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Haut- und Nagelpilz

Eine echte Geduldsprobe

30.05.2018
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Von Ulrike Viegener / Die Therapie von Pilzinfektionen der Haut und Nägel kann sich schwierig gestalten. Ein großes Problem sind die Sporen, die als wahre Überlebenskünstler gelten. Die Motivation, am Ball zu bleiben, ist deshalb ein wichtiger Aspekt des Beratungsgesprächs.

Nagelmykosen (Onychomykosen) befallen zunehmend auch Kinder. Das ist neu. Kinder zählen nicht zu den klassischen Risikogruppen mit lokaler oder systemischer Abwehrschwäche. Dass sich Kinder zunehmend infizieren, wird in erster Linie darauf zurückgeführt, dass ihre Füße heute im Zuge sportlicher Aktivitäten einiges auszuhalten haben.

Mechanische Belastung kann zu Mikroläsionen führen, die pathogenen Pilzen als Eintrittspforte dienen. Hinzu kommt, dass Umkleidekabinen ein Tummelplatz für Pilzerreger sind. Und schließlich bieten luftundurchlässige Sportschuhe den Mikroben nach ­erfolgreicher Infektion ein ideales Mikro­klima. Bei Fußballern gelten Onychomykosen aus den genannten Gründen geradezu als »Berufskrankheit«.

Mit einem »simplen« Fußpilz (Tinea pedis) fängt es meistens an. Dermatophyten sind in über 80 Prozent der Fälle auch für Onychomykosen verantwortlich, wobei Trichophyton rubrum im Vordergrund steht. Etwa 8 Prozent der Onychomykosen werden durch Hefen wie Candida albicans und 6 Prozent durch Schimmelpilze hervorgerufen. Auch Mischinfektionen kommen vor.

Pilze lieben kalte Füße

Während der zunehmende Befall von Kindern mit pathogenen Pilzen eine relativ neue Entwicklung ist, stellen ältere Menschen die klassische Risikogruppe dar. Sie leiden häufig unter peripheren Durchblutungsstörungen, die lokale Abwehrmechanismen im Bereich der Haut herabsetzen, und auch die systemische Immunabwehr funktioniert im Alter nicht mehr so gut wie in jungen Jahren. Wenn dann noch das Rauchen hinzukommt, ergibt sich eine Hochrisikokonstellation. Kein Wunder also, dass die Prävalenz von Onychomykosen in der Altersklasse der Menschen über 65 auf über 40 Prozent beziffert wird. Durchblutungsstörungen verschaffen den Pilzen nicht nur leichteren Zugriff, sondern sie bieten ihnen auch ideale Lebensbedingungen, weil sie die Hauttemperatur herabsetzen. Was viele nicht wissen: Dermatophyten haben es gerne kühl. Und feucht lieben sie es natürlich auch, das ist bekannt.

Besonders gefährdet sind Diabetiker. Neben Immunschwäche und Durchblutungsstörungen trägt dazu bei, dass der erhöhte Blutzucker für Pilze eine perfekte Nahrungsquelle ist. Neuropathien führen zudem dazu, dass infizierte Wunden oft lange Zeit unbemerkt vor sich hin schwelen. Angesichts dieses Szenarios sind bei Diabetikern komplizierte Verläufe nach Fußpilzbefall keine Seltenheit. Die Gefahr von Ulzera und Nekrosen steigt in der Folge nachweislich an, was bis hin zur Zehenamputation führen kann.

Den Anfängen wehren

Dermato- und Onychomykosen heilen nicht von selbst. Deshalb sollten sie unbedingt frühzeitig behandelt werden, was eben auch für den simplen Fußpilz gilt, der sich anfangs gerne in den Zehen­zwischen­räumen einnistet. Haben die Pilze erst einmal Land ge­wonnen, kann sich die Behandlung trotz der heute verfügbaren Palette topischer und systemischer Antimykotika schwierig gestalten. Das gilt umso mehr, wenn die Pilze auf die Nägel übergegriffen haben.

Eine eingehende Beratung sollte bei Dermato- und Onychomykosen Standard sein. Betroffene sollten auf eine langwierige Behandlung »eingeschworen« werden, denn sie müssen damit rechnen, dass sich die Pilze der Behandlung hartnäckig widersetzen. Eine Therapiedauer von sechs bis mehr als zwölf Monaten ist bei Nagelbefall nicht ungewöhn­lich, wobei erste Erfolge frühestens nach einigen Wochen sichtbar werden. Darüber sollten die Betroffenen Bescheid wissen. Sie sollten gleich zu Beginn motiviert werden, durchzuhalten und die Behandlung konsequent fortzusetzen, auch wenn ein durchschlagender Erfolg auf sich warten lässt.

Oft ist die Apotheke bei Verdacht auf eine Dermato- ­beziehungsweise Onychomykose die erste Anlaufstelle. Vor einer Selbstmedikation sollte aber ein Arzt die Diagnose ­sichern, da es täuschend ähnliche Krankheitsbilder gibt. Die Frage nach Risikofaktoren für Dermato- beziehungsweise Onychomykosen liefert im Beratungsgespräch einen ersten Anhaltspunkt: Liegen keine Risikofaktoren vor, sind Pilzinfektionen unwahrscheinlich.

Topische Behandlung obligat

Weiterhin gilt es herauszufinden, wie weit die Erkrankung fortgeschritten ist. Leichte bis mittelschwere Formen können bei gesicherter Diagnose in eigener Regie behandelt werden, denn in frühen Krankheitsstadien reicht eine Therapie mit topischen Antimykotika in der Regel aus. Schwere Dermato- und Onychmykosen, die zusätzlich oral behandelt werden müssen, gehören dagegen immer in ärztliche Hände. Die topische Behandlung ist in jedem Fall obligatorisch, denn allein über die Blutbahn lassen sich die peripheren Infektionsherde nicht erfolgreich sanieren.

Entsprechend liegen die Heilungsraten bei alleiniger systemischer Therapie nur bei etwa 60 Prozent. Bei schweren Krankheitsbildern muss man den Pilz in die Zange nehmen und von innen und außen gleichermaßen bekämpfen. Erst durch die Kombination von topischer und systemischer Therapie wird bei vielen Patienten eine komplette Heilung möglich, was für fortgeschrittene Onychomykosen ebenso gilt wie für großflächige Dermatomykosen. Als Faustregel beim Nagelpilz gilt: Wenn ein Nagel über zwei Drittel befallen ist oder mehr als drei Nägel gleichzeitig betroffen sind, kommt die Kombination aus ­topisch und oral zum Einsatz. Die ­Behandlung der Onychomykose sollte so lange dauern, bis ein gesunder Nagel vollständig nachgewachsen ist. Je nach Befund ist es sinnvoll, das befallene Nagelmaterial vor der antimykotischen Behandlung abzutragen, weil der Wirkstoff das Erregerreservoir dann besser erreicht. Die früher übliche chirurgische Nagelextraktion müssen Betroffene heute nicht mehr fürchten. Sie gilt als obsolet. Stattdessen wird das infizierte Hornmaterial schonend mit einer 40-prozentigen Harnstoffsalbe (zum Beispiel Urea plus Bifonazol/Canesten® Nagelset) entfernt, die einmal täglich angewendet wird. Okklusion mit einem speziellen Pflaster optimiert die Wirksamkeit. Nach ein bis drei Wochen kann ein Arzt oder Podologe den aufgeweichten Nagel schmerzfrei und un­blutig ablösen.

Gut lackiert bei Nagelpilz

Zur topischen Therapie stehen verschiedene Antimykotika in unterschiedlichen Darreichungsformen zur Verfügung. Bei Hautpilz kommen Salben, Cremes, Gele und Sprays zum Einsatz, die ein- bis zweimal täglich gleichmäßig auf die sichtbar befallenen Hautpartien und mindestens 2 bis 3 cm darüber hinaus aufzubringen sind.

Bei Nagelmykosen haben sich Lacke bewährt. Sie lassen sich einfach anwenden und funktionieren als Wirkstoffreservoir. Während wasserlösliche Lacke sechs Stunden nicht mit Wasser in Kontakt kommen dürfen, bilden wasserunlösliche Lacke einen stabilen Film. Je nach Produkt müssen die Lacke unterschiedlich oft aufgetragen werden, wobei die Herstellerangaben zu beachten sind. Reste von wasserunlöslichen Lacken sollen regelmäßig mit Nagelackentferner beseitigt werden, auch dazu finden sich Angaben im Beipackzettel.

Bei der topischen Behandlung von Dermatomykosen kommen in erster ­Linie Azole (zum Beispiel Bifonazol/Canesten®), Allylamine, wie Terbinafin/Lamisil®, und Hydroxypyridone wie Ciclopirox/Batrafen® zum Einsatz. Für die topische Behandlung von Onychomykosen stehen Amorolfin, zum Beispiel in Loceryl®, Bifonazol (in Kombination mit Urea) und Ciclopirox (Ciclopoli®) zur Verfügung. Bifonazol und Terbinafin hemmen die Synthese von Ergosterol, einem essenziellen Bestandteil der Zytoplasmamembran von Pilzen. Bifonazol wirkt als einziges Azol gegen Dermatophyten fungizid, gegen Hefen und Schimmelpilze dagegen primär fungistatisch. Terbinafin als Leitsubstanz der Allylamine zeigt eine breite fungizide Wirksamkeit.

Das Hydroxypyridon Ciclopirox besitzt einen anderen Wirkmechanismus, es führt zur Bildung toxischer Sauerstoffverbindungen und greift so Enzyme des Pilzstoffwechsels an. Ein großes Plus dieses Antimykotikums: Nicht nur aktive Pilzzellen, auch Pilzsporen werden durch Ciclopirox zuverlässig abgetötet. Aufgrund seines breiten fungiziden Wirkspektrums und seines günstigen Rundumprofils mit sporoziden, antibakteriellen und antientzündlichen Eigenschaften gilt Ciclopirox heute vor allem bei Nagelmykosen als Topikum der Wahl. Direkte Vergleichsstudien mit den verschiedenen Wirkstoffen liegen allerdings nicht vor.

Beseitigung von Sporen

Die Elimination der enorm robusten Pilzsporen stellt eine echte Herausforderung dar. Die Sporen von Trichophyton rubrum gelten als wahre Überlebenskünstler. Dabei lassen sich zwei verschiedene Arten von Sporen unterscheiden: Endosporen und Blastosporen. Den Endosporen verdankt der Pilz seine Fähigkeit, selbst unter Extrembedingungen zu überleben und vermehrungsfähig zu bleiben. Temperaturen zwischen minus 20 und plus 80 Grad machen den Endosporen ebenso wenig aus wie extreme Trockenheit. Die Blastosporen ­dagegen sind die nagelpathogene Verbreitungsform, die sich durch Ausbildung von Hyphen aus den Endosporen entwickelt. Um den Endosporen beizukommen, sind Antimykotika mit nachgewiesener sporozider Wirkung zu ­bevorzugen. Außerdem ist es wichtig, kontaminierte Kleidungsstücke wie Schuhe und Strümpfe regelmäßig von Sporen zu befreien, weil sonst laufende Neuinfektionen einen Behandlungsdurchbruch vereiteln. /

Tipps für das Beratungsgespräch

Hygienemaßnahmen sind ganz wichtig, um einem Pilzbefall vorzubeugen beziehungsweise einen bestehenden Befall erfolgreich zu bekämpfen:

  • Füße täglich gründlich waschen und gut abtrocknen. Dabei die Zehen­zwischenräume nicht vergessen.
  • In Schwimmbädern, Umkleidekabinen, Hotels et cetera nicht barfuß laufen.
  • Keine luftundurchlässigen Synthetiksocken und Schuhe tragen.
  • Strümpfe täglich wechseln.
  • Kontaminierte Socken, Handtücher et cetera immer bei 60 Grad waschen. Eventuell fungizide Waschzusätze nach Gebrauchsanleitung verwenden.
  • Schuhe bei bestehendem Pilzbefall regelmäßig mit einem Desinfektionsmittel aussprühen.
  • Nagelscheren und -feilen nach jedem Gebrauch sorgfältig reinigen.
  • Und auch das zählt im weiteren Sinne zur Hygiene: Mit dem Rauchen auf­hören.