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Neurodermitis

Stufe um Stufe zum Erfolg

19.10.2012  17:51 Uhr

Von Michael van den Heuvel / Viele Neurodermitis-Patienten suchen bei Hautproblemen zuerst die Apotheke auf. Um den schier unerträglichen Juckreiz in den Griff zu bekommen, sind individuelle Therapien und präventive Maßnahmen gefragt. Viel Geduld ist gefordert, von den Patienten bei der Therapie, von PTA und Apotheker bei der Beratung.

Die Neurodermitis, auch atopisches Ekzem genannt, zählt zu den häufigsten allergischen Erkrankungen: In den westlichen Ländern sind 10 bis 20 Prozent aller Kinder und 1 bis 3 Prozent aller Erwachsenen betroffen. Oft bricht das Leiden im ersten Lebensjahr aus. Die Patienten quält starker Juckreiz, sie kratzen sich blutig, und Hautpartien entzünden sich. Das beeinträchtigt mitunter den Schlaf. Mehr als 90 Prozent der Patienten leiden jedoch an einer leichten bis mittelschweren Form, deren Symptome sich gut therapieren lassen.

Auf der Suche nach molekularen Auslösern identifizierten Wissenschaftler mehrere Risikofaktoren in den Genen, die die Epidermis sowie das Immunsystem beeinflussen. Horn­bildende Zellen, welche die äußere Hautschicht (Stratum corneum) bilden, entwickeln sich bei Neurodermitis-Patienten zu langsam. Hinzu kommen Defekte in der Bildung von Filaggrin. Dieses Eiweiß trägt dazu bei, dass sich Keratin­filamente in der Epidermis vernetzen. Dadurch wird die oberste Hautschicht geschwächt, was zu einem erhöhten Wasserverlust führt. Die Haut trocknet aus, wird dünner beziehungsweise schuppt stark. Forscher aus Aachen wiesen nach, dass Interleukin 31 als Botenstoff den Juckreiz fördert und die Ausbildung intakter Hautschichten hemmt. Als Folge dringen Allergene leichter ein und lösen eine Immun­antwort aus. Langfristig kommt es zur Sensibilisierung mit den Krankheits­bildern Neurodermitis oder Asthma.

Die Neurodermitis-Behandlung folgt einem Stufenschema. Alles steht und fällt mit einer individuellen Basistherapie als Grundlage. Zudem sollten Patienten auslösende Faktoren meiden. Mittelschwere Ekzeme erfordern häufig eine Behandlung mit topischen Glucocorticoiden oder Calcineurininhibitoren. Bei schweren Verlaufs­formen verordnen Ärzte systemische, immun­modulierende Wirkstoffe.

Mit Beratung punkten

Viele Patienten erwarten, dass ihr Arzt die Erkrankung schnell in den Griff bekommt. PTA und Apotheker können dazu beitragen, dieser Wunschvorstellung ein Ende zu bereiten, und die Erkrankten detailliert über das Thema Basispflege informieren. Welches Produkt jeweils am besten geeignet ist, hängt vom Neurodermitis-Stadium, vom Ort der Läsion, aber auch von der Jahreszeit ab. Oft vergeht viel Zeit, bis Kunden nach dem Testen verschiedener Präparate beziehungsweise Rezepturen ihr Optimum gefunden haben. Generell eignen sich für trockene Verlaufsformen Präparate auf einer Wasser-in-Öl-Basis, sonst eher Cremes auf Öl-in-Wasser-Basis. Den Effekt erhöht auch der Zusatz von Natriumchlorid oder Harnstoff. Bei Kindern sollte jedoch auf Harnstoff verzichtet werden, denn bei ihnen verursacht die Substanz häufig ein brennendes Gefühl auf der Haut. Zudem raten Experten in der aktuellen Leitlinie, Inhaltsstoffe mit erhöhtem Sensibilisierungs­potenzial, etwa Wollwachsalkohole oder Cetylstearylalkohole, zu vermeiden.

Schulung erfolgreich

Dass sich die Mühe bei der Auswahl einer geeigneten Basispflege lohnt, zeigt eine Arbeit aus Großbritannien. Nachdem speziell geschulte Krankenschwestern Eltern eingehend beraten hatten, stieg der Verbrauch an Basispflegeprodukten um 800 Prozent. Bei mehr als 90 Prozent der Kinder gingen allein durch diese Maßnahme die Neurodermitis-Symptome zurück, ohne dass steroidhaltige Präparate häufiger zum Einsatz kamen.

Eine wichtige Information für Eltern: Ist das Risiko ihres Kindes erhöht, an Neurodermitis zu erkranken, sollten sie dessen Haut vorbeugend pflegen. Dermatologen untersuchten den Effekt der entsprechenden Basistherapie bei 22 Hochrisiko-Kindern ab der Geburt. Nach fast zwei Jahren fanden sie nur bei drei kleinen Patienten Neurodermitis-Läsionen. Das bestätigt einmal mehr die Bedeutung der Basispflege als wichtigste therapeutische Maßnahme. Die Patienten sollten ihre Creme und Lotion nach Möglichkeit morgens und abends auftragen. Geduld zahlt sich aus, da die Hautbarriere langfristig stabilisiert wird, und die Zahl der Krankheitsschübe deutlich abnimmt.

Angesichts des offensichtlichen Mehrwerts einer Basistherapie fordert der Deutsche Neurodermitis Bund e.V. zusammen mit medizinischen Fachorganisationen und Selbsthilfegruppen, OTC-Hautpflegeprodukte wieder als Kassenleistung anzuerkennen. Seit 2004 erstatten die gesetzlichen Krankenversicherungen die Kosten bei Erwachsenen nicht mehr.

Im März 2012 beschäftigte sich das Bundessozialgericht in Kassel mit dieser Frage, nachdem eine Patientin auf Erstattung rezeptfreier Dermatika geklagt hatte. Die Richter lehnten jedoch eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen mit Hinweis auf Einschätzungen des Gemeinsamen Bundesausschusses ab. Wegen fehlender Wirksamkeitsnachweise müssen Neurodermitiker die Kosten für Basispflegeprodukte auch in Zukunft selbst tragen. Bis die Wirkung nachgewiesen sei, dürften die Krankenkassen Versicherte auf vergleichbare kosmetische Präparate verweisen, hieß es in der Begründung. Neurodermitis-Basispflegeprodukte gelten nicht als »zugelassene Ausnahmen zum gesetzlichen Verordnungs­ausschluss«. Bei Kindern bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr haben Ärzte nach wie vor die Möglichkeit, rezeptfreie Präparate zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu verordnen. Kosmetika, Medizinprodukte oder reine Pflegeprodukte werden generell nicht übernommen. Bei Kindern erstatten Krankenkassen Rezepturen mit apothekenpflichtigen oder verschreibungs­pflichtigen Wirkstoffen. Ohne entsprechende Zusätze bewegt sich der Arzt in einem Graubereich.

Kampf gegen Vorurteile

Bei schwereren Verlaufsformen der Neurodermitis verordnen Ärzte Steroide. Die Glucocorticoide hemmen die Bildung von Entzündungsbotenstoffen. Nach ihrer Wirkstärke teilt man die Pharmaka in vier Klassen ein. Steroidnebenwirkungen, vor denen sich viele Patienten fürchten, treten bei den schwächer wirksamen Stoffen der Klassen I und II nicht auf. Im Gegensatz zu älteren Veröffent­lichungen empfehlen Dermatologen heute die proaktive Intervalltherapie: Ein- bis zweimal täglich sollen Patienten die Steroidcreme auftragen, bis die Entzündung abgeklungen ist. Im Anschluss folgt mehrere Monate lang eine Erhaltungstherapie mit zwei Gaben pro Woche. Untersuchungen zeigen den hohen Nutzen dieses Schemas im Vergleich zur ausschließlichen Behandlung während eines Ekzemschubs.

Generell hängt die Resorptionsrate von topisch applizierten Wirkstoffen ganz entscheidend von der Körperregion ab. Die Gesichtshaut nimmt 13-mal mehr und der Hodensack sogar 42-mal mehr Wirkstoff auf als beispielsweise die Haut im Unterarmbereich. Deshalb sollten Patienten Corticoide der Klasse III nur ausnahmsweise in kritischen Bereichen auftragen.

Führt die Therapie nicht zum gewünschten Erfolg, liegt der Grund oft in der mangelnden Compliance: Patienten »sparen« aus Angst vor Nebenwirkungen beim Eincremen. Hier lohnt gezielte Beratung. Okklusionsverbände verstärken die Wirkung. Um einen besonders heftigen Schub zu unterbrechen, verordnen Ärzte in seltenen Fällen auch orale Corticoide.

Immunmodulatoren als zweite Wahl

Reagieren Patienten trotz guter Compliance nicht auf topische Glucocorticoide, verschreiben Hautärzte oft Immunmodulatoren wie Tacrolimus und Pimecrolimus. Die Calcineurinantagonisten hemmen die Bildung von T-Lymphozyten in der Haut und können auch in Regionen mit erhöhter Glucocorticoid-Resorption zum Einsatz kommen, also im Gesicht oder Genitalbereich. Körperstellen, bei denen sich gegenüberliegende Hautflächen ständig berühren, etwa Achsel- und Leistenregion, sollten ebenfalls mit Immunmodulatoren behandelt werden. Tacrolimus wirkt in etwa vergleichbar stark wie ein Klasse-II-Steroid, Pimecrolimus eher wie Hydrocortison (Klasse I). Auch hier empfehlen Dermatologen eine proaktive Therapie aus Akutbehandlung und Erhaltungstherapie. In einer Untersuchung heilten Läsionen bei Kindern besonders gut ab, wenn diese 40 Wochen lang dreimal wöchentlich mit einer 0,03-prozentiger Tacrolimus-Formulierung behandelt wurden. Bei ihnen verschlechterte sich das Krankheitsbild deutlich seltener.

In der Praxis haben Calcineurinantagonisten einen großen Vorteil: Sie hemmen die Aktivität von Bindegewebszellen nicht. Auf lange Sicht tritt dadurch keine Hautverdünnung auf. Die Wirkstoffe haben dennoch ihre Schattenseiten. Mittlerweile gibt es Anhaltspunkte dafür, dass sie Krebsrisiken leicht erhöhen: Lymphome und Hautkrebs treten etwas häufiger auf. Da Langzeiterfahrungen derzeit noch fehlen, raten Experten, Tacrolimus und Pimecrolimus nur zur Zweitlinienbehandlung heranzuziehen. Für immungeschwächte Patienten sowie für Kinder unter zwei Jahren sind die Substanzen ungeeignet. Patienten können ab dem zweiten bis zum 16. Lebensjahr mit einer 0,03-prozentigen Tacrolimus-Formulierung behandelt werden. Je nach Jahreszeit ist zusätzlich auf ausreichenden Sonnenschutz zu achten. Bei therapieresistenten Formen lohnt ein Versuch mit systemischer Gabe von Ciclo-sporin A oder Azathioprin. Alternativen sind möglicherweise Mycophenolat-Mofetil sowie Methotrexat, allerdings ist die Datenlage hier noch unzureichend.

Viele Dermatologen haben mit UV-Strahlung bei Neurodermitis-Patienten gute Ergebnisse erzielt. Während sich UVA-1-Strahlen (340 bis 400 Nanometer Wellenlänge) zur Kontrolle akuter Krankheitsprozesse eignet, kommt bei chronischen Prozessen vor allem UVB-Strahlung (280 bis 320 Nanometer) zum Einsatz. Die Methode gilt als hoch effektiv, allerdings ist der Nutzen oft nur von kurzer Dauer. Alternativ erwies sich die PUVA-Therapie mit Psoralen und UVA-Licht als erfolgreich. Zunächst wird der Wirkstoff dem Badewasser zugesetzt, um die Haut für UV-Strahlung zu sensibilisieren. Mit höheren Hautkrebsrisiken ist generell zu rechnen. Momentan läuft eine Studie, die untersuchen soll, inwieweit blaues Licht die Krankheit positiv beeinflusst.

Bei Neurodermitis ist oft ein weiterer Akteur mit von der Partie: Das Bakterium Staphylococcus aureus lässt sich auf der Haut vieler Patienten nachweisen. Wissenschaftler erklären dies mit sogenannten Dermcidinen. Diese Eiweiße scheiden gesunde Menschen beim Schwitzen aus. Auf der Haut entstehen dann aus dem Vorläufermolekül anti­mikrobiell aktive Stoffe. Genau dieser Prozess ist bei Neurodermitikern gestört.

Staphylococcus-Toxine verschlechtern bestehende Entzündungsreaktionen, und die Barrierefunktion der Haut wird weiter geschwächt. Bei Kindern gilt als wahrscheinlich, dass sie dadurch gegenüber Allergenen sensibler werden. Deshalb raten Ärzte zur antimikrobiellen Therapie. Bei Superinfektionen verordnen sie als orale Antibiotika Cephalosporine sowie das Penicillin Flucloxacillin. Für dermatologische Rezepturen eignen sich Triclosan (1 bis 2 Prozent) oder Chlorhexidingluconat (0,5 bis 1 Prozent), Octenidin (0,1  Prozent) wird für Umschläge verwendet. Mittlerweile gibt es Anhalts­punkte, dass Triclosan längerfristig Steroide einsparen kann. Antibakterielle Wirkstoffe sollten nicht prophylaktisch eingesetzt werden.

Spezielle Kleidung

Bei rezidivierenden Superinfektionen lohnt neben der Pharmakotherapie ein Versuch mit silber­beschichteter Kleidung. Die Silberionen wirken in kleinsten Mengen antibakteriell auf der Haut. Seit Kurzem sind auch Lotionen und Cremes mit Mikro- und Nanosilber-Partikeln auf dem Markt. Bei den kleinen Nanopartikeln ist Vorsicht geboten: Das Bundesinstitut für Risikobewertung rät aufgrund möglicher gesundheitlicher Risiken von einem »verbrauchernahen Einsatz« ab. Ob die größeren Mikropartikel ins Blut gelangen können, ist unklar: Forscher haben nachgewiesen, dass Teilchen ab einer Größe von zehn Mikrometern eine gesunde Hautbarriere nicht überwinden können. Wie es bei einer gestörten Barriere aussieht, ist jedoch fraglich. Das betrifft in besonderem Maße die noch nicht vollständig ausgereifte Haut von Babys.

Gelegentlich fragen Neurodermitis-Patienten in der Apotheke nach Präparaten mit Zink, Schieferölen, Teer, Gerbstoffen, Fettsäuren oder Polidocanol. Da es für diese Substanzen keine gesicherten Wirksamkeits­nachweise bei Neurodermitis gibt, sollten PTA oder Apotheker hiervon abraten. Auch Bufexamac-haltige Arzneimittel dürfen wegen des hohen Risikos allergischer Reaktionen seit Mitte 2010 nicht mehr abgegeben werden. Vitamin B12 wirkt unterstützend, bringt aber keine sensationellen Erfolge, wie Laienmedien Ende 2010 behaupteten.

Besser vorbeugen

Mit Nikotinkarenz können sich Erwachsene mit erhöhtem Risiko, an Neurodermitis zu erkranken, nicht nur selbst schützen, sondern auch ihre Familie. So ergaben epidemiologische Daten, dass bei Kindern, die in einem Raucherhaushalt aufgewachsen sind, das Risiko, am atopischen Ekzem zu erkranken, um den Faktor 3 erhöht ist Auch für ehemalige Raucher steigt das Risiko um das 3,6-fache gegenüber Nichtrauchern. Hier besteht sogar eine Dosis-Wirkungs-Beziehung: Mit der Zahl der konsumierten Zigaretten stieg auch das Risiko, eine Neurodermitis zu entwickeln. Neben dem Verzicht auf Glimmstängel wirken alle Maßnahmen prophylaktisch, Hausstaubmilben in der Wohnung zu verringern. Im Unterschied zu Hunden sind Katzen für Allergiker-Familien tabu. Laut der »Kinder von Lübeck – Allergie- und Umweltstudie« steht die Konzentration von Katzen­allergenen in direktem Zusammenhang mit Neurodermitis und mit allergischem Asthma. Weitere Provokationsfaktoren sind Schwitzen, beispielsweise bei sportlicher Betätigung. Kleidung aus Nylon-, Perlon-, Polyester- oder Polyacryl-Fasern sowie Wolle staut die Hitze und verschlimmert Neuro­dermitis. Textilien aus Baumwolle, Leinen, Mikrofasern oder Seide sind deutlich besser geeignet. Bei der Frage, inwieweit Stillen schützt, sind Wissenschaftler verschiedener Meinung. Medizinische Fachgesellschaften empfehlen, vier Monate lang zu stillen und dann mit der Beikost zu beginnen. Laut einer britisch-deutschen Studie mit mehr als 51000 Kindern scheint der Nachwuchs unter dem Aspekt der Neurodermitis nicht von der Muttermilch zu profitieren. Für allergiegefährdete Neu­geborene steht zudem hypoallergene (HA-)Säuglingsnahrung aus hydrolysierten Milcheiweißen zur Verfügung.

Wohin die Reise geht

Während eine leichte und mittelschwere Neurodermitis heute mit einiger Geduld und Konsequenz therapierbar ist, gilt dies nach wie vor nicht für schwere Verlaufsformen. Hier könnten selektive Glucocorticoid-Rezeptor-Antagonisten helfen. Sie hemmen die Synthese von Botenstoffen, welche Entzündungen triggern. Typische Corticoid-Nebenwirkungen treten nicht auf. In weiteren Studien untersuchen Wissenschaftler, ob topisch angewendete Johanniskraut-Extrakte das Leiden lindern. Einige Hinweise sprechen dafür. /

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