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Eosinophile Ösophagitis

Asthma der Speiseröhre

Edith Schettler
01.06.2017
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Vor köstlichem Essen zu sitzen und keinen Bissen schlucken zu können, ist für Gesunde schwer vorstellbar. Für Patienten mit Eosinophiler Ösophagitis gehört dies zum Alltag. Eine allergische Reaktion der Speiseröhre macht es ihnen zeitweise unmöglich, feste Nahrung ohne Schmerzen zu sich zu nehmen.

Der Weg bis zur eindeutigen Diagnose ist für die meisten Betroffenen eine Odyssee. Zudem gibt es bislang kein für diese Indikation zugelassenes Arzneimittel.

Als oberer Teil des Verdauungstraktes ist die Speiseröhre (Ösophagus) ähnlich aufgebaut wie die nachfolgenden Abschnitte: Auch ihre Wand setzt sich aus vier Schichten zusammen. Die innere Schleimhautschicht besteht ihrerseits aus drei Schichten: dem Epithel, einer Bindegewebsschicht und einer Schicht aus glatten Muskelzellen. Im Ruhezustand liegt die Schleimhaut (Mucosa) in Längsfalten, die sich bei jeder Nahrungsaufnahme dehnen. Unter­halb der Mucosa befindet sich die Submucosa, eine weitere Binde­gewebsschicht mit Blut- und Lymph­gefäßen sowie Nervenzellen. Die in der Submucosa gelegenen Drüsen produzieren Schleim, der den Transport der Nahrung vereinfacht. Die dritte Wandschicht besteht aus inneren Ring- und äußeren Längsmuskeln, die gemeinsam die peristaltische Bewegung ermöglichen. Nach außen verankert eine weitere Bindegewebsschicht den Ösophagus im umliegenden Gewebe.

 

Seltene Schluckstörung

Die Eosinophile Ösophagitis zählt zu den seltenen Krankheiten, die erst in jüngster Vergangenheit entdeckt wurden. Die ersten Fälle diagnostizierten Ärzte in den 1980er-Jahren in Nordamerika und Europa. Unabhängig voneinander beschrieben zwei europäische Gastroenterologen das Krankheitsbild erstmals in den Jahren 1993 und 1994: der britische Professor Stephen Attwood und der Schweizer Professor Alex Straumann. Seitdem nehmen die Erkrankungsfälle kontinuierlich zu. Diese Entwicklung hat jedoch nichts damit zu tun, dass die Krankheit besser diagnostiziert wird, sondern die Zahl der Patienten steigt parallel zum gesamten Allergiegeschehen. Gegenwärtig leiden in Europa und den USA 30 bis 55 von 100 000 Einwohnern an Eosinophiler Ösophagitis. Die Krankheit verbreitet sich zunehmend auch in Südamerika und dem Fernen Osten.

 

An Eosinophiler Ösophagitis können sowohl Kinder als auch Erwachsene erkranken. Das Hauptsymptom ist die sogenannte Dysphagie, das heißt Schluckbeschwerden bei der Aufnahme fester Nahrung. Bei den Patienten passiert die Nahrung nur verzögert die Speiseröhre. Bleibt sie dort beim Schlucken stecken, macht den Betroffenen Würge- und Brechreiz zu schaffen. Ist die Nahrung im Magen angekommen, verschwinden die Beschwerden wieder. Häufig müssen die Patienten aber nach der Mahlzeit eingeklemmte Reste aus dem Ösophagus wieder hochwürgen, weil sie nicht weitertransportiert wurden. Bei Kindern ist das Spektrum der Symptome vielfältiger, denn sie können ihre Beschwerden oft nicht eindeutig lokalisieren und beschreiben. Sie empfinden Schmerzen in Brust und Bauch, Brechreiz, haben Durchfall und verweigern häufig die Nahrung. Dadurch wachsen sie langsamer und nehmen wenig oder gar nicht zu.

Etwa die Hälfte der erwachsenen Patienten klagt zusätzlich über ein Brennen hinter dem Brustbein, das häufig als Reflux fehlgedeutet wird. Im Unterschied dazu beginnt das Brennen aber nicht am Mageneingang und steigt von dort die Speiseröhre nach oben, sondern wandert gar nicht. Daher lindern Säureblocker die Beschwerden nicht. Die meisten Patienten versuchen zunächst, ihre Beschwerden zu verringern, indem sie kleinere Portionen essen, gründlich kauen, während der Mahlzeit ausgiebig trinken und vor allem trockene und faserige Nahrungsmittel meiden. Im Durchschnitt dauert es fünf bis sechsJahre, bis sie sich einem Arzt anvertrauen. Meist suchen sie diesen aus einem akuten Anlass auf, weil über mehrere Stunden Nahrung in ihrer Speiseröhre feststeckt.

 

Öfter bei Akademikern

Die Krankheit kann in jedem Lebensalter auftreten, die meisten Patienten bemerken erste Symptome zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr. 75 Prozent der Erkrankten sind männlich.

 

Seit der Erstbeschreibung der Erkrankung beobachten Forscher ein Phänomen, das sie sich noch nicht erklären können: 70 Prozent der Betroffenen kommen aus einer Akademikerfamilie, studieren noch, haben die Hochschulausbildung bereits abgeschlossen oder sind in einer leitenden Position tätig.

 

Der Eosinophilen Ösophagitis liegt eindeutig ein allergisches Geschehen zugrunde. Sieben von zehn Patienten sind allergisch vorbelastet, Kinder am häufigsten mit Nahrungsmittelaller­gien, Erwachsene mit Allergien des Respirations­traktes. Bei mehreren Patienten entstand die reversible Eosinophile Ösophagitis im Zusammenhang mit einer sublingualen Desensibilisierung (SLIT) gegen Heuschnupfen (Pollinose). Bei dieser Therapie kommt das Allergen längere Zeit in Kontakt mit der Ösophagus-Schleimhaut und kann so vermutlich eine lokale Abwehrreaktion auslösen. Nach Absetzen der SLIT bilden sich die Entzündungssymptome wieder zurück.

 

Für ein Allergiegeschehen spricht auch die Tatsache, dass die Krankheit erstmalig in den 1980er-Jahren auftrat. In jener Zeit nahmen veränderte Ernährungsgewohnheiten Einzug in den Alltag der Bevölkerung der Industrieländer. Hinzu kam die zunehmende industrielle Produktion der Nahrungsmittel und ein übertriebenes Hygieneverhalten. Seitdem beobachten Mediziner generell die Zunahme der Allergie­bereitschaft des menschlichen Immunsystems.

 

Allergietests ungeeignet

Eine Forschergruppe der Universität Basel um Professor Dr. Tobias Straumann bezeichnet die Eosinophile Ösophagitis als nicht-IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie. So ruft Immunglobulin IgE beispielsweise bei Pollen- oder Nahrungsmittelallergien Sofortreaktionen vom Typ I hervor. Die Wissenschaftler haben in Serum und Gewebe ihrer Patienten zwar einen normalen IgE-Spiegel, aber eine erhöhte Zahl der Immunglobuline IgG4 gefunden und bezeichnen die Allergie daher als IgG4-assoziiert. Da die klassischen Allergietests auf dem Nachweis von IgE beruhen, sind sie für die Diagnostik der Eosinophilen Ösophagitis ungeeignet. So lange es keinen nahrungsmittelspezifischen IgG4-Test gibt, müssen die Patienten selbst austesten, auf welche Nahrungsmittel sie allergisch reagieren. Meist sind das Milch, Weizen, Erdnüsse, Soja, Eier und Meeresfrüchte.

 

Bereits im Jahr 2010 fiel Forschern des Children’s Hospital of Philadelphia (USA) unter der Leitung von Professor Dr. Hakon Hakonarson bei 181 Patienten eine Veränderung auf dem Chromosom 5q22.1 auf, das für die Kodierung des »Master-Allergie-Gens« TSLP (Thymic Stromal Lymphopoetin) verantwortlich ist. Dieses Gen wurde bereits mit anderen allergischen Erkrankungen wie Asthma bronchiale oder Atopischer Dermatitis in Verbindung gebracht. In allen diesen Fällen führt seine erhöhte Aktivität dazu, dass vermehrt proinflammatorische Zytokine synthetisiert werden. So regt das Zytokin Interleukin-5 die Bildung von eosinophilen Granulozyten an, die in der Ösophagus-Schleimhaut von Gesunden nicht zu finden sind. Das Vorhandensein dieser Zellen bei Patienten mit Eosinophiler Ösophagitis ist für die Erkrankung ein wichtiger diagnostischer Hinweis und hat zu ihrer Namensgebung geführt. Allerdings kommen eosinophile Granulozyten auch in der Speiseröhre von Pa­tienten mit nicht-allergischen Erkrankungen wie Infektionen oder der gastro­ösophagealen Refluxkrankheit vor.

 

Für die Diagnosestellung ist es trotzdem unerlässlich, aus der Ösophagus-Schleimhaut mehrere Gewebe­proben zu entnehmen und unter dem Mikroskop auf eosinophile Granulozyten zu untersuchen. Im Endoskop fallen dem Arzt bei rund der Hälfte aller Pa­tienten weiße, stecknadelkopfgroße Mikro­abszesse mit besonders vielen Granulozyten auf. Besteht die Erkrankung schon längere Zeit, sieht der Gastroenterologe in der Schleimhaut auch Verletzungen (Läsionen), Veränderungen der Gewebestruktur (Fibrosierungen) und Einengungen (Stenosen) der Speiseröhre als Folge der chronischen Entzündung. Das zweite wichtige Diagnosekriterium ist die Anamnese des Patienten, vor allem das gehäufte Auftreten von Obstruktionen. Der dritte wichtige Hinweis auf eine Eosinophile Ösophagitis ist die Unwirksamkeit von Protonenpumpenblockern. Diese Tatsache grenzt die Erkrankung von der Refluxkrankheit ab.

 

Off-Label-Therapie

Im Vordergrund der Behandlung steht die Eindämmung des Entzündungs­geschehens, da eine kausale Therapie aktuell nicht möglich ist. Als erste Maßnahme bittet der Arzt die Patienten, mit einer Auslassdiät unter seiner Begleitung ihre spezifischen Allergene zu finden und in der Folge zu vermeiden. Auch die ausschließliche Ernährung mit allergenfreier Trinknahrung wäre denkbar. Doch diese Diäten akzeptieren die meisten Patienten nur schwer, da sie ihre Lebensqualität deutlich einschränkt. Hinzu kommt, dass bei einem Großteil der erwachsenen Patienten inhalative Allergene die Anfälle auslösen.

 

Inhalative Corticoide

Als medikamentöse Therapie der ersten Wahl hat sich die topische Behandlung mit Corticosteroiden etabliert, deren antiinflammatorische Wirkung in mehreren Studien mit Patienten gut belegt ist. Als Wirkstoffe kommen Budesonid und Fluticason zum Einsatz. Da es noch keine zugelassenen Arzneimittel gibt, verordnet der Arzt den Patienten Inhalationskapseln oder -pulver, die sie jedoch – im Unterschied zu Asthmatikern – schlucken müssen. In Studien traten auch nach längerer oraler Anwendung der Inhalativa nur selten und lokal begrenzt die für systemische Corticoide typischen Nebenwirkungen wie Candidosen auf und waren dann auch gut behandelbar. Klingen die Entzündungen unter der topischen Therapie nicht ab, setzen Mediziner für kurze Zeit systemische Corticoide ein.

 

Die Anwendung von Immunsuppressiva wie Azathioprin ist denkbar, allerdings fehlen dazu aussagekräftige Studien. Leukotrienantagonisten wie Montelukast verursachen in der erforderlichen Dosierung zu viele Nebenwirkungen. Zur Wirksamkeit der CRTH2-Blocker, der neuen Antiallergika-Generation, laufen derzeit Studien.

 

In den meisten Fällen verläuft die Erkrankung gut, wenn die Patienten regelmäßig ärztlich überwacht werden. Bleibt sie unbehandelt, treten als Spätfolgen Stenosen und Fibrosierungen auf, die die Funktion des Ösophagus stark beeinträchtigen. Zu einer bösartigen Entartung kommt es nach derzeitigem Kenntnisstand vermutlich nicht. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass die Erkrankung erst seit gut 30 Jahren bekannt ist und zudem glücklicherweise nur selten auftritt.

 

Krankenkassen übernehmen die Kosten der inhalativen Corticoide zur lokalen Anwendung erst, wenn sie die Off-Label-Verordnung vorab genehmigt hatten. Da die seltene Krankheit den wenigsten Sachbearbeitern vertraut ist, lehnen sie die Kostenübernahme häufig zunächst ab. Dagegen können der Patient und sein Arzt Widerspruch einlegen. /