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Hohe Harnsäure

Werte dauerhaft senken

30.06.2017
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Von Michael van den Heuvel / Starke, plötzlich auftretende Schmerzen in einem Gelenk sprechen für einen Gichtanfall. Nach der Behandlung des akuten Stadiums versuchen Ärzte, den Harnsäurespiegel langfristig zu senken. Ihr Ziel ist es, Folgeerkrankungen vorzubeugen.

Helga Karl wachte mitten in der Nacht mit starken Schmerzen auf. Das Grundgelenk ihrer großen Zehe war ­geschwollen und bereitete ihr extreme Beschwerden. Selbst der Druck der Bettdecke tat unerträglich weh. Am Morgen wurde es zwar besser, trotzdem beschloss sie, umgehend ihren Hausarzt um Rat zu fragen. Er fand im Blut neben erhöhten Leukozytenwerten auch Harnsäurewerte jenseits des Normalbereichs von 3,0 bis 5,9 mg/dl. Nach weiteren Untersuchungen stand Gicht als Diagnose fest. Es handelte sich um einen akuten Anfall.

Im Schnitt leiden mehr als 2 Prozent der Bevölkerung an der Krankheit, darunter weit mehr Männer als Frauen. Bei den über 65-jährigen trifft es gar sieben von 100 Männern. Obgleich rund 30 Prozent der Männer in westlichen Industrienationen Serumharn­säurewerte über 7,1 mg/dl haben (oberer Grenzwert bei Männern) sowie 3 Prozent der Frauen über 5,9 mg/dl (oberer Grenzwert bei Frauen), erkranken nur zehn von 100 dieser Menschen. Das scheint an einer ­genetischen Disposition zu liegen, die dazu führt, dass die Nieren Harnsäure nicht ausreichend ausscheiden können. Risiko­faktoren für Gicht sind das metabolische Syndrom, die Einnahme von Thiaziden, eine purinreiche Ernährung und übermäßiger Alkoholkonsum. Manche Krebserkrankungen führen ebenfalls zu erhöhten Harnsäure­werten.

Kristalle in kühlen Regionen

Biochemisch entsteht Harnsäure als Stoffwechselendprodukt von Purinen. Dabei­ handelt es sich um organische Verbindungen mit einem ringförmigen Gerüst. Sie kommen in Zellkernen vor. Je nach Speiseplan nimmt man pro Tag 300 bis 1000 mg Purin über Lebens­mittel auf. Weitere 300 bis 400 mg stellt der Körper selbst her.

Steigt der Harnsäurespiegel im Blut über die zuvor genannten Werte, lagern sich Salze der schwerlöslichen Substanz kristallin an kälteren Körperregionen oder solchen mit einem sauren­ pH-Wert ab. Meist trifft es das Grundgelenk eines großen Zehen. Grundsätzlich können sich jedoch in allen Gelen­ken und auch in Organen Harn­säurekristalle ablagern. Sie lösen dann eine Abwehrreaktion des Immun­systems aus. Enzyme schädigen das ­umgebende Gewebe und triggern so Ent­zündungen. Das bleibt nicht ohne Folgen­. Patienten klagen über Schwellungen, lokale Hitze, aber auch über eine erhöhte Körpertemperatur. PTA und Apotheker sollten Menschen mit diesen Symptomen raten, umgehend ihren Arzt aufzusuchen.

Akute Gichtanfälle rasch behandeln

Die Behandlung beginnt im Idealfall spätestens 12 bis 24 Stunden nach Auftreten der ersten Beschwerden und dauert bis zum Abklingen der Symptome. An erster Stelle in der Akuttherapie stehen Glucocorticoide, NSAR oder Colchicin­. Unter NSAR und Glucocorticoiden macht ein Magenschutz mit Protonenpumpeninhibitoren wie Omeprazol bei empfindlichen Patienten Sinn. Lässt sich die Gicht mit diesen Arzneistoffen nicht ausreichend eindämmen, ist Canakinumab eine Option­. Der monoklonale Antikörper bindet den Botenstoff Interleukin-1 beta und stoppt dadurch Entzündungen. Er wird als Infusion verabreicht. Ärzten gelingt es mit den heute zur Verfügung stehenden Arzneistoffen fast immer, akute Beschwerden zu kontrollieren.

Langfristig den Harnsäurewert senken

Nach Ende des akuten Schubs rät Helga Karls Arzt seiner Patientin, den Harnsäurewert im Blut dauerhaft unter 5,9 mg/dl zu senken. Das kann nur g­elingen, wenn Betroffene auch ihr Ernährungsverhalten ändern. Vor allem süße Getränke stehen auf dem Index, allen voran solche mit Fructose-Glucose­-Sirup­, denn Forscher sehen Fructose als mögliche Ursache, warum sich die Gicht-Prävalenz in Europa seit den 1970er-Jahren verdreifacht hat. Studien zufolge erhöht bereits ein Fructose-haltiges Getränk pro Tag das Gicht­risiko gesunder Menschen um 45 Prozent. Auch Obst, in dem viel Fructose steckt, sollte man einschränken, ebenso fettes Essen, vor allem fette Fleischwaren und Innereien. Erlaubt sind mittlerweile Spinat, Brokkoli und Hülsenfrüchte, Oliven- und Rapsöl, Nüsse und magere Milchprodukte. Ein Purinrechner der Deutschen Gichtliga (http://www.gichtliga.de/Templates/purinrechner.php) unterstützt Patienten dabei, Lebens­mittel richtig zu bewerten.

Empfehlenswert ist eine abwechslungsreiche Mischkost, deren Energiegehalt den eigenen Bedürfnissen an­gepasst wird. Denn starkes Übergewicht stellt ebenfalls einen Risikofaktor für Gicht dar. Patienten sollten jeden Tag zwei bis drei Liter Flüssigkeit trinken, falls medizinisch nichts dagegenspricht. Ideal sind Mineral­wasser oder ungesüßte Tees. ­Äußerste Zurückhaltung ist bei alkoholischen ­Getränken geboten. Ethanol hemmt die renale Harnsäure-Ausscheidung. Bier enthält außerdem Harnsäure-Vorstufen.

Eher selten geht nach Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) akute Gicht in eine chronische Form über. Dann braucht der Patient eine medikamentöse Dauertherapie. Dazu eignen sich Allopurinol oder Febuxostat. Beide Arzneistoffe wirken als Urikostatika, indem sie die Xanthinoxidase hemmen. Dieses Enzym kata­lysiert die Oxidation von Hypoxanthin als Zwischenstufe zu Xanthin und weiter zu Harnsäure. Inhibitoren stoppen nicht nur die Bildung neuer Harnsäure. Da sich Hypoxanthin anhäuft, wird gleichzeitig die körpereigene Purinsynthese gedrosselt.

Als weitere Option verordnen Ärzte Urikosurika. Ziel ist, die Rückresorption von Harnsäure in die Nieren zu hemmen­ und so die Ausscheidung des unerwünschten Moleküls zu fördern. Die wichtigsten Pharmaka sind Benzbromaron und Probenecid.

In den USA ist mittler­weile Lesinurad verfügbar. Es hemmt die Rückresorption von Harn­säure in der Niere. Auch die europäische Arzneimittelbehörde EMA hat eine positive Empfehlung veröffentlicht.

Der deutschen Leitlinie zufolge sollte­ beim Start einer Harnsäure-senken­den Therapie eine medikamentöse Anfallsprophylaxe mit Colchicin, mit NSAR oder mit Glucocorticoiden durchgeführt werden. Alle Wirkstoffe können deutlich niedriger als bei der akuten Gicht dosiert werden. Wie bei allen langfristig angelegten Pharmakotherapien lässt die Adhärenz bei der Gichtprophylaxe zu wünschen übrig. Patienten durchleben anfangs auch ohne Medikation beschwerdefreie Inter­valle, bis es zum nächsten Schub kommt. Aufgabe von PTA oder Apothekern ist, Kunden auf diese Problematik hinzuweisen, um schwere Folge­schäden zu vermeiden.

Gleichzeitig lohnt es sich, im Zuge einer Medikationsanalyse Pharmaka gegen andere Grunderkrankungen zu erfassen. Präparate mit steigerndem Effekt auf die Serumharnsäure wie Schleifendiuretika und Thiazide sollten nur mit strenger Indikationsstellung und Überwachung eingesetzt werden.

Folgeerkrankungen beachten

Einen erhöhten Harnsäurespiegel sehen Experten mehr und mehr als unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktor an. Wie die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) berichtet, sind erhöhte Harnsäurespiegel mit Herzinfarkten, Herz­insuffizienzen und Schlaganfällen assoziiert. Im epidemiologischen Sprachgebrauch bedeutet »assoziiert«, dass es Hinweise aus Beobachtungsstudien gibt, aber keine zweifelsfreien Beweise. Bis neue Studien vorliegen, lohnt es sich, bei hohen Harnsäurespiegeln auch einen Kardiologen zurate zu ziehen. /