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Pilzerkrankungen

Effektiv selbst behandeln

30.10.2013
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Von Katja Renner/ Pilze leben inmitten der körpereigenen Flora mit dem Menschen in friedlicher Koexistenz. Erst wenn die natürliche Flora aus dem Gleichgewicht gerät oder das Immunsystem geschwächt ist, lösen sie unangenehme Beschwerden aus.

Die Behandlung von Pilzinfektionen im Rahmen der Selbstmedikation ist ein wichtiges Thema in der Apotheke. Oft sind die Apothekenmitarbeiter erste Ansprechpartner, wenn es auf der Haut juckt und brennt. Tagtäglich beraten PTA und Apotheker Patienten zu Fuß-, Nagel- oder Vaginalpilz. Werden die Beschwerden frühzeitig richtig und effi­zient behandelt, ist der Arztbesuch nicht mehr nötig. Eine umfassende Versorgung der Patienten besteht jedoch nicht nur aus der Abgabe eines guten Antimykotikums, sondern auch aus der Information rund um die Hautpflege und Prävention von Pilzinfektionen.

Mykosen der Haut zählen zu den häufigsten Infektionserkrankungen des Menschen. Auslöser typischer Hautmykosen, zum Beispiel des Fußpilzes, sind in den meisten Fällen Dermatophyten (Fadenpilze) wie Trichophyton rubrum oder Trichophyton mentagrophytes. Trichophyton rubrum, häufiger Verursacher von Fuß- oder Nagelpilz, befällt nicht nur den Menschen, sondern auch Haustiere. Die sehr stabilen Sporen stellen über Monate hinweg eine Infektionsquelle dar. Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch, aber ebenso durch Kontakt mit kontaminierten Gegenständen oder infizierten Tieren. Weitere Vertreter der Fadenpilze sind Epidermophyton- und Microsporum-Arten. Sie ernähren sich wie Trichophyton vom Keratin der Haut, das sie mithilfe bestimmter Enzyme, der Keratinasen, abbauen. Sie können lange Zeit, manchmal monatelang, ohne Nahrung überleben. Dabei gehen sie aus ihrer vegetativen Form in die sogenannte Sporenphase über und fahren ihren Stoffwechsel herunter. Gelangen die Sporen auf einen neuen Wirt, können sie rasch wieder in ihre vegetative und damit potenziell infektiöse Form übergehen.

Achtung Fußpilz

Bis zu 30 Prozent der Deutschen leiden unter Mykosen der Füße (Tinea pedis). Wer den Fußpilz nicht frühzeitig behandelt, hat dauerhaft Last mit unschönen juckenden Läsionen. Anfällig sind zum Beispiel Menschen, die schlecht durchlüftete Arbeitsschuhe tragen müssen, Sportler oder Personen mit erhöhter Schweißsekretion. Die Erreger des Fußpilzes finden sich vor allem in öffentlichen Einrichtungen. Sie lauern in Schwimmbädern, Saunen und Hotelzimmern. Wer dort barfuß geht, steckt sich leicht an. Die Dermatophyten besiedeln zunächst die oberen Hautschichten. Eine Infektion erfolgt jedoch nicht direkt. Ist die Haut rissig oder aufgeweicht, zum Beispiel nach einem Schwimmbadbesuch, entsteht eine ideale Eintrittspforte für die Pilze. Aber auch starke Schweißbildung an den Füßen kann zu einer Mazeration der Haut führen, sodass die Dermatophyten leicht in tiefere Hautschichten vordringen. Dann zeigt sich das typische klinische Bild eines Pilzbefalls: Die Haut ist rötlich hell verfärbt, juckt und schuppt. Kratzen begünstigt bakterielle Sekundärinfektionen. Im weiteren Verlauf klagen die Betroffenen über Brennen, Bläschenbildung und Hautrisse. Das feucht-warme Klima in den Zehenzwischenräumen ist ein idealer Lebensraum für Pilze, sodass sich ein kleiner Infektionsherd ohne Behandlung rasch ausbreiten kann. Besonders anfällig für Fußpilzerkrankungen sind Menschen mit einer Immunschwäche, mit Durchblutungsstörungen und Diabetiker. Geht der Pilzbefall dann noch auf die Nägel über, wird die Behandlung langwierig. Der Nagelpilz (Onychomykose) ist leicht an verfärbten und verdickten Nagelplatten zu erkennen. Bei fortschreitendem Verlauf spalten sich häufig die Nägel oder lösen sich sogar ab. Da der Juckreiz fehlt, nehmen die Betroffenen den reinen Nagelpilzbefall häufig zunächst nicht ernst.

Schweregrade der Vulvovaginalcandidose

  • Die leichte Form geht mit Juckreiz, Brennen und geringem Fluor einher, wobei das klinische Bild noch keine deutlichen Entzündungssymptome zeigt.
  • Bei der mittelschwere Form sind die subjektiven Beschwerden die gleichen wie zuvor, aber es sind Entzündungszeichen sichtbar.
  • Die schwere Vaginalcandidose wird subjektiv von Juckreiz, häufig auch von brennenden Schmerzen begleitet, das klinische Bild beherrscht eine schwere Entzündung der Schleimhäute.

Quelle: Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

Potente Wirkstoffe

Im frühen Stadium ist Fußpilz ein Fall für die Selbstmedikation. Wirksame Antimykotika kommen als Puder, Spray, Gel oder Creme oder Nagellacke bei Nagelpilz zum Einsatz. Welche Applikationsform sich zur Therapie am besten eignet, sollte der Patient im Gespräch mit PTA oder Apotheker entscheiden. Ein Spray ist ideal, wenn die befallenen Areale schwer erreichbar sind, ein Gel kühlt und lindert den Juckreiz und eine Creme pflegt trockene Haut zusätzlich.

Azole wie Clotrimazol und Bifonazol haben sich in der Fußpilzbehandlung bewährt. Sie müssen ein- oder zweimal täglich dünn aufgetragen werden. Bifonazol dringt gut in die oberen Hautschichten und wirkt auch gegen die Entzündung, sodass Jucken und Brennen rasch abklingen. Nachträgliches Duschen hat keinen Einfluss auf die Wirksamkeit. Neben den Azolen sind die Allylamin-Derivate Naftifin und Terbinafin weitere gute Optionen zur Fußpilzbekämpfung. Diese wirken wie Azole über eine Hemmung der Ergosterolbiosynthese. Während Naftifin nur lokal angewendet wird, gibt es Terbinafin auch in Tablettenform für die systemische Therapie von hartnäckigen Pilzerkrankungen. Besonders anwenderfreundlich ist die »Einmal-Therapie« mit Terbinafin. Der Patient muss die gelartige Zubereitung nach dem Waschen und Abtrocknen der Füße sorgsam zwischen die Zehen beider Füßen auftragen, auch wenn nur ein Fuß von sichtbaren Läsionen befallen ist, und ebenso die Fußsohle und die Fußoberseite mitbehandeln. Nach einigen Minuten bildet sich ein kaum sicht- und spürbarer Film. Wichtig ist, dass die Füße 24 Stunden nach der Anwendung nicht gewaschen werden dürfen, um die Wirkung nicht zu beeinträchtigen. Aus dem Film diffundiert Terbinafin nun drei bis vier Tage in die unteren Hautschichten. So entsteht ein Wirkstoffdepot, das bis zu 13 Tage lang nach dem Auftragen die Pilzerreger bekämpft.

Onychomykosen sollten Patienten bevorzugt mit wirkstoffhaltigen Lacken mit Amorolfin oder Ciclopirox behandeln, eventuell begleitet von der systemischen Gabe von Terbinafin. Amorolfin greift in die Ergosterolbiosynthese ein und verhindert die Vermehrung von Dermatophyten und Hefen, andere humanpathogene Pilze tötet der Wirkstoff sogar ab. Ciclopirox verhindert die Aufnahme von essenziellen Bausteinen in die Zellen der Pilze und wirkt so fungizid. Bevor der Patient eine Lackverbindung aufträgt, muss er den Nagel mit einer Pfeile aufrauen und mit einem Alkoholläppchen reinigen. Der Lack gibt den jeweiligen Wirkstoff kontinuierlich in das Nagelkeratin bis ins Nagelbett hinein ab. Die Zubereitungen müssen einmal in der Woche, diejenigen auf Wasserbasis täglich über einen Zeitraum von mehreren Monaten aufgebracht werden. Bei leichtem bis mittelschwerem Nagelpilz ist die gründliche Behandlung mithilfe eines Nagelsets und einer Bifonazol-Harnstoff-Creme eine mögliche Alternative. Dabei wird der Nagel aufgeweicht und Bifonazol kann bis in das Innere der Nagelsubstanz gelangen und gegen den Pilz wirken. Mit beigefügten Spateln muss der Betroffene den Nagel nach und nach abtragen. Um zu gewährleisten, dass ein pilzfreier Nagel nachwächst, sollte er die Creme mehrere Wochen weiter anwenden.

Tipps gegen Fußpilz

Wer zu den Risikogruppen zählt, sollte in Hotels, Badeanstalten und Umkleidekabinen nicht barfuß laufen und wegen des besonderen Risikos auch stark gechlorte Schwimmbäder meiden. Die Kombination aus Wasser und Chlor weicht die Haut auf und reizt sie zusätzlich. Nach jedem Waschen gilt grundsätzlich, die Füße sorgfältig abzutrocknen, auch die Zehenzwischenräume. Wegen des atmungsaktiven und pilzfeindlichen Klimas sollten Betroffene Baumwollstrümpfe und gut durchlüftete Schuhe tragen. Die anderen Mitglieder des Haushaltes sollten eigene Handtücher und Fußmatten benutzen, damit sie sich nicht anstecken. Infizierte Socken und Badetücher werden am besten mit einem Hygienezusatz bei 60 °C gewaschen. Wichtige Hinweise von PTA und Apotheker sind außerdem, dass Patienten bei unkomplizierten Fußpilzinfektionen die Präparate noch etwa fünf bis zehn Tage länger topisch anwenden sollten, nachdem die Symptome verschwunden sind. Beim Befall mehrerer Zehen oder der Nägel ist die Grenze der Selbstmedikation erreicht und der Arztbesuch angezeigt.

Hefepilze

Selten sind andere Pilzarten wie Mitglieder der Candidafamilie, Schimmelpilze oder Aspergillen für Dermatomykosen verantwortlich. Diese sind fakultativ pathogene Keime, die nur im Rahmen einer Immunschwäche zu Erkrankungen führen. Kleine Hautverletzungen begünstigen, dass die Erreger in tiefere Hautschichten eindringen und eine Entzündung auslösen. Infektionen der Schleimhäute, zum Beispiel im Mund-Rachenraum oder der Vagina, sind zu mehr als 80 Prozent auf den Hefepilz Candida albicans zurückzuführen. Dieser besiedelt Haut und Darm der meisten Menschen. Candida-Arten gehören zu einer gesunden Darmflora dazu und führen normalerweise zu keinerlei Beschwerden. Das Immunsystem und andere Vertreter der körpereigenen Flora, zum Beispiel Bakterien, begrenzen das Wachstum der Hefepilze und sorgen für ein gesundes Gleichgewicht. Erst wenn dieses aus der Balance gerät, wie nach einer Antibiotikatherapie, durch die Schwächung des Immunsystems oder eine chronische Erkrankung können sich Hefepilze übermäßig vermehren und Entzündungen der Schleimhäute hervorrufen, die als Candidiasis bezeichnet werden.

Typisch Frau

Mediziner gehen davon aus, dass etwa 75 Prozent aller Frauen in ihrem Leben mindestens einmal an einer Vaginalmykose leiden. Für viele Frauen ist das ein häufig wiederkehrendes Thema. Candida-Infektionen sind zumeist für Pilzerkrankungen im Vaginalbereich verantwortlich. In 80 bis 90 Prozent der Fälle heißt der Erreger Candida albicans, in 5 bis 10 Prozent Candida glabrata, in 1 bis 3 Prozent Candida krusei. Wegen der typischen Beschwerden erkennen Frauen, die in der Vergangenheit bereits einen Vaginalpilz hatten, diesen bei einer wiederholten Infektion meist sofort. Die betroffenen Frauen berichten über Juckreiz, Rötung der Haut, Brennen beim Toilettengang und einen weißlichen käsigen Ausfluss. Weißliche Beläge auf der Haut – als Soor bezeichnet – sind ebenfalls häufig. Ein strenger Geruch ist im Gegensatz zu einer bakteriellen Vaginalerkrankung durch Staphylokokken oder Streptokokken aber kein Symptom einer Candida-Infektion.

Keine Selbstmedikation

Von einer unkomplizierten Candida-Infektion sind andere infektiöse Vaginal­erkrankungen abzugrenzen, beispielsweise die bakterielle Vaginose, Vaginitis und Vulvovaginitis (siehe auch Kasten). Aber auch Erreger wie Trichomonas, Herpes-Viren, Chlamydien oder Gonokokken können die Beschwerden hervorrufen. Andere dermatologische Vaginalerkrankungen, zum Beispiel Lichen sclerosus, Psoriasis oder Ekzeme, sollten ebenfalls ausgeschlossen werden. Deshalb ist so wichtig, dass PTA und Apotheker einer Patientin mit erstmaligen Symptomen zum Arztbesuch raten.

Normalerweise liegt der pH-Wert in der Vagina einer gesunden Frau zwischen 4 und 4,5, allerdings schwankt er meist im Verlauf des monatlichen Hormonzyklus. Milchsäurebakterien bauen das von der Schleimhaut gebildete Glykogen zu Milchsäure ab und regulieren so den pH-Wert des Scheidenmilieus. Verschiebt sich der pH-Wert in den weniger sauren Bereich, fördert dies die Vermehrung der Candida-Erreger. Risikofaktoren für eine Vaginalmykose sind: Antibiotikatherapie, Diabetes, HIV-Infektion, eine allgemeine Schwäche der körpereigenen Abwehr und Hormonschwankungen. Aber auch beeinflussbare Faktoren wie eine falsche – vielleicht übertriebene – Intimhygiene, Intimpiercings, Tragen von Synthetik- Unterwäsche und String-Tangas begünstigen die Entstehung von Vaginalmykosen.

Nötige Diskretion

Sicher ist die Vaginalmykose ein großes Thema in der Selbstmedikation und in den meisten Fällen können PTA und Apotheker den Frauen ohne Arztbesuch helfen, wenn diese ihre Beschwerden bereits kennen und gut beschreiben. Doch auch hier gibt es Grenzen, die beachtet werden sollten. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften rät in der Leitlinie zur Behandlung der Vulvovaginalcandidose, dass Schwangere und Frauen unter 18 Jahren ihre Beschwerden generell ärztlich abklären lassen sollten. Außerdem müssen PTA und Apotheker die Frau an den Arzt verweisen, wenn die Symptome das erste Mal auftreten, öfter als viermal im Jahr wiederkehren oder die beschriebenen Beschwerden nicht eindeutig sind. Das Beratungsgespräch erfordert die nötige Diskretion. Da es nicht jeder Frau leicht fällt, die Symptome zu benennen, können PTA und Apotheker diese auch direkt abfragen, damit die Patientin nur noch mit Ja oder Nein antworten muss (siehe Kasten).

Beratungsfragen Vaginalmykose

  • Ist das Präparat für Sie selbst gedacht?
  • Haben Sie Ausfluss? Juckt und brennt die Haut? Ist sie gerötet?
  • Bestehen die Symptome schon lange?
  • Waren Sie bereits beim Arzt, kennen Sie diese Symptome?

Ich muss noch Folgendes wissen, um für Sie ein geeignetes Mittel auszuwählen:

  • Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung?
    Nehmen Sie regelmäßig andere Medikamente ein?
  • Gibt es Lebensumstände, zum Beispiel eine Schwangerschaft, die ich berücksichtigen sollte?

Was hilft?

Ziel der Therapie ist, die akuten Beschwerden der Frau schnellstmöglich zu beenden. Dazu werden in der Selbstmedikation lokal Azole und Polyene eingesetzt. Die Polyene Nystatin oder Ciclopiroxolamin bilden irreversible Komplexe mit Ergosterol, einem essenziellen Bestandteil der Pilzmembran. So verändern sie die Struktur der Zellwand und beeinträchtigen wichtige Zellfunktionen. Durch entstandene Poren können zum Beispiel Zucker oder Proteine aus der Zelle austreten und das Absterben des Pilzes einleiten. Die Frau muss die Vaginaltabletten oder -salbe zweimal täglich drei bis sechs Tage lang anwenden, am besten in Kombination. So werden der äußere und innere Bereich der Vagina bestmöglich erreicht. Imidazole, besonders Clotrimazol, werden im Vergleich zu den Polyenen weit häufiger zur Therapie unkomplizierter Vaginalmykosen eingesetzt. Die Azol-Antimykotika greifen an der Lanosterol-Demethylase an, einem Cytochrom-P450-abhängigen Enzym, das für die Biosynthese von Ergosterol notwendig ist. Zellteilung und Zellwachstum der Pilze sind dadurch behindert. Auf diesem Mechanismus beruht die fungistatische Wirkung des Clotrimazols. Erst bei höheren Konzentrationen wirkt der Arzneistoff zusätzlich fungizid. Da Clotrimazol bei vaginaler Anwendung nahezu vollständig lokal wirkt, sind auch in der Schwangerschaft keine Nebenwirkungen zu erwarten. Daher ist der Wirkstoff in allen Stadien der Schwangerschaft das Mittel der Wahl, auch wenn eine Vaginalmykose in der Schwangerschaft immer die Untersuchung des Gynäkologen erfordert.

Praktische Tipps für die Beratung

  • Achten Sie auf eine schonende Intimhygiene mit geeigneten Syndets ohne reizende Wirkung.
  • Wischen Sie nach demToilettengang von vorne nach hinten in Richtung After, um keine Darmkeime in die Vagina einzuschleppen.
  • Baden Sie nicht in stark gechlorten Schwimmbädern.
  • Meiden Sie Synthetik-Unterwäsche, String-Tangas, eng anliegende Kleidung und Slipeinlagen mit Kunststoffbeschichtung.
  • Stärken Sie Ihr Immunsystem.
  • Wenden Sie die Salben oder Vaginaltabletten am besten im Liegen an.

Klingen die Beschwerden nach der Behandlung nicht vollständig ab, muss der Arzt das Scheidensekret untersuchen. Sind Candida albicans beziehungsweise andere Candida-Arten Ursache der Infektion, empfiehlt die Fachgesellschaft laut Leitlinie die systemische Behandlung mit oralen Triazolen wie Fluconazol und Itraconazol. Gegen Candida glabrata und Candida krusei sind diese Substanzen jedoch nur schwach wirksam. Derzeit behandeln Ärzte Frauen mit chronischen Vaginalmykosen durch Candida glabrata wenigstens zwei Wochen lang mit mindestens 750 Milligramm Fluconazol täglich, bei einer Candida krusei-Vaginitis kommt die übliche Lokaltherapie zum Einsatz.

Ein- oder Drei-Tages-Therapie

Immer wieder fragen Patientinnen, ob die Ein-Tages-Therapie mit Clotrimazol genauso wirksam ist wie die Drei-Tages-Therapie. Studien belegen, dass sowohl bezüglich der Wirksamkeit als auch der Verträglichkeit keine Unterschiede bestehen. Bei dem Ein-Tages-Präparat wurde eine besondere galenische Formulierung verwendet. Die enthaltene Milchsäure beschleunigt die Freisetzung von Clotrimazol, das sein Wirkoptimum im Sauren hat. Mit einer höheren Dosierung von 500 Milligramm wird ein intravaginales Wirkstoffdepot aufgebaut, das über mindestens drei Tage die Hefepilze angreift. Für die Patientinnen ist die einmalige Anwendung von Vorteil, weil die subjektiven Beschwerden aufgrund der höheren Dosierung etwas schneller abklingen und sie nur einmalig eine Vaginaltablette einführen müssen. /

E-Mail-Adresse der Verfasserin
k.k.renner(at)t-online.de