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Pharmacon Meran

Zielwerte sicher erreichen

01.06.2017
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Von Brigitte M. Gensthaler und Christina Hohmann-Jeddi, Meran / Die Pharmakotherapie von Patienten mit Bluthochdruck oder Herzinsuffizienz sowie die verlängerte QT-Zeit als Nebenwirkung zahlreicher Arzneistoffe bildeten ein Schwerpunktthema des diesjährigen Pharmacon-Kongresses der Bundesapothekerkammer vom 21. bis 26. Mai in Meran.

Trotz sehr wirksamer Arzneimittel erreichen viele Hypertoniker ihre Blutdruckzielwerte nicht. Das kann an einer inadäquaten Behandlung, aber auch an mangelnder Adhärenz oder an blutdrucksteigernden Arzneimitteln liegen, die der Patient gleichzeitig einnimmt. In der Hypertonie-Therapie in Deutschland ist also noch Luft nach oben, machte Dr. Eric Martin von der Hubertus-Apotheke in Marktheidenfeld klar.

Ein Drittel der Hypertoniker weiß nichts von der Erkrankung, ein Drittel der diagnostizierten Hypertoniker erreicht nicht den Zielwert und ein Drittel ist ausreichend therapiert. Hier kann das Apothekenteam einen wich­tigen Betrag leisten, um die Situation zu verbessern – etwa bei der Früh­erkennung. Bluthochdruck bemerken die Betroffenen häufig lange Zeit nicht, da er, außer bei sehr hohen Werten, fast keine Symptome bereitet. Zwar können Messungen in der Apotheke zur Früherkennung beitragen, jedoch sollten die Patienten bei mehrfach erhöhten Werten konsequent an einen Arzt weitergeleitet werden, so Martin.

Zu den grundlegenden Maßnahmen zählt, die Patienten mit erhöhten Blutdruckwerten zu Änderungen ihres Lebens­stils anzuhalten wie Gewichtsreduktion, Umstellung der Ernährung, Salzverzicht und mehr Bewegung. Vor allem auf das Rauchen sollten sie verzichten. Zwar senke diese Maßnahme nicht den Blutdruck, aber deutlich das kardio­vaskuläre Risiko. Da Hypertonie nicht heilbar ist, erfordert sie eine lebens­lange Lebensstilumstellung. Zudem braucht die Mehrheit der Betroffenen eine medikamentöse Therapie – auch diese lebenslang. Der Arzt beginnt diese­ bei moderat erhöhten Blutdruckwerten und geringem kardiovaskulärem Risiko mit einer Monotherapie. Mittel der ersten Wahl sind Diuretika, ACE-Hemmer, AT1-Blocker, Calcium­kanal-Blocker und Betablocker, denn diese­ Wirkstoffgruppen senkten in Studien nachweislich die Morbidität und Mortalität. Während jüngere Patienten besser auf ACE-Hemmer, AT1-Blocker und Betablocker ansprechen, gilt dies für Calciumkanal-Blocker und Diuretika bei älteren Patienten. Wenn trotz Arzneimitteleinnahme die Ziel-Blutdruckwerte nicht erreicht werden, kann der Arzt die Dosis erhöhen. Die volle Wirksamkeit der Medikation kann er allerdings erst nach zwei bis sechs Wochen abschätzen.

Bei stark erhöhten Blutdruckwerten oder hohem kardiovaskulärem Gesamtrisiko beginnt der Arzt die Therapie in der Regel mit einer Kombination aus zwei Arzneimitteln der ersten Wahl. Häufig sei eine Kombination auch dann sinnvoll, wenn die Zielwerte mit einer Monotherapie nicht erreicht werden, so der Apotheker. »Die meisten Anti­hypertonika zeigen in der halben Standarddosierung noch 80 Prozent der Wirksamkeit wie in voller Dosierung.« Daher ist aus Martins Sicht die Kombination aus zwei Wirkstoffen in halber Dosierung vergleichbar gut wie eine Monotherapie in hoher Dosierung, aber besser verträglich.

Dass die Zielwerte nicht erreicht werden, kann auch darauf beruhen, dass eine Komedikation der blutdrucksenkenden Therapie entgegenwirkt. Das betrifft zum Beispiel Antidepressiva, Immunsuppressiva, Hormone wie Corticosteroide oder weibliche Hormone und Ginseng. Besondere Bedeutung haben hier die nicht steroidalen Schmerzmittel (NSAR), so Martin. Diese bewirken eine Wasser- und Natrium­retention und schwächen die Wirkung der Antihypertonika. Zudem schränken sie die Nierenfunktion ein. Gefährlich wird dies vor allem bei älteren Patienten, bei eingeschränkter Nierenfunk­tion oder bei bestehendem Risiko für eine Exsikkose. Vor allem die Kombi­nation von NSAR, RAS-Blockern und Diuretika sei kritisch zu sehen, da sie zu akutem Nierenversagen führen kann.

Aus den genannten Gründen sollten Apotheker bei Hypertonikern den Einsatz von NSAR in der Selbstmedikation drosseln, empfahl Martin. Bei Patienten ohne Nieren- oder Herzerkran­­­­kungen sei die kurzfristige Einnahme vertretbar. Liegen aber Erkrankungen vor, sollten die Patienten Schmerz­mittel nicht ohne Absprache mit dem Arzt einnehmen. Dies gilt allerdings nicht für ASS in einer Dosierung von 100 mg. Eine Alternative zur Schmerzbehandlung sei Paracetamol.

Das schwache Herz stärken

Moderne Pharmaka erhöhen deutlich die Lebensqualität der Patienten mit Herzinsuffizienz, indem sie die Symptome lindern. Sie können die Erkrankung jedoch nicht heilen, erklärte Professor Dr. Lutz Hein von der Universiät Freiburg. Menschen mit chronischer Herzinsuffizienz sollten daher nicht nur ihre Medikamente regelmäßig einnehmen, sondern auch einige Allgemeinmaßnahmen einhalten. So sollten sie täglich nicht mehr als 1,5 bis 2 Liter trinken und maximal 4 bis 5 g Kochsalz pro Tag zu sich nehmen sowie auf ihr Gewicht achten. Steigt dieses in drei Tagen um 2 kg, lagert der Körper vermutlich mehr Wasser­ ein, etwa infolge einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz, so der Pharmakologe. Anders als noch vor einigen Jahren werde den Patienten heute regelmäßiges aerobes Training empfohlen, um das Wachstum von Herzmuskelzellen anzuregen und damit den pathologischen Zellverlust aufzuhalten oder zu verringern. Dieser Effekt lasse sich nicht medikamentös erzielen.

Der Pharmakologe stellte die aktuelle Leitlinie für die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz mit redu­zierter Pumpfunktion (HFrEF) vor. Bei dieser Form ist die Auswurfmenge des Herzens reduziert; die Betroffenen leiden­ unter Atemnot und ständiger Erschöpfung, zudem bilden sich Ödeme in den Beinen. Daher stehen bei diesen Patienten Diuretika zur Ausschwemmung der Ödeme an erster Stelle, obwohl sie das Leben der Patienten nicht nachweislich verlängern. Ein deutlicher Effekt auf die Lebensverlängerung ist jedoch für ACE-Hemmer und Beta­blocker nachgewiesen. Erzeugt der ACE-Hemmer Reizhusten, kann der Arzt stattdessen ein Sartan verordnen. ACE-Hemmer und Sartan werden nicht kombiniert, da die Gefahr einer Hyperkaliämie steigt.

Hein wies explizit darauf hin, dass Betablocker sehr vorsichtig eindosiert werden müssen. »Wenn der herzinsuffiziente Patient sofort die volle Dosierung erhält, erleidet er eine akute Herzinsuffizienz.« Daher beginnt der Arzt mit 1/10 bis 1/20 der Zieldosis und erhöht schrittweise die Dosis. Dann wirken Betablocker kardioprotektiv und senken die Mortalität. Hein empfahl dringend, für ältere Patienten möglichst β1-selektive Wirkstoffe aus­zuwählen.

Neu im Konzert der Medikamente ist seit Anfang 2016 die Angiotensin-Rezeptor- und Neprilysin-Inhibition, kurz ARNI, mit Sacubitril/Valsartan. Die Kombination hemmt gleichzeitig das Enzym Neprilysin und den Angiotensin-II-Typ1-Rezeptor, was vielfältige positive­ Effekte bei Herzinsuffizienz-Patienten hat. Für kontroverse Diskussion sorgt die Tatsache, dass Neprilysin auch Beta-Amyloid abbaut, das an der Entstehung der Alzheimer-Demenz beteiligt ist. In einer zweiwöchigen Studie mit Gesunden habe sich aber unter ARNI kein Anstieg aggregierbarer Amyloide gezeigt, berichtete Hein. Um die Gefahr besser einschätzen zu können, hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA den Hersteller verpflichtet, bis 2022 diese Risiken in einer randomisierten, doppelblinden Studie zu überprüfen.

Potenziell tödliche Nebenwirkung

Mehr als 200 Arzneistoffe, darunter Kardiaka, Antibiotika und Psychopharmaka, können am Herzen die QT-Zeit verlängern und Torsade-de-Pointes-­Arrythmien auslösen mit der Gefahr des plötzlichen Herztods. »Es gibt kein Arzneimittel, das absolut herzsicher ist«, mahnte Dr. Dirk Keiner von der Apotheke des Sophien- und Hufeland-Klinikums in Weimar.

Veränderungen der QT-Zeit lassen sich nur mit dem Elektrokardiogramm (EKG) erfassen. Als verlängertes QT-Intervall bezeichnen Ärzte Werte ab 450 msec bei Männern und 470 msec bei Frauen; bei Kindern und Jugend­lichen bis 15 Jahre liegt dieser Wert genau in der Mitte, also bei 460 msec. Da seit 2005 in klinischen Studien mit nicht-antiarrythmischen Wirkstoffen das Potenzial für eine QTc-Intervallverlängerung ermittelt wird, liegen für neue Wirkstoffe Daten zu QT-Effekten vor, berichtete Keiner. Steigt das Intervall über 20 msc ist das Potenzial erheblich.

Anhand von Fallbeispielen wies der Apotheker auf die wichtigsten Risikofaktoren für QT-Zeit-Verlängerung hin: weibliches Geschlecht, höheres Alter, kardiovaskuläre Erkrankungen, Arz­neimittelinteraktionen, Elektrolytstörungen und genetische Disposition.

»Frauen reagieren empfindlicher auf QT-Zeit-verlängernde Medikamente als Männer«, berichtete Keiner. Ein Grund: Aufgrund des Testosterons ist beim Männern die QT-Zeit physiologisch kürzer. Muss ein Mann jedoch Antian­drogene einnehmen, zum Beispiel wegen eines Prostatakarzinoms, steigt sein QT-Risiko. Als potenziell »Herz-toxische« Medikamente nannte Keiner neue orale Onkologika wie die Tyrosinkinase-Inhibitoren, etliche Antipsychotika oder Antidepressiva sowie die Antidementiva. Sie alle können die die QT-Zeit weiter verlängern, sodass­ es zu Herzrhythmusstörungen kommen kann.

Was kann der Apotheker dazu beitragen, das Herzrisiko des Patienten durch ein QT-Zeit-verlängerndes Medikament einzuschätzen? Er sollte ihn zum Beispiel nach seinen Kalium-, Calcium- und Magnesiumwerten fragen, riet Keiner. Wichtig ist der Zeitpunkt des letzten EKG, denn nur diese Aufzeichnung lässt eine QT-Zeit-Verlängerung erkennen. Liegt der QTc-Wert über 500 msec, sollte der Patient kein Risiko­arzneimittel erhalten. /