PTA-Forum online
Diabetes mellitus

Weniger Hypoglykämien dank moderner Insuline

18.08.2014
Datenschutz

Von Claudia Borchard-Tuch / Als Komplikation einer Insulintherapie befürchten viele Diabetiker die Hypoglykämie. Aus diesem Grund entwickeln Forscher neue Insuline mit dem Ziel, das Risiko einer Unterzuckerung immer weiter zu verringern.

Die Zahl der Menschen mit Diabetes mellitus wächst derzeit auf allen Erdteilen Besorgnis erregend. Schätzungsweise 195 Millionen Zuckerkranke dürfte es heute auf der Welt geben, sechsmal mehr als noch vor 15 Jahren. In Deutschland leben – je nach Quelle – vier oder fünf Millionen Erkrankte. Damit zählt die Bundesrepublik zu den europäischen Ländern mit der höchsten Diabeteshäufigkeit.

Dem Typ-1-Diabetes liegt zumeist ein Autoimmunprozess zugrunde, bei dem zytotoxische T-Zellen die B-Zellen der Bauchspeicheldrüse zerstören, sodass letztlich die Insulinproduktion total versagt. Im Unterschied dazu ist bei Menschen mit Typ-2-Diabetes die Insulinsekretion gestört und zusätzlich sprechen die Zielzellen vermindert auf Insulin an, was als Insulinresistenz bezeichnet wird.

Therapieplan und -ziele

Ziel jeder Diabetestherapie ist es, die Lebensqualität der Erkrankten zu erhalten, akute Entgleisungen des Stoffwechsels und Folgeerkrankungen zu verhindern. Hierzu sollte der Arzt gemeinsam mit dem Patienten einen individuellen Therapieplan und ein Therapieziel für den HbA1c-Wert vereinbaren.

Typ-1-Diabetiker müssen lebenslang Insulin spritzen. Als Goldstandard gilt die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT), da mit ihr der Blutzucker am ehesten normnah eingestellt werden kann. Bei der ICT injiziert der Patient basal ein Verzögerungs­insulin und vor den Mahlzeiten ein kurz wirksames.

Die Therapie des Typ-2-Diabetes basiert auf mehreren Säulen: Neben einer diabetesgerechten Umstellung ihrer Ernährung müssen die meisten Patienten ihre körperliche Aktivität steigern und gegebenenfalls ihr Gewicht reduzieren. Lassen sich mit diesen Maßnahmen die gesetzten Therapieziele nicht innerhalb von drei bis sechs Monaten erreichen, verordnen Ärzte den Patienten zusätzlich ein orales Antidiabe­tikum, ein Glucagon-like-peptide(GLP)-1-Analogon, einen Dipeptidylpeptidase­(DPP)-4-Inhibitor oder Insulin.

Nicht zu kompliziert

Mit dem Einstieg in die Insulintherapie sollte der Arzt bei Typ-2-Diabetikern nicht zu lange warten. Mitunter äußern die Patienten Vorbehalte gegenüber der Insulintherapie – meist weil sie unzureichend informiert sind. So haben viele beispielsweise Angst vor Spritzen. Doch auch wenn die Blutzuckerwerte nur wenig über dem Normwert liegen, ist das Risiko für Folgeschäden bereits erhöht.

Wichtig für den Therapieeinstieg ist, dass der Patient das Regime akzeptiert. Ein zu komplexes Therapieschema setzen viele Patienten im Alltag nicht zuverlässig um. Geht der Arzt hingegen pragmatisch und schrittweise vor, führt dies meist zu größerer Therapietreue und damit letztlich zu besseren Resultaten. Außer­dem helfen einfache Therapie­regime mit einmal täglicher Insulininjektion sowie moderne Insulin-Pens mit besonders feinen Injek­tionsnadeln, Einstiegsbarrieren zu überwinden.

Neue Insulinanaloga

Für die Insulintherapie stehen Human- und Analoginsuline zur Verfügung. Als Normalinsulin werden klare Human­insulin-Lösungen bezeichnet. Sie wirken rasch innerhalb von 10 bis 30 Minuten und zwischen fünf bis acht Stunden.Die gentechnologisch gewonnenen Analoginsuline wie Insulinlispro und Insulinaspartat wirken schneller und haben den Vorteil, dass der Patient keinen Spritz-Ess-Abstand einhalten muss und Zwischenmahlzeiten entfallen können. Außerdem ist die Hypoglykämierate geringer als bei Humaninsulinen.

Um die Wirkdauer eines Insulins auf bis zu 36 Stunden zu verlängern, entwickelten Forscher die sogenannten Verzögerungsinsuline (Basalinsuline). Um die Resorptions­geschwindigkeit zu erhöhen, setzen sie galenische Maßnahmen ein oder wandelten das Insulinmolekül ab. Eine galenische Maßnahme besteht darin, Insulin-Zink-Suspensionen herzustellen oder das Insulin an basische Eiweißkörper wie neutrales Protamin Hagedorn (NHP-Insulin) zu binden. Insulin-Zink-Suspensionen verordnen Ärzte heute nur noch begrenzt, da vermehrt Hypoglykämien auftraten.NPH-Insuline wirken nach subkutaner Injektion erst nach 45 bis 60 Minuten und acht bis 14 Stunden lang. NPH-Insuline kann der Patient gut mit Normalinsulin mischen und so seine Injektionslösung individuell zusammensetzen.

Längere Wirkdauer

Als Nachteil der NPH-Insuline stellte sich allerdings heraus, dass Resorption und Wirkprofil intraindividuell, das heißt bei ein- und demselben Patienten, stark schwanken. Daher wurden lang wirksame Analoginsuline wie Insulin glargin und Insulin detemir entwickelt. Bei Insulin glargin haben Forscher die Aminosäure Asparagin des Humaninsulins durch Glycin ersetzt und die B-Kette am Carboxylende um zwei Arginin-Moleküle verlängert. Mit dieser Änderung der Molekülstruktur konnten sie erreichen, dass Insulin glargin gleichmäßig über 24 Stunden wirkt.

Auch Insulin detemir ist ein lang wirksames Insulin mit einer Wirkdauer von bis zu 24 Stunden. Der Verzögerungsmechanismus beruht bei diesem Insulin auf einer angehängten Fettsäure: einer C14-Fettsäurekette (Myristin­säure). Diese Fettsäurekette bewirkt, dass Insulin detemir reversibel an Albumin bindet, nicht nur an der Injektionsstelle, sondern auch im Blut und im Zielgewebe. Außerdem bilder Insuline detemir Di-Hexamere, wodurch die Resorption zusätzlich verzögert wird.

Anfang Mai 2014 kam ein weiteres neues Insulin auf den deutschen Markt mit einer Wirkdauer von mehr als 42 Stunden: Insulin degludec. Das Insulinanalogon unterscheidet sich nur minimal von Humaninsulin: Die letzte Aminosäure der B-Kette (Threonin) fehlt und stattdessen ist eine C16- Fettsäure angehängt. Der Wirkmechanismus von Insulin degludec ähnelt dem des Insulin detemir. Nach der Injektion bildet Insulin degludec lösliche Multihexamerketten im Unterhautfettgewebe. Die gleichförmige langsame Freisetzung aus diesem Depot sowie die zusätzliche Bindung an Albumin im Blut garantieren die kontinuierlich lange Wirkdauer.

Gefährliche Hypoglykämie

Der folgenschwerste Zwischenfall jeder Diabetesbehandlung mit Insulin oder Insulin-Analoga ist die Hypoglyk­ämie. Allerdings ist der Versuch, den Blutzucker möglichst normnah ein­zustellen, immer mit einem erhöhten Hypoglykämierisiko verbunden. Experten vermuten sogar, dass unbemerkte Hypoglykämien weit häufiger auftreten als angenommen. Kontinuierliche Blutzuckermessungen ergaben bei über 10 Prozent der gut eingestellten Diabetiker unbemerkte nächtliche Hypoglykämien (Blutzucker unter 50 mg/dl). Aktuelle Untersuchungen lassen befürchten, dass Patienten aufgrund unbemerkter Hypoglykämien eine Demenz entwickeln und eher sterben.

Auch leichte Hypoglykämien sind bereits eine Herausforderung, denn sie beeinflussen das Verhalten der Patienten und auch das der verschreibenden Ärzte bezüglich der Insulintherapie. Dies stellte die US-amerikanische Gesundheitspsychologin Dr. Meryl Brod fest. Brod leitete die GAPP2TM-Studie (Global Attitudes of Patients and Physicians), eine große Online-Erhebung mit dem Ziel, die Einstellungen und Verhaltensweisen von Typ-2-Diabetikern, die ein modernes Basalinsulin verwenden, sowie von Ärzten, die Diabetiker behandeln, zu erfassen.

Die Wissenschaftler schlossen in die GAPP2TM-Studie 3042 Typ-2-Diabetiker und 1653 Ärzte sowie medizinisches Fachpersonal ein. Die Befragung erfolgte zwischen Januar und März 2012 in sechs Ländern: USA, Kanada, Japan, Deutschland, Vereinigtes Königreich sowie Dänemark.

Das Ergebnis der Studie: Vier von fünf Typ-2-Diabetikern hatten bereits leichte Hypoglykämien erlebt. Diese hypoglykämischen Ereignisse verminderten die Therapietreue der Patienten: 77 Prozent, die die Dosis ihres Basalinsulins reduziert hatten, gaben zu, dies beim letzten Mal absichtlich getan zu haben.

Dosis absichtlich zu niedrig

Auch die befragten Therapeuten berichteten, das Risiko leichter Hypoglykämien beeinflusse sie bei ihren Behandlungsentscheidungen. Bei der Auswahl eines bestimmten Insulins berücksichtigten 82 Prozent der Ärzte das Hypoglykämie-Risiko, und 57 Prozent gaben an, zu Therapiebeginn die Dosis des Basalinsulins absichtlich zu niedrig anzusetzen, um das Risiko von Unterzuckerungen zu reduzieren.

So lange der Nachweis einer höheren Lebenserwartung durch eine streng normnahe Blutzuckereinstellung mit einem HbA1c unter 7,0 Prozent fehlt, sollten Ärzte bei Patienten mit Hypoglykämieproblemen höhere Blutzucker­ziel­werte anstreben.

Zudem wurde nachgewiesen, dass unter den lang wirksamen Analog­insulinen bei einem Teil der Patienten seltener nächtliche Hypoglykämien auftraten. Insbesondere Insulin degludec senkte in den zulassungsrelevanten Studien das Hypoglykämierisiko signifikant.

Fazit

Die Schwierigkeit, Diabetespatienten optimal einzustellen, besteht darin, sie einerseits vor der mit zahlreichen Folge­erkrankungen einhergehenden Überzuckerung zu bewahren und andererseits gefährliche Unterzuckerungen zu vermeiden. Dank moderner Insuline lässt sich diese Balance besser in den Griff bekommen. /