Unscheinbar und unentbehrlich |
 | Carolin Antropov |
 | 02.07.2018 15:06 Uhr |
Foto: Adobe Stock/Andrey Popov
Die Schilddrüse (Glandula Thyreoidea) besteht aus zwei Seitenlappen und einem schmalen Mittellappen, der sie wie ein Steg miteinander verbindet. Diese Form führte zum Namen »Schmetterlingsorgan«. Sie liegt unterhalb des Kehlkopfes und umschließt die Luftröhre. Da sie beim Gesunden nur 15 bis 25 Gramm wiegt, ist sie in der Regel weder zu sehen noch zu tasten.
Innerhalb der Schilddrüse befinden sich zahlreiche Bläschen. Die Wände dieser sogenannten Follikel bestehen aus Epithelzellen, die die Hormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin (T3) herstellen. Allerdings gelangen diese nicht direkt ins Blut, sondern werden zunächst in das Innere (Kolloid) abgegeben. Follikel dienen also zugleich als Vorratsspeicher der Schilddrüsenhormone. Zwischen ihnen eingestreut befinden sich sogenannte C-Zellen. Sie produzieren Calcitonin, das den Calciumspiegel im Blut senkt. Sein Gegenspieler, das Parathormon, wird von der Nebenschilddrüse hergestellt. Als solche bezeichnen Mediziner die etwa Epithelkörperchen in Größe eines Weizenkorns, die sich auf der Rückseite der Schilddrüse verstecken. Meist besitzt der Mensch vier Stück davon.
Ohne Jod geht nichts
Wie der Name Trijodthyronin (T3) verrät, enthält T3 jeweils drei und T4 je vier Jodatome. Deshalb hängt ihre Synthese maßgeblich von einer ausreichenden Jodidversorgung ab. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt Erwachsenen eine tägliche Zufuhr von etwa 200 μg. »Die Jodversorgung in Deutschland hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert, sodass wir jetzt kein Jodmangelgebiet mehr sind«, erklärt Professor Dr. med. Matthias M. Weber, Mediensprecher der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE). Dies sei insbesondere auf die Einführung von jodiertem Speisesalz zurückzuführen. »Aber wir sind immer noch in der unteren bis mittleren Versorgungsstufe«. Gerade industriell verarbeitete Lebensmittel enthalten häufig nicht-jodiertes Speisesalz. Der Genuss von jodiertem Salz ist also nach wie vor sehr wichtig.
Nach Resorption im Darm wird Jodid durch aktiven Transport in die Thyreozyten aufgenommen und erreicht bis zu 500-fach höhere Konzentrationen als im Plasma. Dies wird als Jodination bezeichnet. Im anschließenden Schritt, der Jodisation, wird Jodid zu elementarem Jod oxidiert und in Tyrosinreste eingebaut. Durch eine weitere Peroxidase werden schließlich die Schilddrüsenhormone synthetisiert und als Speicherform an ein Protein gekoppelt. Der Vorrat reicht für einige Tage.
Feine Steuerung auf allen Ebenen
Bei einem Mangel an Schilddrüsenhormonen schüttet der Hypothalamus TRH (Thyreotropin Releasing Hormone) aus, das wiederum in der Hypophyse TSH (Thyreoidea Stimulating Hormone) freisetzt. TSH signalisiert der Schilddrüse, T3 und T4 in das Blut abzugeben und mehr Iod aufzunehmen. Die freigesetzten Schilddrüsenhormone hemmen TRH und TSH. Doch vor allem beeinflussen sie nahezu jede Zelle des Körpers: T3 und T4 fördern die Wärmeentwicklung, steigern Herzfrequenz und Herzkraft, die Darmmotilität, die Energiegewinnung durch Lipolyse und vieles mehr. Sie bringen also den ganzen Körper in Schwung. Besonders im Wachstum sind die Hormone unentbehrlich für ein gesundes Skelett und die normale Gehirn- und Organentwicklung.
Obwohl T4 mengenmäßig überwiegt, wirkt T3 rund zehnfach stärker. Dabei ist T4 vielmehr ein Pro-Hormon. Denn selenhaltige Enzyme können ein Iodatom abspalten und es in T3 überführen. Etwa 80 Prozent des zirkulierenden T3 entstehen so außerhalb der Schilddrüse durch Konversion.
Das Thema Schilddrüse ist häufig emotional besetzt. Die vielfältigen Symptome, aber auch das Surfen in Online-Foren schürt immer wieder Angst. Mit Hintergrundwissen lassen sich jedoch viele Patienten beruhigen:
»Wegen der Schilddrüse bin ich dick, da kann ich nichts machen«.
Dass ein übergewichtiger Mensch alleine wegen der Schilddrüse an Adipositas leidet, ist sehr selten. Dieses Symptom wird eher überschätzt. Falls die Schilddrüse tatsächlich schuld ist, verschwinden die überflüssigen Kilos nach Erfahrung des Endokrinologen aber durch die Therapie auch wieder. Als Diätmittel bei Gesunden macht es hingegen keinen Sinn: Denn während eine Gewichtsabnahme nicht einmal belegt ist, sind negative Folgen garantiert.
»Hilfe, meine Schilddrüse frisst sich selbst! Ich leide an Hashimoto«.
Ja, bei Hashimoto Thyreoiditis wendet sich das Immunsystem gegen körpereigenes Gewebe. »Das führt letzten Endes zu einer Unterfunktion«, weiß Weber. Natürlich sollte der Patient deshalb mit seinen Beschwerden und Gefühlen ernst genommen werden. Doch Panik ist seiner Meinung nach nicht nötig: »Die Schilddrüsenhormon-Substitution kann dieses Problem vollständig beheben. Es ist also keine so schwerwiegende Autoimmunerkrankung, verglichen mit einigen anderen«.
»Bei mir wurde ein Knoten entdeckt. Habe ich etwa Krebs?«
Bei dem Begriff »Knoten« schrillen die Alarmglocken. »Doch der Knoten ist ein extrem häufiger Befund«, erklärt Weber. Ein Schilddrüsenkrebs ist hingegen sehr selten die Ursache. Sowohl Überdiagnostik als auch Übertherapie sollten vermieden werden. »Dabei ist es die Kunst des Arztes, bei einem sehr, sehr häufigen Befund etwas sehr seltenes zu finden«. Das Robert-Koch-Institut rechnet in Deutschland mit etwa 6700 Neuerkrankungen im Jahr 2018. Zum Vergleich: Bei Brustkrebs wird mit 72 600 – also fast elfmal mehr – Fällen gerechnet.
Ein schmaler Grat
Um ihre Funktion zu beurteilen, werden oft der TSH-Wert oder zusätzlich die freien Hormone bestimmt. Liegen die Hormone nicht in der richtigen Menge vor, lassen sich Funktionsstörungen in Unter- und Überfunktion einteilen. Normalerweise ist der TSH durch die negative Rückkopplung bei einem Hormonmangel erhöht und bei einem Überschuss erniedrigt. Bei einer Unterfunktion (Hypothyreose) leiden Erwachsene typischerweise an Kälteempfindlichkeit, Verstopfung, Libido- und Zyklusstörung oder Antriebsschwäche bis hin zur Depression. Auch Herzkraft und Herzfrequenz sinken, Betroffene nehmen häufig ungewollt zu. In schweren Fällen können Gesicht und Extremitäten teigig anschwellen, was Mediziner Myxödem nennen.
Bei der Hyperthyreose (Überfunktion) äußern sich Symptome genau gegenteilig: Herzfrequenz und Schlagvolumen nehmen zu und der Grundumsatz steigt. Neben einer Gewichtsabnahme leiden Patienten häufig an Unruhe, Zittern, Schwitzen und Durchfall.
Eine vergrößerte Schilddrüse kann ein Arzt leicht ertasten und durch Ultraschall ist das Organ gut darstellbar. Durch immer bessere Geräte werden so jedoch auch Befunde erhoben, die sonst nie Probleme bereitet hätten und womöglich verunsichern. Die Szintigraphie nutzt die starke Jodaufnahme: Hierbei wird radioaktives Jod oder Technetium verabreicht und detektiert. MRT und CT eignen sich bei besonderen Fragestellungen.
Ursachen für Störungen zahlreich
»Knoten und Kröpfe zählen zu den häufigsten Erkrankungen überhaupt«, so Weber. »Ein Drittel aller Erwachsenen in Deutschland ist betroffen«. Diese Befunde rufen nicht per se eine Funktionsstörung hervor, sondern können genauso bei normaler Stoffwechsellage vorliegen. Jodmangel ist der häufigste Auslöser einer Struma, also gutartigen Vergrößerung, auch als Kropf bezeichnet. Besonders in den jodarmen Alpen waren Kröpfe früher so häufig, dass dort statt Halskette sogar das Kropfband zur Tracht gehört.
Erkrankungen der Schilddrüse machen sich auch am Herzen bemerkbar.
Foto: Shutterstock/Health Happiness Studio
Eine Vergrößerung kann auch bei Knoten oder schlimmstenfalls Krebs auftreten. »Knoten sind sehr, sehr häufig«, weiß Weber. Als »kalt« bezeichnen Mediziner dabei diejenigen Knoten, die keine oder wenig Schilddrüsenhormone herstellen. Oft genügt hier ein kontrolliertes Abwarten und Beobachten. »Heiße«, also autonome Knoten, setzen hingegen ungebremst Hormone frei.
Auch eine Entzündung der Schilddrüse ist möglich. Akute Verläufe durch Bakterien oder Viren sind die Ausnahme. Wesentlich häufiger ist sie durch eine Autoimmunreaktion chronisch entzündet. Dabei greifen Antikörper körpereigenes Gewebe an. Bei Morbus Basedow richten sich diese gegen den TSH-Rezeptor und aktivieren ihn. Das regt das Wachstum der Schilddrüse an, setzt aber auch Hormone frei, die zur Überfunktion führen. Typisch ist die Beteiligung der Augen, die als Glubschaugen hervortreten.
Auch bei Hashimoto-Thyreoiditis lassen sich Autoantikörper nachweisen. Zwar vergrößert sich die Schilddrüse manchmal zu Erkrankungsbeginn, einhergehend mit einer Überfunktion, im weiteren Verlauf wird die Schilddrüse jedoch zunehmend zerstört, sodass die Erkrankung häufig in einer Unterfunktion mündet. Da Autoimmunerkrankungen nicht selten gemeinsam vorkommen, treten sie gehäuft bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, Morbus Addison und Zöliakie auf. Mitunter wird Selen therapeutisch genutzt, da es immunmodulierend wirkt. Weil Nebenwirkungen möglich sind, gehört die Behandlung aber in ärztliche Hand. Darüber hinaus können auch Arzneimittel wie Amjodaron oder Lithium Funktionsstörungen der Schilddrüse hervorrufen.
»Eine Unter-, aber auch eine Überfunktion kann zu schweren Störungen führen und potenziell lebensbedrohlich sein«, erinnert Weber. Zwar sind Extremfälle in der Praxis selten. Dennoch drohen unbehandelt Risiken: Eine Überfunktion belastet das Herz-Kreislauf-System, begünstigt Vorhofflimmern und Osteoporose und führt zum Abbau von Eiweiß. Besonders bei vorgeschädigtem Herz oder bei älteren Menschen ist deshalb Vorsicht geboten. Bei einer Unterfunktion steigt ebenso das Risiko für tödliche Herzerkrankungen, aber sie erschwert auch den Kinderwunsch.
Therapie mit Maß und Ziel
Gleichzeitig bergen die vielfältigen Symptome die Gefahr einer Übertherapie. Nicht nur dem Arzt, sondern auch dem Patienten fällt es mitunter schwer, abzugrenzen, welche Beschwerden dem Organ zuzuschreiben sind, welche unabhängig bestehen und welche gar hineininterpretiert werden. »TSH ist ein schwankender Wert«, gibt der Endokrinologe zu bedenken. Daher müssen Laborwerte immer im Gesamtkontext einschließlich Klinik, Ultraschall und Antikörperbestimmung betrachtet werden. »Ein alleiniger grenzwertiger TSH-Wert stellt hingegen keine Indikation zur Therapie dar«. Hierzulande wird seiner Meinung nach etwas zu schnell und etwas zu häufig der Rezeptblock gezückt. Stattdessen empfiehlt er, auch subklinische Funktionsstörungen gründlich abzuklären und nicht Laborwerte zu behandeln, sondern den Menschen.
Im Laufe der Schwangerschaft steigt der Bedarf an Schilddrüsenhormonen und Jod an. Da beides für die normale körperliche und geistige Entwicklung des Kindes unverzichtbar ist, sollten Frauen bereits bei Kinderwunsch Jod substituieren. »Auch Frauen mit Hashimoto Thyreoiditis dürfen Jod zu sich nehmen«, beruhigt Weber. »Dennoch sollten sie es mit ihrem Arzt absprechen«. Da sowohl eine Über- als auch Unterfunktion das intrauterine Wachstum verzögern kann, wird die Schilddrüse routinemäßig bei jeder Schwangeren kontrolliert, um eine Funktionsstörung rechtzeitig zu erkennen. Unbehandelt drohen ansonsten vermehrt Fehl-, Früh- und Totgeburten, und ein erhöhtes Risiko für Präeklampsie wird diskutiert.
Die Schilddrüse des Fetus beginnt etwa ab Woche zwölf, Jod aufzunehmen und Schilddrüsenhormone herzustellen. Voll funktionsfähig ist sie ab der 18. bis 20. Woche. Daher muss der Arzt die Medikamente gerade bis dahin gut einstellen. Bekommt der Embryo durch eine unbehandelte Hypothyreose oder einen Jodmangel der Mutter nur unzureichend Schilddrüsenhormone und Jod, kann das zu Lasten der Intelligenz und des Längenwachstums gehen. Das Vollbild heißt »Kretinismus«, kommt aber Gott sei Dank nur noch sehr selten vor. Eine Unterfunktion wird normalerweise sicher und problemlos mit L-Thyroxin ausgeglichen.
Bei einer Überfunktion dient Propylthiouracil als Mittel der Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit. Im Gegensatz zu den sonst bevorzugten Mitteln ruft es zwar häufiger Nebenwirkungen bei der Mutter hervor und muss mehrmals täglich verabreicht werden. Da bei Thiamazol und Carbimazol jedoch ein seltenes Fehlbildungsmuster beschrieben wurde, nimmt diese Unannehmlichkeit wohl jede werdende Mutter gerne in Kauf. Dennoch passieren alle Thyreostatika die Plazenta und können so eine fetale Unterfunktion oder ein Struma hervorrufen. Um die Dosis so gering wie möglich zu halten, sollten Thyreostatika deshalb nicht mit Thyroxin kombiniert werden. Absolut kontraindiziert ist die Radiojodtherapie.
Einnahmezeitpunkt beachten
Ist eine Therapie nach sorgfältiger Abklärung nötig, stehen neben der Jod-Supplementierung grundsätzlich drei Prinzipien zur Verfügung: Hormone können ersetzt oder gedrosselt sowie Gewebe entfernt werden.
Bei einer Unterfunktion liegt es nahe, die fehlenden Hormone zu ergänzen. In der Regel wird nur Levothyroxin (L-Thyroxin, T4) substituiert und langsam eingeschlichen. Die nötige Menge T3 kann der Körper – bis auf wenige Ausnahmen – schließlich selbst daraus herstellen. Durch die lange Halbwertszeit von einer Woche genügt die einmal tägliche Einnahme. Die Tablette sollte mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück eingenommen werden, um die Resorption nicht zu beeinträchtigen. Dank Tanninen und Gerbstoffen gilt der Abstand übrigens auch für Kaffee und Tee. Wem das schwerfällt, der kann die Tagesdosis vor dem Schlafen einnehmen. Dass bei den Präparaten Firmenwechsel tabu sind, ist seit der Substitutions-Austauschliste ein alter Hut und allseits bekannt.
Obwohl mit der Substitution von T4 fast alle Patienten gut eingestellt werden können, weiß Weber aus der Praxis: »Die alleinige Substitution mit T4 ist vielleicht für manche Patienten nicht das Optimale«. Dann stehen Präparate mit T3 oder einer Kombination von T3 und T4 zur Verfügung (Thybon®, Novothyral®). »Allerdings ist in den Präparaten T3 in der Regel zu hoch dosiert«, kritisiert er. Da die Halbwertszeit deutlich kürzer ist, müsste T3 am besten mehrmals täglich verabreicht werden. In der Praxis lässt sich das nicht umsetzen, wodurch Nebenwirkungen bei den Konzentrationsspitzen möglich sind. Nicht zuletzt deshalb gehört diese Therapie in die Hand erfahrener Endokrinologen und sollte Ausnahmefällen vorbehalten sein. Standardtherapie ist und bleibt daher L-Thyroxin.
Kröpfe und Knoten lassen sich am besten in Kombination von T4 und Jod behandeln und vorbeugen. Auch eine Monotherapie entweder nur mit Jod oder Schilddrüsenhormonen ist möglich. Allerdings sei insgesamt die medikamentöse Therapie nicht sehr effektiv.
Grundlos an Gewicht zu- oder abnehmen: Daran kann die Schilddrüse schuld tragen.
Foto: iStock/ Andrey Popov
Eine Überfunktion kann mit Thyreostatika behandelt werden. Jodinationshemmer wie Perchlorat (Irenat®), hochdosiertes Jod oder Lithium hemmen die Aufnahme von Jod in die Schilddrüse. Bei mehr als 5 mg Iodid pro Tag unterdrückt Iod sogar die Freisetzung der Hormone (»Plummerung«). Diese Wirkung ist begrenzt, setzt aber innerhalb eines Tages ein. Daher wird sie bei der thyreotoxischen Krise sowie zur Operationsvorbereitung verwendet. Lithium wirkt ähnlich. Die sogenannten Iodisationshemmer wie Thiamazol, Carbimazol und Propylthiouracil hemmen die Hormonproduktion selbst. Der Vorrat bereits gebildeter Hormone verhindert jedoch, dass sie sofort Wirkung zeigen. Zur Überbrückung können Betablocker die Symptome lindern.
Vielfältige Nebenwirkungen limitieren bei allen Thyreostatika die Therapiedauer. Sie reichen je nach Wirkstoff vom Leberschaden über das nephrotische Syndrom bis hin zur Agranulozytose. Medikamente sind also keine Dauerlösung. Ist eine Spontanheilung wie bei Morbus Basedow möglich, wird zunächst für eine bestimmte Zeit medikamentös behandelt. Tritt die Überfunktion nach dem Absetzen erneut auf, so rät der Arzt zu einer definitiven Therapie. Eine Möglichkeit stellt die Radioiodtherapie dar: Unter stationären Bedingungen wird radioaktives Iod-131 verabreicht, das sich in der Schilddrüse anreichert. Da die Strahlung weniger als einen Millimeter reicht, gilt die Therapie als sicher und nebenwirkungsarm. Alternativ können Ärzte eine Vergrößerung oder einen Knoten sowie Krebs natürlich auch operativ entfernen. Neben der Narbe kann der Eingriff Schäden an der Nebenschilddrüse, sowie Verletzungen der Stimmbänder mit sich bringen. Welche Therapieform die richtige ist, hängt von vielen Faktoren ab. /
