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Markteinführungen im August

Neues Trio

18.08.2014
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Von Sven Siebenand / Drei neue Wirkstoffe sind für den Monat August als Neueinführungen gemeldet worden: ein neues Antidiabetikum, ein Mittel gegen Leukämie und ein Medikament zur Behandlung von Schilddrüsenkrebs.

Mit Empagliflozin (Jardiance® 10/25 mg Filmtabletten, Boehringer Ingelheim) kommt nach Dapagliflozin und Canagliflozin der dritte Vertreter der SGLT-2- Inhibitoren auf den deutschen Markt. Empagliflozin ist für die Monotherapie bei Typ-2-Diabetikern zugelassen, bei denen Diät und Bewegung allein den Blutzucker nicht ausreichend senken und die aufgrund von Unverträglichkeiten oder Gegenanzeigen nicht mit Metformin behandelt werden dürfen. 

Ärzte können Empagliflozin auch mit anderen oralen Antidiabetika und ebenfalls mit Insulin kombinieren, wenn diese den Blutzucker zusammen mit Diät und Bewegung nicht ausreichend senken. Die Kombination mit Insulin oder insulinotropen Antidiabetika, wie Sulfonylharnstoffen, kann jedoch das Risiko einer Unterzuckerung erhöhen. Treten Hypoglykämien auf, rät der Hersteller dem Arzt in der Fachinformation, unter Umständen die Dosis des Insulins beziehungsweise insulinotropen Antidiabe­tikums zu reduzieren.

Als Anfangsdosis nehmen die Patienten einmal täglich eine 10-mg-Filmtablette zu oder unabhängig von einer Mahlzeit. Verträgt der Patient die 10-mg-Dosis gut und arbeiten seine Nieren ausreichend, kann der Arzt die Tagesdosis auf 25 mg erhöhen. 

Wie wirken SGLT-2-Hemmer wie Empagliflozin und Co.? Unter anderem steuern auch die Nieren den Zuckerstoffwechsel, denn sie filtern täglich üblicherweise 180 g Glucose und ziehen diese aus dem Primärharn zurück in den Blutkreislauf. 

Dabei spielt der Natrium-Glucose-Cotransporter SGLT-2 eine wichtige Rolle. Indem SGLT-2- Inhibitoren diesen Cotransporter selektiv blockieren, verringern sie die Rückresorption und erhöhen somit die Glucose-Ausscheidung mit dem Urin.

Da die Wirkung der SGLT-2-Hemmer von der Nierenfunktion des Patienten abhängt, ist auch die Wirksamkeit von Empagliflozin geringer, wenn dessen Nierenleistung eingeschränkt ist. Je nach der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) muss der Arzt die Dosis reduzieren oder das Präparat ganz absetzen. Dialysepflichtige oder Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz sollten den Wirkstoff gar nicht erhalten, weil er bei ihnen voraussichtlich unwirksam ist. Sicherheitshalber sollte der Arzt die Nierenfunktion der Patienten regelmäßig kontrollieren – vor Beginn und mindestens einmal jährlich während der Empagliflozin-Therapie sowie vor dem Start einer Begleitmedikation mit Arzneimitteln, die die Nierenfunktion beeinträchtigen.

Da hierzu Untersuchungen fehlen, sollten Ärzte den neuen Wirkstoff Pa­tienten mit schwerer Leberfunktionsstörung nicht verordnen. Auch Schwangere und Stillende sollten nicht mit Empagliflozin behandelt werden. Obwohl das Prinzip der SGLT-2-Hemmung auch bei Typ-1-Diabetes funktionieren müsste, rät der Hersteller in der Fach­information davon ab, Jardiance bei diesen Patienten einzusetzen.

Aufgrund des Wirkmechanismus fördert Empagliflozin die Flüssigkeitsausscheidung. Somit kann der Wirkstoff den Effekt von Thiazid- und Schleifen-diuretika verstärken und das Risiko einer Dehydrierung und Hypotonie erhöhen. Verlieren die Patienten zu viel Flüssigkeit aufgrund einer anderen Erkrankung, zum Beispiel einer gastrointes­tinalen, sollen sie den neuen SGLT-2-­Hemmer eventuell vorübergehend ab­setzen und der Arzt sollte ihren Volumen- und Elektrolytstatus überwachen.

Die Nebenwirkungen von Empagliflozin stimmen mit denen der anderen SGLT-2-Hemmer überein. Ein substanzeigenes Unterzuckerungs-Risiko besteht nicht, in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin sind Hypoglykämien aber möglich. Zudem wurden bei mit Empagliflozin behandelten Patienten Infektionen des Genitaltrakts häufiger beobachtet als in der Placebogruppe. Diese traten aber in den meisten Fällen nur einmalig auf und waren in der Regel mit Standardtherapeutika behandelbar. Häufig traten in Studien auch Harnwegsinfekte und generalisierter Juckreiz auf.

Neues Leukämiemittel

Die chronische lymphatische Leukämie (CLL) ist die häufigste Leukämieform in der westlichen Welt. Bei den Patienten vermehren sich entartete weiße Blutzellen, die keine Krankheitserreger bekämpfen können, unkontrolliert und gesunde Blutzellen werden zurück­gedrängt. CLL-Patienten sind daher besonders infektanfällig.

Mit Obinutuzumab (Gazyvaro™ 1000 mg Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, Roche Pharma) ist Mitte August ein neuer monoklo­naler Antikörper gegen CLL auf den Markt gekommen. Bei Obinutuzumab wurde der Zuckeranteil des Antikörpers so verändert, dass die Wechselwirkung zwischen dem Antikörper und den körpereigenen Immunzellen verbessert werden konnte.

Das Präparat erhielt die Zulassung in Kombination mit dem Zytostatikum Chlorambucil bei erwachsenen Patienten mit zuvor unbehandelter CLL, die aufgrund von Begleiterkrankungen nicht mit dem gängigen Leuk-ämiemittel Fludarabin behandelt werden können.

Die chronische lymphatische Leuk­ämie beginnt meist in den B-Zellen. Diese weißen Blutzellen tragen auf ihrer Oberfläche das sogenannte CD20- Protein. Wie der seit Langem eingesetzte Wirkstoff Rituximab greift auch Obinutuzumab an CD20-Proteinen auf der Oberfläche von B-Lymphozyten an. Dadurch werden sowohl reife als auch maligne B-Zellen abgetötet. Obinutuzumab wirkt jedoch nicht auf Blutstammzellen im Knochenmark, die das Oberflächen-Antigen nicht tragen und für die Nachbildung normaler B-Zellen sorgen. CLL-Patienten erhalten Obinutuzumab über sechs Behandlungs­zyklen von jeweils 28 Tagen als intravenöse Infusion, an Tag 1, 2, 8 und 15 des ersten Behandlungszyklus jeweils 1 g, ab dem zweiten Zyklus nur noch einmal 1 g Wirkstoff im Abstand von 28 Tagen.

Als häufigste Nebenwirkungen unter Obinutuzumab traten infusions­bedingte Reaktionen (IRR) auf. Daher empfiehlt der Hersteller in der Fachinformation, Patienten vor der Infusion des Antikörpers prophylaktisch Arzneimittel gegen IRR zu geben. Individuell entscheidet der Arzt dann, ob der Pa­tient Glucocorticoide sowie orale Anal­getika und Antihistaminika erhält oder weitere prophylaktische Maßnahmen notwendig sind.

Gerade Patienten mit bereits bestehender Herz- oder Lungenerkrankung sollten Ärzte während der Infusion und in der Zeit danach sorgfältig überwachen. Auch kann die Obinutuzumab-Therapie dazu führen, dass die Zahl der neutrophilen Granulozyten (Neutro­penie) oder der Thrombozyten (Thrombozytopenie) lebensbedrohlich stark abnimmt. Betroffene Patienten sollten bis zur Wiederherstellung normaler Blutwerte durch regelmäßige Laboruntersuchungen engmaschig überwacht werden.

In der Fachinformation wird auch davor gewarnt, Patienten mit einer aktiven Infektion Obinutuzumab zu verabreichen. Zudem erhöht die Therapie das Risiko schwerer bakterieller, Pilz- und Virusinfektionen, auch einer Hepatitis-B-Reaktivierung. Sehr selten kommt es unter der Therapie mit dem Antikörper zur sogenannten progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML), eine durch Viren verursachte, gefährliche Erkrankung des zentralen Nervensystems. Während der Behandlung mit Obinutuzumab sollen die Patienten keine Lebendimpfstoffe erhalten und erst dann geimpft werden, wenn sich die B-Zellen regeneriert haben.

Frauen im gebärfähigen Alter müssen während und 18 Monate nach der Behandlung mit Obinutuzumab wirksam verhüten. Schwangere sollten den Wirkstoff nicht erhalten, es sei denn der Nutzen überwiegt das mögliche Risiko. Während der Therapie und in den 18 Monaten danach sollten Frauen nicht stillen.

Abschließend ein Hinweis zur Lagerung: Gazyvaro ist im Kühlschrank bei 2 bis 8 Grad Celsius aufzubewahren und im Umkarton zu lagerm, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

Neues Mittel gegen Schilddrüsenkrebs

Mit Cabozantinib (Cometriq® Hartkapseln, TMC Pharma Services) ist im August ein neues Arzneimittel für erwachsene Patienten mit medullärem Schilddrüsenkarzinom auf den deutschen Markt gekommen. Das Orphan Drug wird eingesetzt, wenn der Krebs nicht operativ entfernt werden kann und fortgeschritten ist oder sich bereits auf andere Körperpartien ausgedehnt hat.

Cabozantinib ist ein Tyrosinkinase-Inhibitor. Tyrosinkinasen werden in bestimmten Rezeptoren auf der Oberfläche von Zellen, einschließlich Krebszellen, gefunden. Diese Enzyme aktivieren verschiedene Prozesse, einschließlich Zellteilung und Wachstum neuer Blutgefäße zur Tumorversorgung. Durch Blockade dieser Enzyme und damit der entsprechenden Rezeptoren in den Tumorzellen reduziert das Arzneimittel das Wachstum und die Ausbreitung des Krebses.

Die empfohlene Dosis beträgt einmal täglich 140 mg: eine 80-mg-Kapsel und drei 20-mg-Kapseln. Die Patienten sollten mindestens zwei Stunden lang vor und eine Stunde nach der Cabo-zantinib-Einnahme nichts essen. Vor allem während der ersten acht Wochen der Therapie treten verstärkt Nebenwirkungen auf, sodass der Arzt die Dosis senken oder das Arzneimittel vorübergehend ganz absetzen muss. Die Behandlung wird fortgesetzt, bis der Patient von der Therapie nicht mehr profitiert oder die Nebenwirkungen unakzeptabel werden.

Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion und schwerer Einschränkung der Nierenfunktion sollen Cabo­zantinib nicht erhalten. Schwangeren sollte der Arzt den Wirkstoff nur dann verordnen, wenn ihr klinischer Zustand die Behandlung erforderlich macht. Mütter sollten während der Therapie mit Cabozantinib und mindestens vier Monate danach nicht stillen. Gebärfähige Frauen und Partnerinnen männlicher Patienten sollten während der Behandlung mit Cabozantinib sicher verhüten.

Die gleichzeitige Einnahme von starken CYP3A4-Inhibitoren wie Rito­navir, Itraconazol, Erythromycin, Clarithromycin sowie Grapefruitsaft können die Cabozantinib-Spiegel deutlich erhöhen. Außerdem soll Cabozantinib nicht über einen längeren Zeitraum mit starken CYP3A4-Induktoren wie Dexamethason, Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin, Phenobarbital oder Johanniskraut kombiniert werden.

Bei mehr als 20 Prozent der Patienten traten unter Cabozantinib Appetitlosigkeit, Übelkeit, Durchfall, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Erbrechen, Verstopfung, Geschmacksstörungen, Schwäche, das sogenannte palmar-plantare Erythrodysästhesiesyndrom (Hand-Fuß-Syndrom mit Hautausschlag und Taubheitsgefühl in den Handflächen und Fußsohlen), Veränderungen der Haarfarbe, Hypertonie, Entzündungen der Schleimhaut (einschließlich der Mundschleimhaut) und Veränderungen im Klang der Stimme auf.

Die häufigsten Laborwertveränderungen waren erhöhte Leberenzym-Werte, eine niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen sowie der Blutplättchen, niedrige Blutspiegel von Calcium und Phosphat sowie niedrige Spiegel des Proteins Albumin und erhöhte Spiegel des Bilirubins. Zu den sehr häufigen schwerwiegenden Nebenwir­kungen zählen zum Beispiel Lungenentzündung und Lungenembolie.

Ein Ausschuss der europäischen Arzneimittelagentur EMA empfahl dem Hersteller zu untersuchen, ob niedri­gere Anfangsdosen noch wirksam sind, aber zu weniger Nebenwirkungen führen. Cabozantinib wurde zunächst nur »unter Auflagen« zugelassen. Dies bedeutet, dass das Unternehmen weitere Nachweise für das Arzneimittel bereitstellen muss. Die EMA wird sämtliche neuen Informationen jährlich prüfen und gegebenenfalls Änderungen der Fachinformation verlangen. /