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Morbus Parkinson

Sklave seiner selbst

22.12.2008  09:03 Uhr

Morbus Sklave seiner selbst

von Sabine Schellerer

Morbus Parkinson ist das häufigste neurologische Leiden in Deutschland. Schätzungsweise 1 bis 2 Menschen pro 1000 Einwohner sind betroffen. Das Schütteln raubt den Kranken die Kontrolle über ihren Körper und macht sie zu Gefangenen im eigenen Leib. Überwiegend trifft es alte Menschen, Frauen und Männer etwa gleich häufig, doch etwa jeder zehnte Patient ist noch keine 40 Jahre alt.

Häufig kündigt sich die Erkrankung mit unspezifischen Symptomen wie Verspannungen, Rücken- und Schulterschmerzen an. Zeigen sich die ersten, vermeintlich harmlosen Symptome, hat das Gehirn bereits erheblichen Schaden genommen: Zwei Drittel der Zellen, die Dopamin bilden, sind dann meist schon zerstört, und es strömt nur noch 10 Prozent der ursprünglichen Neurotransmittermenge durchs Striatum, die zentrale Schaltstelle für motorische Impulse im Gehirn. 

Die vier Kardinalsymptome Akinese (Bewegungsarmut), Rigor (gesteigerte Grundspannung der Skelettmuskulatur), Ruhetremor (Zittern) und Gleichgewichtsstörungen lassen erahnen, wie qualvoll sich das Leben eines Parkinsonpatienten in späteren Stadien gestaltet. Willkürliche Bewegungen sind kaum möglich, die Betroffenen scheinen zu erstarren. Manche fühlen sich, als seien ihre Gelenke schwer gängige Zahnräder; jede Bewegung gelingt ihnen nur gegen einen extremen Widerstand. Die Erkrankten kennzeichnet ihr gebeugter Gang und das Fehlen jeder Mimik. Sie büßen das Klangvolumen ihrer Stimme ein, und es fällt ihnen schwer, die Lippen zu bewegen, oft können sie nur noch unverständlich murmeln. Besonders typisch für spätere Stadien der Erkrankung sind Demenzen, Depressionen und andere psychische Probleme sowie eine reiche Palette an vegetativen Symptomen wie Störungen der Blutdruckregulation, der Harnblasenfunktion, vermehrtes Schwitzen oder Speichelfluss. Drüsen produzieren vermehrt Talg (Salbengesicht), Blase und Darm gehorchen kaum mehr. 

Gründe vielfältig

Bereits 300 v. Chr. finden sich erste schriftliche Belege des schrecklichen Leidens. In seinem Buch über die Schüttellähmung beschreibt der englische Landarzt und Apotheker James Parkinson 1817 erstmals ausführlich das unwillkürliche Zittern. Bei Morbus Parkinson degenerieren unaufhaltsam dopaminerge Neurone in der schwarzen Substanz (der Substantia nigra), einer Schaltzentrale für die Bewegungskontrolle. In der Folge verarmt das Striatum an Dopamin. Das Striatum liegt in der Basis jeder Großhirnhälfte und ist Bestandteil wichtiger Regelkreise, vor allem auch des Bewegungsverhaltens. Bindet der Neurotransmitter Dopamin dort nicht durchschnittlich fünfmal pro Sekunde an die Rezeptoren, verliert der Patient die Kontrolle über seinen Körper.

In der Konsequenz gewinnen glutamaterge und cholinerge Neurone die Oberhand und damit auch das Glutamat und das Acetylcholin. Außenstehende haben den Eindruck, als mache der Körper mit dem Kranken, was er will. Das physiologische Ungleichgewicht im Gehirn äußert sich in schweren Störungen der Motorik. Beispielsweise haben die Erkrankten Schwierigkeiten, sich von einem Stuhl oder Sessel zu erheben sowie sich im Bett umzudrehen.

Ursachen unbekannt

Warum die Zellen im Gehirn zugrunde gehen, wissen Forscher nicht genau. Einige halten den oxidativen Stress für den Verursacher. So wurden im Gehirn von Parkinsonkranken typische Oxidationsprodukte gefunden, und in Tierexperimenten lassen sich mit Substanzen, die die Zellatmung in den Mitochondrien blockieren, Parkinson-ähnliche Erkrankungen auslösen. 

Weil auch Pestizide und Insektizide die Zellatmung behindern, werden auch diese als Auslöser verdächtigt ebenso wie Quecksilber, Eisen- und Manganionen. Manche Experten führen das Zellensterben im Gehirn auf einen Mangel an bestimmten Wachstumsfaktoren zurück, andere auf Störungen im Calciumstoffwechsel der Zellen. Mit Hilfe der Gentechnik identifizieren Forscher zunehmend mehr Gene, die mit der Entwicklung eines Parkinson in Zusammenhang stehen. 

Symptome lindern

Bislang existiert kein Arzneimittel, mit dem Morbus Parkinson geheilt werden kann. Es gelingt lediglich, durch Medikamente den Dopaminmangel eine Zeit lang in Schach zu halten und die quälenden Symptome zu lindern. Leitlinien empfehlen, die Arzneisubstanzen so früh wie möglich einzusetzen. 

Während James Parkinson noch versuchte, die Schüttellähmung per Aderlass zu kurieren, machten sich als erste Arzneimittel Belladonna-Extrakte einen Namen. 1946 synthetisierten Wissenschafter zum ersten Mal Anticholinergika auf der Basis von Atropin, dem Hauptalkaloid der Tollkirsche. Die lipophilen tertiären Anticholinergika Trihexyphenidyl, Biperiden, Bornaprin und Metixen eignen sich wegen ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils jedoch nur für therapieresistente jüngere Patienten, besonders wenn sie unter einem Ruhetremor leiden.

Erste Lichtblicke

Mit Levodopa (L-Dopa) im Jahr 1961 brach ein neues Zeitalter für Parkinsonkranke an. Endlich waren sie nicht mehr nur auf die nebenwirkungsreichen Anticholinergika angewiesen. Während oral eingenommenes Dopamin die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden kann, wird seine Vorstufe, das L-Dopa, über einen aktiven Transporter direkt ins Gehirn geschleust. Dort wandelt die Dopa-Decarboxylase das L-Dopa in Dopamin um. Allerdings war es notwendig, die sogenannten Decarboxylaseblocker Benserazid und Carbidopa zu entwickeln, damit nicht bereits 90 Prozent des L-Dopa vor dem Eintritt ins Gehirn enzymatisch in Dopamin metabolisiert würden.

Diese Decarboxylaseblocker können ihrerseits die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden und wirken demzufolge außerhalb des Gehirns. Für die Aminosäure L-Dopa existiert im Zwölffingerdarm ebenfalls ein aktiver Transportmechanismus, der gleiche, mit dem alle Aminosäuren ins Blut gelangen. Daher darf der Patient sein Medikament nicht zum Essen einnehmen, sondern muss einen Abstand von mindestens 30 Minuten einhalten. Ein üppiges, einweißreiches Mahl hat zur Folge, dass die maximale Plasmakonzentration von L-Dopa um bis zu 30 Prozent abnimmt. Außerdem vergeht mehr als doppelt, mitunter sogar dreimal soviel Zeit, bis sich der maximale Plasmaspiegel aufbaut.

Die Kombination aus L-Dopa und einem Decarboxylaseblocker gilt bis heute als wirksamstes Medikament gegen Morbus Parkinson und daher als Goldstandard in der Therapie. Laut Arzneiverordungsreport verschrieben Ärzte im Jahr 2006 gegen Parkinson zu 40 Prozent L-Dopa. Allerdings setzen Spätkomplikationen der Behandlung Grenzen.

Wirkungsverluste

Während in den ersten Jahren der Therapie die dreimal tägliche Gabe einer moderaten Dosis den Patienten zufriedenstellend hilft, kommt es nach etwa fünf Jahren zu ernsten Wirkungssschwankungen mit einer plötzlichen Akinese (Bewegungsarmut). Zudem verlieren die Betroffenen die Fähigkeit, sich gleichmäßig zu bewegen, und erleben plötzlich Dyskinesien (Bewegunsstörungen), Dystonien (Verkrampfungen, Fehlhaltungen) und On-Off-Fluktuationen (plötzliche Wechsel zwischen unwillkürlichen Bewegungen und Bewegungslosigkeit). Diese Tatsache hat dazu geführt, dass Ärzte den Einsatz von L-Dopa möglichst lange hinaus schieben. Eine Alternative sind zum Beispiel dieDopaminagonisten.

Mediziner sind sich einig, dass sich diese Substanzen -anstelle von L-Dopa besonders für unter 70-Jährige eignen. Ältere profitieren von diesen Arzneistoffen als Ergänzung, wenn L-Dopa nicht mehr ausreichend wirkt. Dopaminagonisten erregen direkt die postsynaptischen Dopamin-Rezeptoren im Striatum. Dabei stimulieren sie die Rezeptoren anders als L-Dopa nicht pulsierend sondern kontinuierlich, so dass motorische Nebenwirkungen seltener auftreten. Manche Experten sprechen den Dopaminagonisten auch neuroprotektive Eigenschaften zu. Allerdings wirken die Ergolinderivate Bromocriptin, Cabergolin, alpha-Dihydroergocryptin, Lisurid und Pergolid weniger effektiv als L-Dopa. Zudem können sie Psychosen mit lebhaften Träumen bis hin zur Halluzination auslösen. Zwei Studien zufolge steigern insbesondere Pergolid und Cabergolin das Risiko für fibröse Herzklappenveränderungen, so dass beide Wirkstoffe zu Medikamenten zweiter Wahl degradiert wurden. Mit Ropinirol und Pramipexol in Tablettenform und Rotigotin als transdermales Pflaster stehen dem Arzt weitere Dopaminagonisten zur Verfügung.

Im November 2007 kam der Dopaminagonist Piribedil auf den deutschen Markt, der bereits seit 1990 in Frankreich im Handel war. Neben den agonstischen Effekten auf die Dopamin-Rezeptoren wirkt Piribedil zusätzlich antagonistisch auf andere Rezeptoren, was sich positiv auf die Wahrnehmung, das Erkennen und die Aufmerksamkeit auswirkt. Wegen seiner geringen Affintität zu den Serotonin-5-Rezeptoren mag die Entwicklung kardialer Fibrosen, das heißt einer krankhaften Vermehrung von Bindegewebe in den Herzklappen ausbleiben. Für alle Dopaminagonisten gilt: Sie müssen ausreichend hoch dosiert werden.

Für frühe Erkrankungsstadien

Nach einem anderen Prinzip wirken die Substanzen, die den Dopaminabbau im Gehirn verlangsamen, entweder durch Blockade der Monoaminoxidase-B (MAO-B) oder der Catechol-O-Methyltransferase (COMT). Als MAO-B-Inhibitor wirken Selegilin und Rasagilin. Im Vergleich mit Selegilin wird Rasagilin wesentlich weniger zu Methamphetamin abgebaut. Beide Arzneistoffe kommen als Monotherapeutika in frühen Stadien und bei Patienten mit milder Symptomatik zum Einsatz. Zusätzlich zur Enzymhemmung besitzen die beiden Arzneisubstanzen offenbar noch neuroprotektive Effekte. Weil sie in höheren Dosen auch MAO-A blockieren, ist die Reihe an unerwünschten Wirkungen und Interaktionen relativ lang.

Als COMT-Inhibitoren haben sich Enta-capon und seit 2005 auch wieder Tolcapon bewährt. Tolcapon kam 1998 auf den Markt , doch bereits wenige Monate später wurde des Antiparkinsonmittel wegen der Gefahr potentiell lebensbedrohlicher Leberfunktionsstörungen vom Markt genommen. Mittlerweile haben Experten Tolcapon in einer Nutzen-Risiko-Analyse positiver bewertet, so dass das Ruhen der Zulassung wieder aufgehoben wurde. Im Unterschied zu Entacapon überwindet Tolcapon die Blut-Hirn-Schranke und blockiert dadurch zusätzlich die COMT im ZNS. Während der Behandlung mit einem COMT-Inhibitor wird empfohlen, die Leberenzymwerte des Patienten regelmäßig zu überprüfen. COMT-Inhibitoren dürfen Ärzte nur in Kombination mit Levodopa verordnen. Die fixe Dreifachkombination aus Levodopa, Carbidopa und Entacapon in verschiedenen Wirkstärken vereinfacht die Therapie und soll die Compliance verbessern.

Für milde Formen des Parkinson

Die Praxis hat gezeigt, dass viele Patienten von der Kombination aus Dopamin-Agonisten mit MAO-B-Hemmern und sogenannten NMDA-Antagonisten profitieren. NMDA steht als Abkürzung für N-Methyl-D-Aspartat. NMDA-Rezeptoren sind eine Untergruppe der Glutamat-Rezeptoren. Werden sie durch Antagonisten wie Amantadin und Memantin blockiert, verbessert sich die Beweglichkeit der Patienten, vor allem bei einer milden Form der Parkinson-Erkrankung.  

Erlebt der Parkinsonpatient trotz Einnahme der genannten Medikamente quälende Episoden plötzlicher Unbeweglichkeit, greift der Arzt zu Apomorphin, dem effektivsten Dopaminagonisten. Seit 1869 ist die Potenz der Substanz bekannt. Aufgrund ihrer schlechten oralen Verfügbarkeit blieb sie jedoch lange Zeit bedeutungslos. Heute kommt Apomorphin zur subkutanen Injektion mittels Pens oder Pumpen bei Patienten mit komplizierten motorischen Bewegungsfluktuationen zum Einsatz. 

In besonders schweren Fällen hilft die Tiefenhirnstimulation, eine moderne und hocheffektive Methode zur Behandlung starker Dyskinesien und On-Off-Fluktuationen. Neue Erkenntnisse über die Funktion einzelner Hirnareale und die Fortschritte in der Mikroelektronik haben dieser Behandlung mit hochfrequentem elektrischem Strom den Weg geebnet. Durch ein Loch in der Schädeldecke platzieren Experten eine Elektrode im subthalamischen Nukleus oder im Globus pallidus internus. Kabel, die unter der Haut entlanglaufen, verbinden die Sonde mit dem Impulsgeber. Dieser wird in der Brust-höhe eingesetzt, ähnlich wie ein Herzschrittmacher und sendet bei Bedarf 60 bis 90 Millisekunden lang Stromstöße mit einer Frequenz von 130 bis 180 Hertz aus.

Forschern zufolge macht es keinen Sinn, bei Morbus Parkinson Nahrungsergänzungsmittel zu nehmen. So erhöht beispielsweise die regelmäßige Einnahme von Coenzym Q10 zwar den Plasmaspiegel, doch die motorischen Fähigkeiten und Alltagsaktivitäten des Patienten bleiben fast immer unverändert schlecht. Andere antioxidative Supplemente wie Glutathion schneiden im Test ebenfalls nicht überragend ab. Lediglich Tocopherol scheint, regelmäßig genommen, das Risiko, an Parkinson zu erkranken, leicht zusenken. 

Was außerdem noch hilft 

Eine gute Idee ist es hingegen, sich regelmäßig zu bewegen und zwar ein Leben lang. Auffällig ist, dass sich die späteren Parkinsonpatienten schon in jungen Jahren um ein Viertel weniger bewegt haben als ihre aktiven Zeitgenossen. Laut einer Studie mit über 100000 Männern und Frauen in den USA reduziert intensiver Sport das Risiko für die Schüttellähmung um bis zu 60 Prozent. Zu spät für Sport ist es allerdings nie, auch dann nicht, wenn die Krankheit schon ausgebrochen ist. Diverse Untersuchungen belegen, dass gezieltes Training die Symptome zumindest lindert. Die sportliche Betätigung fördert die Beweglichkeit, verringert Depressionen und Ängstlichkeit und fördert vielleicht sogar die Neubildung der ein oder anderen dopaminergen Nervenbahn. Parkinsonpatienten begeben sich am besten in die Hände eines erfahrenen Physiotherapeuten.

Eigeninitative gefragt

Zu den täglichen Übungen müssen sie sich aber selbst motivieren. Zur Verbesserung der Feinmotorik eignet sich die Ergotherapie und Bewegungsübungen im warmen Wasser, auch eine Fangopackungen kann den Rigor verringern. Atemtherapie, mimische Übungen und gezieltes Sprachtraining beim Logopäden helfen den Patienten, ihre Kommunikationsfähigkeit aufrecht zu erhalten. Manche profitieren von lautem Lesen. Gegen das tiefe Gefühl der Traurigkeit hilft eine Psychotherapie.

Großes Angebot an Hilfsmitteln

Hilfsmittel wie Strumpf- und Sockenanzieher, elastische Schuhbänder, Antirutschunterlagen für den Tisch, unzerbrechliche Spezielteller mit hohem Rand, Trinkhilfen, Besteck mit formbaren Spezialgriffen, Schreibhilfen, Leseständer für Tisch und Bett sowie Waschhilfen unterstützen den Kranken im täglichen Leben und erhalten ihm ein großes Stück an Selbstständigkeit. Rollende Gehhilfen garantieren Mobilität in und außerhalb der Wohnung, sogenannte Anti-Freezing-Stöcke helfen, plötzliche Bewegungsstopps zu überwinden.

E-Mail-Adresse der Verfasserin:
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