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Malaria

Mückenschutz statt Impfung

20.06.2016
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Von Barbara Erbe / Die Zahl der Menschen, die an Malaria erkranken, geht weltweit deutlich zurück. Aber die von Mücken übertragene und durch Parasiten hervorgerufene Infektionskrankheit kostet noch immer mehr als 400 000 Menschen pro Jahr das Leben. Die lang erwartete Impfung ist noch Zukunftsmusik. Dennoch gibt es einige wirksame Methoden, sich zu schützen.

Laut dem aktuellen Bericht der Weltgesundheitsorganisation WHO erkrankten im Jahr 2015 weltweit schätzungsweise 214 Millionen Menschen an Malaria. Das sind zwar mehr als ein Drittel weniger als noch im Jahr 2000 – aber noch immer viel zu viele, um Entwarnung zu geben. Zwei von drei Todesopfern sind überdies Kinder unter fünf Jahren – vor allem in Afrika.

Ein Grund für die Abnahme der Malaria-Erkrankungszahlen ist Experten zufolge die konsequente Behandlung von Infizierten in den vergangenen Jahren. Der Hauptüberträger, die weibliche Anopheles-Mücke, findet zudem immer weniger Plätze, an denen sie ihre Eier ablegen kann. Die Anopheles-Larven brauchen möglichst sauberes oberflächliches Süßwasser, das sie nur noch selten finden. Die Tigermücke, die unter anderem Zika-, Dengue- und Chikungunya-Viren übertragen kann, bevorzugt dagegen häufiger anzutreffende schmutzige Gewässer. Diese Erreger verbreiten sich daher vermehrt.

In Deutschland wurden nach Informationen der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin in den letzten Jahren jährlich zwischen 500 und 600 importierte Malariafälle registriert – insbesondere bei Migranten, die in den Ferien ihre frühere Heimat besucht hatten. »Malaria ist bei uns die wichtigste importierte Krankheit«, berichtet Professor Dr. Gerd Burchard vom Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin im Gespräch mit PTA-Forum. »Wenn Reisende an einer Infektionskrankheit sterben, dann fast immer an Malaria.«

Plasmodien als Erreger

Ausgelöst wird Malaria durch den einzelligen Parasiten Plasmodium, der von Anopheles-Mücken auf den Menschen übertragen wird. Fünf Arten sind für den Menschen pathogen: Plasmodium falciparum verursacht Malaria tropica, die schwerste Form der Erkrankung. Plasmodium vivax und Plasmodium ovale lösen die bei jüngeren Menschen meist milder verlaufende Malaria tertiana aus. Diese kann bei Älteren oder bei Menschen mit Vorerkrankungen allerdings durchaus auch schwer verlaufen oder zum Tode führen. Plasmodium malariae wiederum verursacht die in der Regel mildere und über einen längeren Zeitraum verlaufende Malaria quartana. Bei dieser Form sind auch noch nach vielen Jahren Rückfälle möglich. Vor einigen Jahren wurde in Südostasien zum ersten Mal eine weitere Plasmodien-Art beschrieben, Plasmodium knowlesi. Ursprünglich wurde die Plasmodienart als Malariaerreger bei Makaken bekannt. Sie kann beim Menschen allerdings genauso schwere Erkrankungsformen wie eine Malaria tropica hervorrufen.

Im Prinzip führen alle Malariaformen über einen Befall der Leber zur Zerstörung der roten Blutkörperchen, außerdem zu Fieber, Kopfschmerzen und Erbrechen. Unbehandelt wird vor allem die Malaria tropica bei nicht immunen Menschen – wie die meisten Touristen es sind – schnell lebensbedrohlich, da die Blutversorgung lebenswichtiger Organe gestört werden kann.Übertragen wird Plasmodium durch die Stiche weiblicher Anopheles-Mücken, in deren Darm und Speicheldrüsen der Parasit lebt. Da die Mücken nicht lange leben, muss sich der Parasit, der in ihnen heranwächst, ex­trem schnell entwickeln, erläutert Dr. Andreas Krüger, Insektenexperte beim Sanitätsdienst der Bundeswehr. »Dazu braucht es hohe tropische Temperaturen.« Über den Mückenspeichel gelangen die Plasmodien als Sichelkeime –Sporozoiten – in das menschliche Blut und nisten sich anschließend in der Leber ein. Dort vermehren sie sich und reifen zu vielkernigen Schizonten heran. Nach wenigen Tagen setzen die Schizonten viele einkernige Zellen, die Merozoiten, frei. Diese überschwemmen das Blut und befallen die roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Diese werden zerstört, und die dabei erneut frei werdenden Merozoiten befallen wiederum neue Blutkörperchen (siehe auch Grafik). Dieser Zyklus wiederholt sich anschließend immer wieder. Ein Teil der Erreger entwickelt sich abseits dieses Kreislaufs zu einer geschlechtlichen Form weiter, den Gametozyten. Diese können Anopheles-Mücken wiederum beim Blutsaugen aufnehmen und auf andere Menschen übertragen.

Bei Plasmodium vivax und Plasmodium ovale gelangen nicht alle Merozoiten in die Blutbahn. Ein Teil bleibt als Hypnozoiten, eine Art Dauerform, in den Leberzellen – häufig Monate oder Jahre. Irgendwann entwickeln sich die Hypnozoiten dann zu Schizonten, werden freigesetzt und führen bei Patienten mit Malaria tertiana zu den typischen Rückfällen.

Während der Zerstörung der Blutkörperchen werden Fieber-auslösende Stoffe (Pyrogene) freigesetzt, sodass es zu den typischen Fieberschüben kommt. Deshalb wird Malaria auch Wechselfieber genannt. Die Entwicklung des Erregers dauert unterschiedlich lange: Plasmodium vivax und Plasmodium ovale etwa durchlaufen einen Entwicklungszyklus innerhalb von 48 Stunden. Dementsprechend leidet der Patient alle 48 Stunden unter einem Fieberschub. Zudem kommt es durch die Zerstörung der Blutkörperchen meist zu einer Blutarmut (hämolytische Anämie). Die roten Blutkörperchen sind manchmal so verändert, dass sie feine Gefäße (Kapillaren) verstopfen und Gewebeschäden verursachen. Milz und Leber können wiede­rum deutlich anschwellen, weil sie die infizierten roten Blutkörperchen verstärkt abbauen.

Besonders gefährdet

Dass die Plasmodien in so vielen verschiedenen Formen und Entwicklungsstadien im Körper auftreten, macht es dem Immunsystem so schwer, sie zu bekämpfen. Kaum hat der Körper Antikörper gebildet, ändert der Parasit sein Erscheinungsbild. Allerdings: Ein Großteil der erwachsenen Einwohner in Malaria-Risikogebieten hat sich bereits einmal im Leben mit Malaria infiziert und ist daher zumindest teilweise immun gegen die Plasmodien. Zwar können die Einheimischen erneut an Malaria erkranken, meist jedoch nicht in schwerer Form. Bei Menschen jedoch, die sich noch nie mit Plasmodien infiziert haben, reichen die Abwehrkräfte oft nicht aus. Daher sind in Risikogebieten besonders Touristen gefährdet. Auch bei Kindern, die noch nicht über ein ausgereiftes Immunsystem verfügen, verläuft die Erkrankung häufig schwerer als bei Erwachsenen.

Der lang ersehnte Malaria-Impfstoff lässt zurzeit noch weiter auf sich warten. Weil Malaria nicht von Bakterien oder Viren, sondern von Parasiten hervorgerufen wird, gebe es bis heute keine verlässliche Schutzimpfung, erklärt Experte Krüger. Der Impfstoff RTS,S (Mosquirix®) des britischen Unternehmens Glaxo-Smith-Kline befindet sich momentan in Phase III der klinischen Prüfung. »Er liegt mit seiner Wirkung weit hinter den Erwartungen und der Schutzwirkung anderer Impfstoffe zurück.« Mosquirix, der ein Protein des Erregers Plasmodium falciparum und einen Wirkverstärker enthält, soll das Immunsystem auf eine mögliche Übertragung des Erregers vorbereiten und den Eindringling nach einer Infektion unschädlich machen, bevor er in die Leber gelangen und sich vermehren kann. Die Wahrscheinlichkeit, dass dies gelingt, liege nur zwischen 30 und 40 Prozent, betont auch Tropenmediziner Burchard. »Damit ist er eine wirksame Hilfe, um die Kindersterblichkeit an Malaria in Afrika zu senken. Aber für die Reisemedizin ist der Aufwand einer solchen Impfung nicht sinnvoll.«

Auch der Ansatz, die Überträgermücken durch Sterilisierung oder genetische Veränderung unschädlich zu machen, ist in der praktischen Umsetzung weit weniger erfolgversprechend als in der Theorie, berichtet Krüger. »In einem isolierten Testgebiet war es zwar beispielsweise machbar, männliche Mücken so zu verändern, dass sie den stechenden Weibchen in der Erbfolge eine Art Selbstzerstörungsgen übertrugen. Aber das gelingt nicht in der Fläche.« Zum einen bräuchte man dazu »ganze Mückenfabriken, um dann die gezüchteten Tiere großflächig überall abzuwerfen«. Zum anderen schätzt er die Gefahr unbeabsichtigter Genveränderungen – auch an anderen Insektenarten – zu hoch ein. Zumal rund 50 der rund 500 Anopheles-Mücken-Arten Malaria übertragen können.

Vor allem Mückenschutz

Es bleiben also die bewährten Schutzmaßnahmen. Die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin empfiehlt Reisenden, die Malaria-Endemiegebiete besuchen, sich im Vorfeld unbedingt von einem Reise- oder Tropenmediziner über das Malariarisiko und die erforderlichen Vorsorgemaßnahmen beraten zu lassen. Risiko und nötige Vorsorge hängen nicht nur vom Reiseziel, sondern auch von Jahreszeit, Reisedauer und nicht zuletzt vom Reisestil ab. Vor allem sollten Reisende mit ihrem Arzt klären, ob es ausreicht, eine Notfallmedikation im Gepäck zu haben, die bei verdächtigen Symptomen eingenommen werden kann, wenn kurzfristig keine ärztliche Hilfe erreichbar ist. In Hoch-Risikogebieten kann es auch ratsam sein, Medikamente bereits prophylaktisch vor, während und nach der Reise einzunehmen, um eine Erkrankung zu verhindern (lesen Sie dazu auch Medikamente gegen Malaria: Vorbeugend und therapeutisch).

Besonders wichtig für Touristen ist vor allem ein konsequenter Mückenschutz mit Repellentien, langer Kleidung (inklusive Socken!) und Moskitonetzen (lesen Sie auch Repellentien: Blutsauger-Abwehr). Letztere sind vor allem deshalb wichtig, weil Anopheles-Mücken nachtaktiv sind. »Deshalb sollte man in einem Malariagebiet penibel darauf achten, dass das Moskitonetz über dem Bett frei von Löchern und Lücken ist«, betont Insektenexperte Krüger. Zusätzlich sollte man es mit einer insektenabtötenden Substanz wie Permethrin besprühen beziehungsweise imprägnieren.

Schwangere und Kinder

Schwangeren rät die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin grundsätzlich dazu, Reisen in Malaria-Endemiegebiete auf die Zeit nach der Schwangerschaft zu verschieben. Eine medikamentöse Malariaprophylaxe während der Schwangerschaft ist nur unter Vorbehalt möglich. Denn bei keinem Medikament besteht die Gewissheit, dass die Einnahme für die Entwicklung des Kindes unbedenklich ist. Auch bei Kindern sollte die Malariavorbeugung vor allem in einer konsequenten Expositionsprophylaxe – also Moskitonetze über Betten und Spielflächen –, nicht in einer medikamentösen Prophylaxe bestehen. /