Ein Maßanzug für alle |
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22.05.2015 |
Von Ingrid Ewering / Im Apothekenalltag keine ungewöhnliche Situation: Nach der freundlichen Begrüßung gibt ein Kunde wortlos ein Rezept ab. Bevor sie sich der verordneten Rezeptur genauer widmet, befragt die PTA den Mittdreißiger, gegen welche Beschwerden ihm der Arzt die Salbe verschrieben hat. Erst danach nimmt sie sich Zeit für die Plausibilitätsprüfung und die Erarbeitung des Herstellungsprotokolls.
Nach einem kurzen Blick auf die Verordnung fragt die PTA also zunächst den Mann, wie er die Creme anwenden soll. Daraufhin gibt der Kunde bereitwillig Auskunft. Seit seiner Kindheit leide er an Neurodermitis und jetzt brauche er wegen eines akuten Schubes Cortison. Er mache dies nicht gern, doch der Arzt hätte ihn beruhigt und ihm gesagt, dass die juckreizstillende Creme für ihn persönlich in der Apotheke hergestellt wird. »Dr. Dermus sprach von einer Vergröberung des Hautbildes«, fügt er hinzu und weist auf seinen gräulich erscheinenden Hals. Sofort erkennt die PTA die deutlich vergröberten Hautlinien und die durch Entzündungsprozesse ausgelöste vermehrte Pigmentierung.
Daraufhin macht sie sich Notizen zum Therapieziel und erklärt: »Mit der Creme, die Sie zu Beginn dreimal täglich dünn auftragen, wird sich das Erscheinungsbild am Hals schnell bessern. Nimmt der Juckreiz ab, so brauchen Sie die Creme nur noch zwei- oder einmal täglich anzuwenden. Bitte waschen Sie vorher die Hände und danach spülen Sie nur noch die Cremereste ab. Sollte innerhalb von zwei bis vier Wochen keine Besserung eintreten, wenden Sie sich bitte erneut an Dr. Dermus. Die Creme können Sie morgen im Laufe des Tages abholen.« Nach diesen Informationen verlässt der Kunde zufrieden die Apotheke.
Die Verordnung des Dermatologen wirft einige Fragen auf.
Foto: PZ/Archiv
Pharmakologische Aspekte
Da die Zeit günstig ist, beginnt die PTA direkt mit der Plausibilitätsprüfung der Rezeptur (siehe Abbildung). Mit Betamethasonvalerat hat sich der Dermatologe wahrscheinlich bewusst gegen das häufig in Fertigarzneimitteln zur topischen Anwendung eingesetzte stärker wirksame Betamethasondipropionat (Klasse III) entschieden. Betamethasonvalerat gehört in dieser Konzentration zur Wirksamkeitsklasse II der Glucocorticoide; aber beide wirken wie alle Substanzen dieser Klasse entzündungshemmend (antiphlogistisch) und juckzeistillend (antipuriginös). Durch ihre hautverdünnenden (antiproliferativen) Effekte reduzieren beide Betamethasonderivate zusätzlich die verdickten Hautstellen. Nach Einschätzung der PTA passt die Wirkstoffverordnung sowie die rasch einziehende und kühlend wirkende Grundlage also »maßgenau« zum Krankheitsbild am empfindlichen Hals des Mannes.
Die ApBetrO macht klare Angaben zur Rezepturherstellung: Auf die Plausibilitätsprüfung folgt zunächst die Erarbeitung der Herstellungsvorschrift. Im Herstellungsprotokoll werden dann die Rezepturbestandteile mit der Chargenbezeichnung, Soll- und Ist-Einwaagen, die ausgeführten Herstellungsschritte und die Ergebnisse der InProzesskontrollen erfasst. Bei jedem Herstellungsvorgang muss ein neues Protokoll ausgefüllt werden.
Plausibilitätsprüfung
Außerdem gibt der Gesetzestext der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) klar vor, dass in der Apotheke vor Anfertigung der Rezeptur sowohl Arzneistoffdosierung als auch die Applikationsart überprüft werden müssen. Der freie Alkohol Betamethason ist nur für perorale Arzneiformen wie Kapseln einsetzbar, kutan aber unwirksam. Erst durch Reaktion mit Valeriansäure oder Propionsäure entstehen lipophile Betamethasonester, die in die Haut eindringen können.
In der Literatur wird die therapeutische Dosis von Betamethasonvalerat zur topischen Anwendung mit 0,025 bis 0,1 Prozent angegeben. Jetzt erkennt die PTA, dass beim vorliegenden Rezept bei der Angabe der Arzneistoffmenge die Null nach dem Komma fehlt.
Bei der Grundlage ergibt sich die Frage: Welche Creme hat Dr. Dermus mit »Ungt. emuls. aquos.« gemeint? Die Hersteller benutzen in den Bestelllisten die lateinische Bezeichnung Unguentum emulsificans aquosum für die wasserhaltige hydrophile Salbe DAB. Viele Kollegen aus den östlichen Bundesländern bevorzugen stattdessen die Ungt. emuls. aquos. SR aus der Rezeptursammlung der ehemaligen DDR. Die Abkürzung SR steht für Standardrezepturen. Nach der Wiedervereinigung wurde die Monographie der SR-Creme in den DAC aufgenommen. Manche Kollegen benutzen die N-Grundlage der alten SR-Vorschrift mit der Begründung: »Mit dieser nonionogenen Creme geht fast alles.« Denn kationische Wirkstoffe wie Fuchsin N, die beiden Chlorhexidinsalze oder das kationische Antibiotikum Gentamicinsulfat sind kompatibel mit der ungeladenen Creme.
Ebenso, wie der Arzt den Arzneistoff eindeutig festlegen muss, muss die Angabe der Grundlage eindeutig sein. Die Zusammensetzung der infrage kommenden Grundlagen (siehe Tabelle) weicht extrem voneinander ab. Manche Dermatologen bevorzugen die SR-/DAC-Grundlagen, da sie keine Erdölprodukte wie Vaseline enthalten. Diese stehen unter Verdacht, Krebs zu erzeugen.
| Lateinische Bezeichnung | Deutsche Bezeichnung | Zusammensetzung | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Unguentum emulsificans aquosum DAB | Wasserhaltige hydrophile Salbe DAB | Emulg. Cetylstearylalkohole 9,0 T Paraffin, Dickflüssiges 10,5 T Weiße Vaseline 10,5 T Gereinigtes Wasser ad 100 T | Negativ geladener Emulgator reagiert mit Kationen 70 % Wasser Mit Sorbinsäure oder mit PHB Estern konserviert |
| Unguentum emulsificans aquosum SR / DAC | Anionische hydrophile Creme SR / DAC | Emulg. Cetylstearylalkohole 21 T 2-Ethylhexyllaurat 10,0 T Glycerol 85 % 5,0 T Gereinigtes Wasser ad 100 T | Negativ geladener Emulgator reagiert mit Kationen Ca. 70 % Wasser Sauer konserviert mit Kaliumsorbat |
| Unguentum emulsificans aquosum N DAB | Nichtionische hydrophile Creme DAB | Polysorbat 60 5,0 T Glycerol 85 % 10,0 T Weiße Vaseline 25,0 T Gereinigtes Wasser ad 100 T | Macrogolemulgator kann mit Phenolen reagieren 50 % Wasser Mit Sorbinsäure oder mit PHB Estern konserviert |
| Unguentum emulsificans aquosum N SR / DAC | Nichtionische hydrophile Creme N SR / DAC | Nichtionogene emulgierende Alkohole 21,0 T Glycerol 85 % 5,0 T Gereinigtes Wasser ad 100 T | Macrogolemulgator kann mit Phenolen reagieren Ca. 70 % Wasser Sauer konserviert mit Kaliumsorbat |
Die SR-/DAC-Cremes enthalten immer 21 Teile Emulgator. Zur Emulsionsbildung reichen zum Beispiel 9 Teile emulgierende Cetylstearylalkohole (siehe wasserhaltige hydrophile Salbe DAB 9) aus. Der überschüssige Anteil ersetzt den Konsistenzgeber Vaseline und kann als grenzflächenaktives Tensid bei Daueranwendung die Haut entfetten – wie zu viel Seife.
Da sie die Rezeptur erst herstellen kann, wenn alle Unklarheiten beseitigt sind, bespricht die PTA die Ergebnisse ihrer Plausibilitätsprüfung mit der Apothekerin. Daraufhin informiert die Apothekerin den Hautarzt bezüglich der therapeutisch üblichen Erwachsenenkonzentration von 0,025 bis 0,1 Prozent und berät ihn bei der Auswahl der Grundlage. Da die Haut des Patienten momentan sehr trocken ist, entscheidet sich der Arzt für die Ungt. emuls. aquos. N DAB mit einem Wasseranteil von lediglich 50 Prozent. »Der Maßanzug passt nun noch besser«, stimmt Dr. Dermus den Vorschlägen zu.
Der leicht saure pH-Wert von circa 4 ist hautfreundlich und stabilisiert gleichzeitig das hydrolyseempfindliche Betamethasonvalerat. Bei der DAB-Grundlage entfällt der bei neutralen Grundlagen wie Basiscreme DAC übliche Pufferzusatz.
Herstellungsprotokoll
Da die ApBetrO klare Angaben zur Rezepturherstellung enthält, bereitet die PTA nun eine Herstellungsvorschrift vor. Dabei orientiert sie sich an der standardisierten Rezeptur NRF 11.36. (Hydrocortisonacetat in nichtionische hydrophile Creme DAB) und passt die unter den NRF-Tools hinterlegte Arbeitsvorlage an die apothekeninternen Gegebenheiten an. Die Vorbereitung des Arbeitsplatzes ist in den jeweiligen BAK-Rezepturstandards des Gefahrstoffrechtes ausführlich beschrieben. Hier hat die PTA in einer Teamschulung gelernt, dass der Verweis auf das Dokument Nr. 3 genügt. Durchaus kontrovers diskutieren die Apothekenmitarbeiter, ob die Rezeptur manuell oder maschinell produziert werden soll. Gefahrstoffrechtlich ist die Herstellung im geschlossenen System vorteilhafter; die PTA möchte jedoch lieber im offenen System arbeiten.
Allerdings ist die verordnete Wirkstoffmenge von 25 mg sehr gering, sodass zwecks Genauigkeit der Einwaage ein geeignetes Rezepturkonzentrat eingesetzt werden muss, sonst weist die Creme einen Mindergehalt auf. Um diese Frage zu klären, wendet sich die PTA erneut an die Apothekerin. Damit sich die Vorschrift auch zukünftig für unterschiedliche Konzentrationen und Abgabemengen eignet, einigen sich beide darauf, bis zur Einwaagemenge von 0,5 g Wirkstoff generell eine Reisstärkeverreibung zu verwenden. »Zwar ist das Naturprodukt ein Hygienerisiko; doch wegen der zeitlich begrenzten Anwendung fällt dies wahrscheinlich nicht ins Gewicht«, meint die Apothekerin.
Die deklarierte Konzentration des Glucocorticoids in der Rezeptur beträgt 10 Prozent. Eine Verreibung mit dem Gehalt zwischen 7,9 bis 10,3 Prozent ist laut Monographie verkehrsfähig. Laut Analysenzertifikat hat die aktuelle Charge der Reisstärkeverreibung einen Ist-Gehalt von 9,5 Prozent und mithilfe des umgekehrten Dreisatzes errechnet die PTA den Korrekturfaktor von 1,053 (10/9,5). Die Soll-Einwaage der Verreibung beträgt also 0,2633 g. Die Angabe von 4 Nachkommastellen macht klar: Die Einwaage muss auf der Analysenwaage erfolgen. Die Gesamtmenge von 100 g kann jedoch genau genug mit der Rezepturwaage erfasst werden. Die PTA berücksichtigt die geforderte Einwaagegenauigkeit (NRF 1.2.9.4. notwendige prozentuale Genauigkeit), indem sie den oberen und den unteren Grenzwert von ± 1 Prozent berechnet. Mündlich vereinbart sie mit der Apothekerin, dass sie eher die höhere Einwaage anstrebt, um einen Mindergehalt an Wirkstoff zu vermeiden.
Vier-Augen-Prinzip
Die vom Gesetzgeber vorgeschriebenen InProzessPrüfungen (IPP) schreibt sie aus dem NRF ab. Die pH-Wert-Bestimmung ist dort zwar nicht aufgeführt, doch beide, PTA und Apothekerin, möchten diese wesentliche Information berücksichtigen. Auch Freigabeprüfungen, die ohne Öffnen der Primärverpackung erfolgen dürfen, sind im unteren Teil des Protokolls bereits festgelegt. Nach dem Vier-Augen-Prinzip kontrolliert die Apothekerin alle Angaben und Rechnungen der PTA. Da alles stimmig ist, gibt sie mit ihrer Unterschrift die Herstellungsanweisung frei. Diese Bestätigung der Anweisung kann bei wiederholter identischer Herstellung entfallen.
Erst nachdem die Apothekerin mit ihrer Unterschrift die Rezeptur zur Abgabe an den Kunden freigegeben hat, kann die PTA ihm die maßgeschneiderte Creme überreichen.
Foto: Fotolia/ contrastwerkstatt
Erst jetzt kann die PTA die Rezeptur anfertigen und handschriftlich die leeren Felder des Herstellungsprotokolls mit den echten Werten füllen. Sie füllt die Creme in eine Spenderdose und beschriftet das Gefäß. Mit der im Protokoll gemachten Angabe »Aufbrauchfrist 6 Monate« errechnet sie den Tag der letzten Anwendung. Laut ApBetrO muss neben dem Herstellungsdatum die Haltbarkeit von Rezepturarzneimitteln nach Tag, Monat und Jahr angegeben sein. Unter »sonstige Bestandteile« listet sie die Zusammensetzung der nichtionischen hydrophilen Creme DAB nach der Art auf und fügt Reisstärke als weitere Zutat aus dem Konzentrat hinzu. Die freigebende Apothekerin überprüft, ob das gewählte Primärpackmittel »Spenderkruke« für die Anwendung geeignet ist, kontrolliert alle Soll-Ist-Angaben des Protokolls und wirft einen prüfenden Blick auf das Etikett. Da alles schlüssig ist, gibt sie die Rezeptur zur Abgabe mit Angabe des Datums und Unterschrift frei. Nicht nur die Creme muss »maßgeschneidert« den Bedürfnissen des Patienten entsprechen; auch die vom Gesetzgeber geforderte Dokumentation der Rezepturherstellung sollte gesetzeskonform und »nach Maß der Apotheke und passgenau geschneidert« sein. /
