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Arzneiformen

Anwendung erklärungsbedürftig

19.06.2017
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Von Maria Pues, Münster / Arzneiformen, deren Anwendung man dem Patienten nicht erklären müsste, gibt es nicht. Das wurde im Vortrag »Erklärungsbedürftige Arzneiformen« von Apothekerin Katrin Hecking auf dem westfälisch-lippischen Apothekertag (WLAT) einmal mehr deutlich. Eine Auswahl.

Die Liste erklärungsbedürftiger Arzneiformen ist lang, und dabei fehlen auch vermeintlich leicht anzuwendende Darreichungsformen wie die peroralen nicht, erklärte Hecking. Soll man das jeweilige Arzneimittel vor, während oder nach dem Essen anwenden? Darf man diese Tablette teilen? Und wie kann es sein, dass sich eine Tablette bereits zwischen den Fingern auflöst?

Vor dem Essen einnehmen

Manche Patienten nehmen ihre Tabletten am liebsten nach den Mahlzeiten – entweder aus Gewohnheit, weil die Mahlzeit als Gedächtnisstütze dient oder auch, weil sie so einer Schädigung des Magens vorzubeugen glauben. Doch Vorsicht: Schilddrüsenhormone, magensaftresistente Tabletten und Protonenpumpenhemmer gehören zu den Arzneimitteln, die mindestens eine halbe Stunde vor der Mahlzeit ein­genommen werden müssen, informierte die Referentin. Das gilt auch für mehrwertige Kationen wie Eisen und Magnesium, Penicilline und Bisphosphonate. Durch die Nüchtern-Ein­nah­me ist sichergestellt, dass das Arzneimittel den Magen wieder verlassen hat, wenn Nahrung ihn erreicht.

Die Gründe für diese Vorgehens­weise sind unterschiedlich. So werden manche Arzneistoffe in Gegenwart von Nahrungsbestandteilen und/oder -inhaltsstoffen schlechter resorbiert. Dafür reiche schon Mineralwasser, ­informierte die Apothekerin. Dies sei etwa bei Schilddrüsenhormonen der Fall. Da sie zudem bereits in niedrigen Dosierungen wirken, spüren Patienten kleine Unterschiede in der Resorption mitunter deutlich.

Magensaftresistente Arzneiformen besitzen üblicherweise einen Überzug, der sich pH-abhängig auflöst: Während er im sauren Milieu des nüchternen Magens stabil ist, löst er sich im we­niger sauren/alkalischen Milieu des Dünndarms auf. Doch in Gegenwart von Nahrung kann auch der pH-Wert des Magens ansteigen. Magensaft­resistente Arzneiformen können sich dann zumindest teilweise anlösen und ihren Wirkstoff freigeben. Das kann dazu führen, dass empfindliche Arzneistoffe zerstört werden oder dass es bei potenziell magenschädigenden Wirkstoffen zu Reizungen der Magenschleimhaut kommt.

Für Protonenpumpenhemmer (PPI) gibt es gleich zwei Gründe, warum die Einnahme mindestens eine halbe Stunde vor dem Essen so wichtig ist. Zum einen sind die Tabletten magensaftresistent verarbeitet und sollen sich erst im Dünndarm auflösen, damit der Wirkstoff auf dem Blutweg über die »Rückseite« der Belegzellen in diese hinein­gelangen können. Zum anderen erzielt man die beste Wirkung, wenn die Belegzellen inzwischen durch die Zufuhr von Nahrung aktiviert wurden, denn PPI binden nur an aktivierte Pumpen. Daher liegt der optimale Einnahmezeitpunkt etwa eine halbe Stunde vor einer Mahlzeit.

Besonders lang ist die Liste der Anwen­dungshinweise bei Bisphosphonaten: Sie müssen als Ganzes morgens nach dem Aufstehen in aufrechter Sitzposition oder im Stehen mit min­destens 200 ml Leitungswasser eingenommen werden, mindestens eine Stunde vor der ersten Nahrung, einschließ­lich Getränken außer Leitungswasser und anderen Arzneimitteln, da Bisphosphonate sonst schlechter resorbiert würden. Der Patient darf sich frühestens eine Stunde nach der Einnahme wieder hinlegen, um zu verhin­dern, dass die Tablette oder Teile davon in der Speiseröhre verbleiben, was zu Reizungen führen kann.

Nicht teilen

Tablette zu groß oder Dosierung zu hoch? Dies sind nur zwei häufige Gründe, warum Tabletten vom Verwender »passend« gemacht werden – auch wenn dies der Hersteller überhaupt nicht vorsieht. Unverträglichkeitsreaktionen wie eine Reizung der Speiseröhren- oder Magenschleimhaut können eine Folge sein, aber auch der Verlust der Wirkung. Denn nicht jeder Wirkstoff übersteht unbeschadet einen Aufenthalt im sauren Magensaft.

Grundsätzlich nicht geteilt werden dürfen magensaftresistent über­zogene monolithische Arzneiformen, Arzneiformen also »aus einem Stück«. Der Überzug schützt den Magen vor dem enthaltenen Arzneistoff oder den Arzneistoff vor dem Magen. Auch Mantel­- oder Mehrschicht-Tabletten dürfen nicht geteilt werden, denn sie enthalten üblicherweise mehrere Wirkstoffe, die in einer bestimmten Reihenfolge und/oder an bestimmten Wirk­orten freigesetzt werden sollen. An der Bruchstelle würden jedoch alle Wirkstoffe auf einmal im Magen freigesetzt werden, so Hecking. Das gilt auch für OROS®- und Push-Pull®-Systeme, die beim Teilen zerstört würden. Nicht teilbar sind üblicherweise Dragees sowie Hart- und Weichgelatinekapseln. Unter Umständen kann ein unzulässiges Teilen von Tabletten auch zur Freisetzung gefährlicher Substanzen führen, nämlich wenn diese sogenannte CMR-Wirkstoffe enthalten. Darunter versteht man krebserregende, mutagene oder reproduktionstoxische Stoffe, etwa in peroral anwendbaren Zytostatika.

Nicht teilen, aber suspendieren darf man jedoch Multi-Unit-Pellet-Systems (MUPS®), obwohl es sich dabei auch um eine magensaftresistente Zubereitung handelt. Das Teilen wird nicht empfohlen, da dabei keine dosisgleichen Teile garantiert werden können. Doch darf man MUPSs in kohlensäurefreiem Wasser suspendieren und die Suspension trinken, wenn man nicht gut schlucken kann. Der Grund: Bei MUPS gibt es keinen­ magensaftresistenten Überzug wie bei den monolithischen Arznei­formen. Vielmehr wurden zunächst kleine Komprimate/Kügelchen her­gestellt, die dann mit einem magensaftresistenten Überzug versehen wurden. Diese wurden dann zu Tabletten verpresst. Lässt man diese Tablette in Wasser zerfallen, werden die magensaftresistenten Überzüge nicht beeinträchtigt, erklärte Hecking.

Tabletten mit Bruchkerbe kann man teilen. Sind sie flach, hält man die Tablette am besten mit den Daumen und Zeigefingern beider Hände und bricht sie in Gegenrichtung zur Bruchkerbe. Gebogene Tabletten kann man einfach auf einen harten Untergrund legen, etwa die Arbeitsplatte in der Küche, und mit einem Finger von oben auf die Tablette drücken. Doch Vorsicht: Manche Tabletten besitzen eine sogenannte Schmuckkerbe; ein Teilen in dosisgleiche Hälften ist damit nicht möglich.

Nicht geteilt werden können außerdem Schmelztabletten. Sie lösen sich bereits im Mund auf, was die Einnahme für Patienten erleichtert, die Schluck-Schwierigkeiten haben. Da sie aber (bis auf wenige Ausnahmen) wie gewöhn­liche Tabletten oder Tropfen erst im Gastrointestinaltrakt resorbiert werden, kann man nach der Anwendung einen Schluck Wasser nachtrinken.

Entnimmt man Schmelztabletten ihrem Blister nicht in der dafür vorge­sehenen Weise, können sie in viele kleine Einzelteile zerfallen. Bei Entnahme mit feuchten Fingern können sie sich bereits auflösen. Wichtig ist daher, dass Patienten sie sachgerecht dem Blister entnehmen. Das bedeutet: eine Einzeldosis entlang der Perforations­linie abtrennen; dabei wird ein ungesiegelter Bereich freigelegt (er befindet sich dort, wo sich die Perforationslinien kreuzen), hier die Folie abziehen (wie bei einem Joghurtbecher, daher »Joghurt­becher-Prinzip«) und die Tablette mit trockenen Fingern ent­nehmen. Keinesfalls darf man sie wie gewöhnliche Tabletten oder Kapseln aus dem Blister herausdrücken, da sie hierbei zerstört würden.

Transdermale therapeutische Systeme

Transdermale therapeutische Systeme (»Wirkstoffpflaster«) gibt es inzwischen für zahlreiche Anwendungsgebiete: von der Raucherentwöhnung über die Hormon- bis hin zur Schmerztherapie mit stärksten Analgetika. Weni­ger breit ist das Spektrum der Pflaster-Arten. Von diesen gibt es im Wesentlichen nur zwei: Matrix­pflaster, bei denen Matrix und Klebefläche eine Einheit bilden, und Membranpflaster.

Bei Membranpflastern befindet sich der Wirkstoff in einem Reservoir. Aus diesem wird er durch eine Membran an die Haut abgegeben. Matrixpflaster seien theoretisch teilbar, informierte Hecking. Allerdings sei dieser Vorgang in keiner Fachinformation beschrieben. Keinesfalls geteilt werden dürfen hingegen Membranpflaster, denn dies würde das Reservoir und die Membran, die die Freigabe des Wirkstoffs steuert, zerstören. Die gesamte Wirkstoffmenge oder zumindest ein wesentlicher Teil davon würde auf einmal freigesetzt werden. Beschädigte Pflaster dürfen daher nicht verwendet werden. Auch sollte man beim Abziehen der Schutzfolie darauf achten, die Klebefläche nicht zu berühren, da diese bei Matrixpflastern Wirkstoff enthält. Das Pflaster wird dann auf die vorgesehene Stelle­ aufgebracht und mit der flachen Hand 10 bis 30 Sekunden lang leicht angedrückt. Wichtig ist, dass die Ränder des Pflasters gut haften.

Auch die Beschaffenheit der Haut spielt eine Rolle beim Ausmaß der Wirkstoffresorption. Idealerweise ist die Haut an der vorgesehenen Klebestelle intakt, glatt und möglichst unbehaart sowie sauber und trocken. Kurz zuvor angewendete Cremes können hingegen dazu führen, dass das Pflaster weniger gut auf der Haut haftet. Fieber kann zu einer vermehrten Resorption führen, da die Haut dann stärker durchblutet wird. Unter Umständen muss dann ein Pflaster mit einer geringeren Dosierung gewählt werden, riet Hecking. Bei einem Pflasterwechsel ist die Hautstelle zu wechseln.

Parenteralia

Parenteralia sind nicht nur in Krankenhäusern und Arztpraxen, sondern auch in Offizinen ein Thema. An erster Stelle steht dabei Insulin, denn Patienten mit Diabetes stellen in Apotheken eine große­ Gruppe dar. Zwar sind sie häufig gut geschult, doch Informationsbedarf gibt es immer. Weniger häufig sind Patien­ten, die sich selbst ein Heparin spritzen müssen. Dies kann etwa nach einem Unfall der Fall sein, wenn die Patien­ten nicht stationär behandelt werden müssen. Aber auch ältere Patienten, die mit Marcumar® behandelt werden und vor einer Operation ein soge­nanntes Bridging durchführen müssen, bei dem die Antikoagulation statt mit Marcumar mit Heparin vorgenommen wird, können betroffen sein. Seltener, aber nicht minder beratungsbedürftig sind Patienten, die für den Fall einer heftigen allergischen Reaktion einen Autoinjektor bekommen.

Dauerbrenner beim Thema Diabetes: Kanülen. »Einmalkanülen heißen so, weil es sich um Einmalartikel handelt«, betonte Hecking. Sie sind zum einmaligen (!) Gebrauch bestimmt und sollen anschließend entsorgt werden, denn die haarfeinen Kanülen verlieren bereits nach einmaligem Gebrauch an Schärfe. Wer sie wiederholt verwende, riskiere Hautschäden, warnte sie. Diese verschlechterten die Verteilung des Insulins im Gewebe und damit die Güte der Blut­- ­zu­­ck­ereinstellung. Wer an den Kanülen spare, spare wirklich am falschen Ende, meinte die Apothekerin.

Heparin-Spritzen

Sich selbst ein Heparin oder Heparinoid spritzen zu müssen, ist für viele Patienten zunächst beängstigend. Damit das Spritzen nicht zu blauen Flecken führt, sollten Betroffene einige Punkte beachten, erläuterte die Referentin. So sollte die Injektion langsam in die zuvor gebildete Hautfalte erfolgen und diese nach der Injektion noch einige Sekunden gehal­ten werden. Ein Lösungs­tropfen, der sich vor der Injektion möglicher­weise an der Kanüle be­findet, sollte nicht abgewischt, sondern allenfalls abgeschüttelt werden. Eine Luftblase in der Spritze, die vor intravenösen Injek­tionen üblicherweise entfernt wird, muss wie etwa bei Fragmin® P in der Spritze verbleiben, denn sie dient dem vollständigen Entleeren der Spritze.

Darüber hinaus gibt es verschie­dene Sicherungssysteme, die das Spritzen und/oder die Entsorgung der gebrauchten Spritzen erleichtern. Wichtig auch beim Spritzen von Heparin: das Wechseln der Einstichstelle.

Autoinjektoren

Nicht lange nachdenken darf man vor der Anwendung eines Autoinjektors, wenn ein anaphylaktischer Schock droht. Daher­ ist es wichtig, dass nicht nur die Betroffenen selbst, sondern auch ihr Umfeld sowohl über die Anzeichen eines drohenden allergischen Schocks als auch über die Anwendung aufgeklärt sind. Sorgfältige Schulungen zum jeweilig verordneten Auto­injektor-Modell gewährleisten eine ­si­ch­ere Anwendung im Ernstfall. Die auf dem deutschen Markt verfüg­baren Pens unterscheiden sich in ihrer Handhabung und auch in ihrer Haltbarkeitsdauer. Etwa für den Fastjekt® gebe es sogenannte Fastjekt-Trainer für Übungszwecke, so Heck­ing.

Ein Fastjekt besteht aus einem orange­farbenen Vorderteil, in dem sich der Nadelaustritt befindet, dem Schaft und der blauen Sicherheitskappe. Diese wird im Notfall abge­zogen. Der Fastjekt wird dann mit einer schnellen Bewegung senkrecht auf die Injektionsstelle, meist der Oberschenkel, aufgesetzt und gedrückt, bis die Injektionsnadel auslöst. Dies erkennt man an einem klickenden Geräusch. Für circa 10 Sekunden wird der Injektor dort belassen. Beim Entfernen schiebt sich das organgefarbene Vorderteil wieder über die Nadel, sodass der Fastjekt nach Gebrauch gefahrlos entsorgt werden kann. Nach der Injektion sollte die Injektionsstelle noch 10 Sekunden massiert werden. Im Notfall kann die Injektion durch die Kleidung erfolgen.

Handelt es sich um eine Reaktion auf den Stich einer Biene, sollte außerdem der Stachel vorsichtig entfernt werden, und zwar entweder mit einer Pinzette oder durch seitliches He­rauskratzen mit dem Fingernagel. Außerdem sollte rasch die 112 mit dem Hinweis »Anaphylaxie« verständigt werden. Auch wenn eine Besserung eingetreten ist, muss der Patient an­schließ­end ärztlich überwacht werden, da die allergische Reaktion später erneut auftreten kann.

Fazit: Arzneiformen richtig anzuwenden, stellt sicher, dass Arzneimittel richtig wirken können. Das gilt nicht nur für lebensrettende Arzneimittel, sondern auch für scheinbar einfach anzuwendende Arzneiformen wie Tabletten, Dragees oder Kapseln. »Kennen Sie dieses Arzneimittel? Ich erkläre Ihnen gerne, wie Sie es korrekt anwenden«, ist daher ein wichtiges Beratungsangebot für Patienten. /