssigkeit eines beschädigten Impfstoffköders Impfung und einmalig simultan passive Immunisierung mit Tollwut-Immunglobulin

Adresse der Verfasserin:
Dr. Leonore Dennhöfer
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