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Krätze

Wenn Juckreiz zur Qual wird

Nach Schätzungen sind derzeit weltweit rund 300 Millionen Menschen mit Krätzemilben infiziert. In vielen Ländern der südlichen Erdhalbkugel ist die Skabies eine Massenerkrankung, insbesondere bei armen Menschen. Zur Therapie stehen verschiedene Arzneimittel zur Verfügung, die lokal oder oral angewendet werden.
Hermann Feldmeier
22.06.2015
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Die Krätzemilbe (Sarcoptes scabiei var. hominis) gehört zu den Spinnentieren. Mit einer Länge von 0,3 bis 0,5 mm ist die weibliche Krätzemilbe mit bloßem Auge kaum zu erkennen. In die Hornhaut des Menschen graben sich nur befruchtete weibliche Milben ein. Dieser Vorgang dauert zwischen 20 und 30 Minuten. 

Einmal in der Hornhaut angelangt, gräbt die Milbe einen Gang, in dem sie Eier und Kot ablegt. Aus den Eiern schlüpfen nach zwei bis vier Tagen Larven. Diese entwickeln sich innerhalb von 10 bis 14 Tagen zu fortpflanzungs­fähigen erwachsenen Milben. Vom Wirt getrennt bleiben Milben 24 bis 36 Stunden infektiös, wenn die Temperatur bei 21 °C und die relative Luftfeuchtigkeit bei 50 bis 80 Prozent liegen. Niedrigere Temperaturen und eine höhere relative Luftfeuchtigkeit verlängern die Überlebenszeit. 

Beträgt die Umgebungstemperatur 34 °C, überleben Milben weniger als 24 Stunden. Grundsätzlich gilt: Je länger Milben von ihrem Wirt getrennt sind, desto mehr verlieren sie ihre Infektiosität.

 

Dementsprechend erfolgt die Übertragung infektiöser Milben im Wesentlichen durch direkten Körperkontakt, zum Beispiel beim gemeinsamen Schlafen in einem Bett, Kuscheln, Liebkosen von Kindern, Stillen von Babys, Geschlechtsverkehr sowie bei der Körperpflege und -reinigung von Kleinkindern und Kranken.

Das Risiko, sich mit Krätzemilben zu infizieren, hängt zum einen von der Intensität des Wirtsbefalls, zum anderen von der Intimität und der Dauer des Körperkontaktes ab. In den ersten Monaten nach der sogenannten Infesta­tion steigt die Zahl der Milben an, sinkt bei einem Wirt mit gesundem Immunsystem danach aber langsam wieder ab. Dies hängt vermutlich von der Entwicklung schützender Immunreaktionen ab und/oder damit, dass Milben beim Aufkratzen der Gänge zunehmend zerstört werden.

 

Sarcoptes scabiei var. hominis ist ein hoch spezialisierter Parasit und kann sich nur in der menschlichen Haut vermehren. Tierkrätzemilben, beispielsweise von Hund und Schwein, sind zwar mit den Krätzemilben des Menschen eng verwandt, können sich aber in der Haut des Menschen nicht auf Dauer festsetzen.

 

In Mitteleuropa sporadisch

Von den derzeit schätzungsweise rund 300 Millionen mit Krätzemilben Infizierten, lebt der größte Teil in den Ländern der Südhalbkugel, in denen die Menschen extrem arm sind. Dort können ein Viertel der erwachsenen Bevölkerung und die Hälfte aller Kinder mit Krätzemilben infiziert sein. 

 

In Mitteleuropa kommt die Skabies sporadisch – also in Einzelfällen – oder in zeitlich begrenzten Epidemien vor. Zuverlässige Daten über die Zahl der Infizierten gibt es nicht. Eine Umfrage in den dermatologischen Praxen in Schleswig-Holstein zeigte, dass im Jahr 2014 jeder Hautarzt bei durchschnittlich 28 Patienten eine Skabies diagnostizierte. Ob die Zahlen für Deutschland repräsentativ sind, ist ungewiss.

 

Meist bleibt unbekannt, wo sich der Patient angesteckt hat. Erwachsene, die vor Kurzem eine Reise in ein Land des globalen Südens unternommen hatten, haben sich möglicherweise bei Sexualkontakten am Urlaubsort infiziert (siehe Kasten).

 

Bei Flüchtlingen aus Afrika oder Asien, die dicht gedrängt in Lagern oder während des Transports auf Schiffen oder Lastwagen untergebracht waren, ist das Risiko besonders hoch, an Ska­bies zu erkranken. Da die Krätze nach dem Eintreffen in Deutschland bei den Erkrankten erst zeitverzögert diagnostiziert wird, haben diese in der Zwischenzeit wahrscheinlich bereits weitere Kontaktpersonen angesteckt.

 

Epidemien wurden bis vor Kurzem ausschließlich in Pflege- und Betreuungseinrichtungen für Senioren beziehungsweise Behinderte beobachtet, gelegentlich auch in Rehakliniken oder stationären Abteilungen mit Langzeitpatienten. In den letzten Jahren sind erstmals auch Ausbrüche in Kindergärten und Kindertagesstätten aufgetreten. So erkrankten beispielsweise im Jahr 2010 in einem Konstanzer Kindergarten innerhalb von drei Monaten acht Kinder und acht Erzieherinnen an Krätze. Einen ähnlichen großen Ausbruch gab es 2015 in einer Einrichtung in Berlin. Bei den bekannt gewordenen Epidemien handelt es sich vermutlich um die Spitze des Eisbergs.

Skabies und Reisen

Skabies und Reisen

Das Hautzentrum des Universitätskrankenhauses in Murcia, Südspa­nien, suchten innerhalb von drei Wochen ein Dutzend junger Erwachsene mit Hautveränderungen auf, die an Skabies denken ließen. Alle hatten sich einige Zeit zuvor als Touristen auf Kuba aufgehalten. Die Verdachtsdiagnose wurde durch den Nachweis von Milben und Eiern in Hautgeschabsel bestätigt. Auf Befragen bestätigten alle Patienten, dass sie in Kuba Geschlechtsverkehr mit Einheimischen gehabt hatten. Eine Umfrage bei anderen Kliniken mit dermatologischen Abteilungen der Region zeigte das Ausmaß der Epidemie. Insgesamt wurden innerhalb von sechs Wochen 25 Patienten identifiziert, die sich während des Urlaubs auf der Karibikinsel mit Sarcoptes scabiei angesteckt hatten.

Epidemien in Pflege- und Betreuungseinrichtungen nehmen ihren Ausgang typischerweise bei Patienten mit einer Sonderform der Skabies, der sogenannten Scabies crustosa, bei der die Haut großflächig von Krätzemilben befallen ist und ein Gramm Hautschuppen mehrere Millionen Krätzemilben enthalten kann. Von diesen Patienten geht ein hohes Infektionsrisiko aus.

 

Welche Bedeutung der Körperhygiene für die Übertragung der Krätzemilben zukommt, wurde lange überschätzt. Ungewaschene Haut prädestiniert nicht zu und saubere Haut schützt nicht vor Skabies. In die Hornhaut eingedrungene Milben bleiben auch trotz täglichen Badens in heißem Wasser und intensiver Reinigung mit Seife vital.

Erste Symptome meist spät

Sind erstmals weibliche Milben in die Haut eingedrungen, treten die Symptome nach vier bis fünf Wochen auf. Bei einer erneuten Infektion, im Fachjargon Reinfestation genannt, machen sie sich dagegen bereits nach ein bis zwei Tagen bemerkbar. Manche Patienten empfinden an der betroffenen Hautstelle ein leichtes Brennen. Danach entwickeln sich stecknadelkopfgroße Bläschen und rötliche Verdickungen (Papeln). Nur bei Erkrankten mit heller, durchscheinender Haut sind die kommaartigen oder unregelmäßig gewundenen, wenige Millimeter langen Milbengänge zu sehen. In der Regel verändern Kratzeffekte, Krusten und bakterielle Superinfektion das typische Krankheitsbild derart, dass der Arzt die Krätze mit diversen Hauterkrankungen verwechseln kann.

 

Das wichtigste Symptom ist immer der zuerst lokale, dann aber sich ausbreitende intensive Juckreiz. Diesen beschreiben die Patienten meist als quälend: »Ich könnte mich den ganzen Tag kratzen!« Daher die Bezeichnung Krätze.

 

Sonderformen der Krätze sind die Skabies bei Säuglingen mit einem generalisierten Hautausschlag und die sogenannte gepflegte Skabies, die sich meist bei jüngeren Frauen findet. Die zweite Form erhielt ihren Namen aufgrund der Tatsache, dass trotz intensiver Körperpflege und der Anwendung von Kosmetika die Hautveränderungen kaum zu erkennen sind.

 

Weil die Skabies oft zu ganz unterschiedlichen Beschwerden und Hautveränderungen führt, fällt selbst Hautärzten die Diagnose schwer. Einen Bluttest gibt es nicht. Die zuverlässigsten Diagnosemethoden sind die Dermatoskopie, die mikroskopische Untersuchung von Hautgeschabsel und der sogenannte Klebestreifentest. Damit er Skabies eindeutig ausschließen kann, muss der Dermatologe alle drei diagnostischen Methoden anwenden.

 

Therapie des ganzen Körpers

Die Behandlung der Krätze erfolgt topisch oder oral. Die in Deutschland am häufigsten eingesetzten Skabizide sind in der Tabelle aufgeführt. Nur in wenigen kontrollierten Studien wurde die Wirksamkeit verschiedener Substanzen miteinander verglichen. Da keine international akzeptierten Therapieempfehlungen existieren, basieren die Leitlinien von Fachgesellschaften und die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts auf Wissen, das auf den Erfahrungen und Beobachtungen der Vergangenheit beruht. Alle topisch applizierbaren Skabizide müssen auf den gesamten Körper aufgetragen werden – Kopf und Körperöffnungen bleiben dabei allerdings ausgespart. Die Behandlung wird nach zehn Tagen wiederholt, damit auch eventuell in der Zwischenzeit aus Eiern geschlüpfte Milben abgetötet werden.

 

Andere Wirkmechanismen

Das neurotoxisch wirkende Insektizid Permethrin wird am besten abends aufgetragen und am nächsten Morgen mit Seife abgewaschen. Stillenden wird nach der Applikation eine Stillpause von zwei bis drei Tagen empfohlen. Permethrin wird durch die Haut resorbiert, durch aufgekratzte, vorgeschädigte Haut jedoch mehr als durch gesunde.

 

Benzylbenzoat ist ein Bestandteil des Peru-Balsams beziehungsweise des Zimtbaumes (Cinnamomum verum). Die Substanz gilt als hoch wirksam; allerdings fehlen vergleichende Studien mit anderen topisch angewendeten Substanzen. Die Behandlung mit Benzylbenzoat ist sehr zeitintensiv: An drei aufeinander folgenden Tagen muss die Substanz zweimal täglich auf den ganzen Körper aufgebracht und diese Prozedur nach zehn Tagen wiederholt werden. Benzylbenzoat reizt die Haut und ruft bei manchen Erkrankten ein brennendes Gefühl hervor. Aufgrund der komplizierten Anwendung und der Nebenwirkungen führen etliche Patienten die Behandlung nicht korrekt durch.

 

Weltweit hat sich die orale Therapie mit Ivermectin etabliert. Ivermectin ist ein Breitspektrumantihelminthikum, das auch auf humanpathogene Insekten und Milben wirkt. Klinische Studien haben gezeigt, dass die Wirksamkeit besser ist als die von Benzylbenzoat und identisch mit oder besser als die von Permethrin in 5-prozentiger Lösung. Die Dosierung beträgt 200 μg/kg KG, die Behandlung muss nach acht Tagen wiederholt werden. Patienten mit Scabies crustosa werden fünf bis sieben Behandlungen im Abstand von acht Tagen empfohlen. Kinder mit einem Körpergewicht unter 15 kg beziehungsweise einem Alter unter 5 Jahren sowie Schwangere sollen den Wirkstoff nicht erhalten.

 

Ivermectin ist ein sehr sicherer Arzneistoff: Im Rahmen von Programmen zur Helminthenbekämpfung wurden in Afrika und Südamerika mehrere Millionen Menschen mit Ivermectin behandelt, ohne dass nennenswerte Nebenwirkungen aufgetreten sind. Da der Arzneistoff in Deutschland nicht zur Behandlung der Skabies zugelassen ist, muss er im Rahmen eines Heilversuchs nach Vorlage eines Rezepts aus dem Ausland importiert werden. Je nach Importland schwankt der Preis des Medikaments um den Faktor 10.

In Deutschland hauptsächlich eingesetzte Skabizide

Substanz Handelsname (Auswahl)
Permethrina Infectosab®
Benzylbenzoatb Antiscabiosum®
Ivermectin Mectizan®, Stromectol®, Ivermec®

a 5 % Creme für Erwachsene; für Neugeborene und Stillende muss die Creme in der Apotheke auf 2,5 % verdünnt werden
b 10 % Emulsion für Kinder; 25 % für Erwachsene


Unabhängig vom eingesetzten Arzneistoff werden grundsätzlich alle Menschen behandelt, mit denen der Erkrankte in den letzten vier Wochen engen Haut-zu-Haut-Kontakt hatte, das heißt Kinder, Partner und Freunde. Der Therapieerfolg zeigt sich daran, dass der Juckreiz innerhalb von einer Woche deutlich nachlässt und im Verlauf von drei Wochen nahezu vollständig verschwindet.

 

Doch in manchen Fällen bleiben Juckreiz und entzündliche Hautveränderungen auch nach einer erfolgreichen antiparasitären Therapie über Wochen bestehen. Dieses Phänomen interpretieren Experten als Ausdruck einer Immunantwort vom Spättyp, denn Milben lassen sich nicht mehr nachweisen. Ein weiterer Grund für fort bestehenden Juckreiz nach erfolgreicher Therapie ist eine entzündliche Hautreaktion (Dermatitis), ausgelöst durch das topisch applizierte Skabizid.

 

Hygienemaßnahmen

Aufwendige Desinfektionsmaßnahmen gegen die weitere Verbreitung der Krätzemilben sind nur bei Epidemien notwendig. Bei Einzelerkrankungen empfehlen Experten, Bett- und Unterwäsche zu wechseln sowie den Fußboden der Schlaf- und Badezimmer des Patienten und der Kontaktpersonen zu desinfizieren. /