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Minimale hepatische Enzephalopathie

Kritische Vorstufe

03.07.2015  11:05 Uhr

Von Maria Pues / Eine hepatische Enzephalopathie wird oft erst in einem späten Stadium erkannt, wenn Bewusstseinsstörungen oder neurologische Symptome auftreten. Betroffene zeigen aber oft bereits bei einer sehr frühen Form Auffälligkeiten bei Hirn­leistung und Reaktionsfähigkeit, die die Lebensqualität ein­schränken können.

Minimale hepatische Enzephalopathie (MHE), das klingt zunächst nicht nach einer ernsten Angelegenheit. In der Rangfolge der West-Haven-Kriterien (siehe Tabelle am Ende des Artikels), mit deren Hilfe Mediziner die verschiedenen Stadien der hepatischen Enzephalopathie (HE) unterscheiden, entspricht dies Stufe 0.

Trotzdem lohnt es sich, sich näher mit solchen Kleinigkeiten zu beschäftigen. Denn bereits diese minimale Form kann die Betroffenen schwer belasten, obwohl sie rein äußerlich kaum Veränderungen zeigen. Zudem kann sich aus einer MHE eine HE entwickeln, wenn die Leberschädigung fortschreitet. Bei der HE unterscheiden Mediziner eine episodische Form mit einem schubförmigen Verlauf und eine persistierende HE. Bei der episodischen Form kommt es durch Triggerfaktoren (siehe Kasten) zu einer Art Schub, dem sich zwar eine Besserung anschließt, die ursprüngliche Leistungsfähigkeit wird jedoch nicht mehr erreicht. Aber eine HE lässt sich behandeln.

Triggerfaktoren

  • gastrointestinale Blutungen
  • Eiweißexzesse
  • Hyperkaliämie/Hyponatriämie
  • Obstipation
  • Sedativa und Tranquilizer
  • Elektrolytentgleisungen
  • Infektionen
  • Traumata
  • Dehydratation
  • Urämie

Bei der hepatischen Enzephalopathie unterscheiden Mediziner je nach Ursache drei Typen: eine Enzephalopathie bei akutem Leberversagen (Typ A), eine Enzephalopathie bei portosystemischen Umgehungskreisläufen ohne Lebererkrankung (Typ B) und eine Enzephalopathie bei Leberzirrhose (Typ C). Am häufigsten tritt Typ C auf. In Deutschland geht man von 1 Million Patienten aus. Rund 70 bis 80 Prozent davon entwickeln eine Enzephalopathie. Oft haben Betroffene nicht nur mit ihrer Erkrankung, sondern auch mit den Vorurteilen von Familie, Freunden und Kollegen zu kämpfen. Diese vermuten hinter einer Leberzirrhose häufig eine ausgeprägte Vorliebe für alkoholische Getränke. In gut der Hälfte der Fälle liegen sie damit richtig. Eine Leberzirrhose kann aber kann aber auch Folge chronischer Infektionen der Leber, etwa mit Hepatitis-C-Viren sein. Immer mehr an Bedeutung gewinnt auch die nicht-alkoholische Fettleber (NAFLD) infolge zu reichlicher und falscher Ernährung.

Stürze und Unfälle

Auch wenn MHE-Betroffene auf den ersten Blick keine offensichtlichen Veränderungen zeigen, lassen sich doch Beeinträchtigungen feststellen. So stürzen die Patienten häufiger, und sie sind häufiger in Verkehrsunfälle verwickelt. Bei Tests im Fahrsimulator machten MHE-Patienten im Vergleich zu gesunden Probanden mehr Fahrfehler: Sie fuhren häufiger zu schnell oder bogen falsch ab. Der Grund: Vor allem die Bereiche Aufmerksamkeit und räumliche Wahrnehmung sowie die Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung verändern sich bei den Betroffenen. Dies gilt insbesondere, wenn Informationen in Bewegung umgesetzt werden müssen.

Mit speziellen Tests können Mediziner ermitteln, ob die Gehirnleistungen eines Patienten beeinträchtigt sind. Zu diesen Tests gehören etwa ein Zahlenverbindungstest, ein Liniennachfahrtest und ein Zahlensymboltest. Als objektiv und zuverlässig gilt der Flimmerfrequenztest. In einem Apparat sieht der Proband ein Licht, dessen Frequenz verringert wird. Er muss dann angeben, bei welcher Frequenz er nicht mehr ein Dauerlicht, sondern ein Flimmern wahrnimmt. Bei MHE-Patienten geschieht das später als bei Gesunden.

Freilich können Aufmerksamkeit, Schnelligkeit und Motorik auch durch andere Erkrankungen leiden, etwa bei einer Demenz oder anderen neurologischen Erkrankungen. Um diese auszuschließen, gehören auch neurologische Untersuchungen und der sogenannte Mini-Mental-Status-Test (MMST) zum Untersuchungsprogramm.

Fehlende Entgiftung

Verschiedene Faktoren tragen zu der fortschreitenden Hirnschädigung bei. Eine zentrale Rolle spielt dabei Ammoniak. Die Substanz wird beim Gesunden in der Leber über den Harnstoffzyklus entgiftet, was bei eingeschränkter Leberfunktion immer weniger möglich ist. Zwar gibt es weitere Abbaustationen im Körper, die diese Arbeit zumindest eine Zeit lang und begrenzt aufrechterhalten können. So bauen stets auch die Muskeln einen Teil des Ammoniaks ab, und im Gehirn binden die Astrozyten Ammoniak durch Bildung von Glutamin. Die Kapazitäten von Muskeln und Astrozyten sind allerdings begrenzt, und sie können die Aufgabe der Leber nicht vollständig übernehmen. Gelangt zu viel Ammoniak ins Gehirn, kann dies über osmotische Vorgänge zu einem geringgradigen Hirnödem führen, was sich dann in der verschlechterten Hirnleistung bemerkbar macht.

Auch die Darmflora spielt bei der Bildung von Ammoniak und damit dem Fortschreiten der MHE eine wichtige Rolle. Enthält sie zu viele Bakterienarten, die Urease bilden, kann sich die Ammoniakmenge im Körper erhöhen. Diese Einzeller spalten Harnstoff, wobei Ammoniak entsteht. Studien geben Hinweise darauf, dass der Einsatz von Probiotika (auch Joghurt) sich günstig auswirken kann. Da Verdauungsstörungen, insbesondere Obstipationen, die Beschwerden verschlimmern und sogar einen HE-Schub auslösen können, ist eine Beratung zu Fragen der Ernährung und Verdauung für die Patienten wichtig. Auch Arzneimittel, die in der Therapie der HE verwendet werden beeinflussen die Darmflora günstig.

Ammoniak regt zudem vermutlich zusammen mit Mangan-Ablagerungen im Gehirn die Bildung einer bestimmten Gruppe von Benzodiazepin-Rezeptoren an. Diese wiederum regulieren die Bildung bestimmter Neurosteroide, die die Wirkung des hemmenden Neurotransmitters Gamma-Aminobuttersäure (GABA) im Gehirn verstärken.

Aber: Obwohl Ammoniak in dem komplexen Geschehen eine solche Schlüsselrolle spielt, kann man nicht einfach seine Menge im Blut bestimmen, um herauszufinden, wie ausgeprägt die Schädigung eines Patienten ist – zumindest nicht in einem frühen Stadium. Bei Patienten mit einer MHE gibt es keine lineare Beziehung zwischen dem Ammoniakgehalt im Blut und dem Ausmaß der Leber- beziehungsweise Hirnschädigung.

Eiweißdiät kann schaden

Wenn Ammoniak solchen Schaden anrichten kann, liegt der Gedanke nahe, neben einer verstärkten Ausscheidung für eine geringere Bildung zu sorgen, etwa mit einer eiweißarmen Diät. Das hat zumindest teilweise einen Haken. So entsteht beim Abbau des Nahrungseiweißes vermutlich, anders als man früher vermutet hatte, kaum Ammoniak. Eine eiweißarme Leberdiät kann die Beschwerden eher verschlechtern als bessern, wenn sich der Körper das fehlende Eiweiß aus den eigenen Muskeln besorgt. Nimmt die Muskelmasse ab, schwindet auch die Fähigkeit des Körpers, Ammoniak auf diesem Wege zu entsorgen. Nur wenn bei normalen Eiweißmengen HE-Symptome auftreten oder anhalten, empfehlen Mediziner eine Eiweißreduktion. Das Eiweiß sollte vorzugsweise aus pflanzlichen Quellen oder Milchprodukten wie Joghurt entstammen. Viel pflanzliches Eiweiß enthalten etwa Hülsenfrüchte wie Erbsen oder Linsen. Auch Sojawürfel oder Tofu lassen sich abwechslungsreich verarbeiten. Eine Umstellung der Ernährung sollte aber schrittweise erfolgen, damit der Darm sich umstellen kann und nicht mit Blähungen und Bauchschmerzen protestiert. Auf Genussmittel, die die Leber schädigen, etwa Alkohol, sollten Betroffene verzichten.

Eine medikamentöse Prophylaxe in Form einer einfachen Tabletteneinnahme, um eine Leberzirrhose und ihre Folgen aufzuhalten, gibt es nicht. PTA und Apotheker können Betroffenen aber trotzdem eine ganze Reihe von Tipps geben. So sollten sie in Sachen Übergewicht und Adipositas bedenken, dass eine entsprechende Ernährungsweise nicht nur einen Typ-2-Diabetes fördern kann. Als Verursacher einer Leberschädigung und in der Folge einer MHE und einer HE spielt die erwähnte NAFLD eine immer größere Rolle. Von einer zu raschen Gewichtsabnahme sollten PTA und Apotheker jedoch abraten. Drastische Diäten können mehr schaden als nutzen, vor allem, wenn die Ammoniak­entgiftung bereits auf der Kippe steht. Für stark Übergewichtige und für Patienten, die von ihrem Arzt in Sachen Leber schon die gelbe Karte gesehen haben, sind Empfehlungen zur Lebensführung besonders wichtig: Alkohol und Nicotin meiden, gesund ernähren, dabei pflanzlichem Eiweiß den Vorzug geben, und mit regelmäßigem Training dafür sorgen, dass die Muskelmasse erhalten bleibt oder aufgebaut wird. Vor extremen Diäten, die in einen katabolen Stoffwechsel münden können, sollte abgeraten werden.

Daneben beugt eine geregelte Verdauung, die Obstipationen vermeidet, einer schleichenden Verschlechterung der MHE und auch sichtbaren HE-Episoden vor. Falls sie sich durch eine ballststoffreiche Ernährung mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr nicht von selbst einstellt, bieten sich als Ergänzung zunächst Leinsamen, Flohsamen oder Macrogole an. Bei der Empfehlung einer ballaststoffreichen Ernährung oder Ergänzung sollten Patienten die Dosis anfangs niedrig wählen und dann langsam steigern, damit sich keine Bauchschmerzen oder Blähungen einstellen. Die Darmflora benötigt eine gewisse Zeit, um sich auf die veränderte Ernährung einzustellen.

Therapie mit Lactulose

Auch wenn der Arzt Betroffenen wegen einer akuten HE-Episode oder zur Vorbeugung ihres erneuten Auftretens ein Arzneimittel verordnet hat, profitieren diese von der Beratung durch PTA und Apotheker. Häufig wird dabei Lactulose verordnet. Dabei handelt es sich um ein Dissaccharid, das im Darm nicht aufgenommen wird und das die Bildung und Aufnahme von Ammoniak reduziert. Die Wirkung wurde lange Zeit ausschließlich damit erklärt, dass Lactulose Ammoniak zu Ammonium protoniert, welches nicht resorbiert werden kann und ausgeschieden wird. Heute geht man davon aus, dass vor allem der abführende Effekt die entscheidende Rolle spielt. Dies spiegelt sich auch in der Dosierung wider: Sie muss so gewählt werden, dass der Patient zwei- bis dreimal täglich einen weichen Stuhlgang hat. Manche Patienten empfinden dies (und auch die möglichen Blähungen) als unangenehm und reduzieren die Dosis. Sie riskieren dabei jedoch, dass das Arzneimittel nicht mehr die gewünschte Wirkung entfaltet. Sie müssen wissen, dass es keine Nebenwirkung ist, sondern erwünscht, dass »fast Durchfall« auftritt. Die Wirkung von Lactulose kommt außerdem über einen dritten Weg zustande. So verändert sich mit der Zeit die Darmflora, indem die Vermehrung von Bifido- und Milchsäurebakterienarten gefördert wird.

Auch Antibiotika wie Rifaximin wirken über eine Veränderung der Darmflora. Sie werden im Darm nicht oder kaum resorbiert und vermindern dort den Anteil Urease-bildender Bakterien und damit die Bildung von Ammoniak. Lactulose und Rifaximin werden jeweils einzeln, aber auch in Kombination eingesetzt. Ein Einsatz zur Prophylaxe einer MHE ist bislang nicht vorgesehen. /

Tabelle: West-Haven-Kriterien der hepatischen Enzephalopathie

Stadium Bewusstseins­zustand Verhalten neurologische Befunde
0 (=MHE) normal normal unauffällig (auffällige psychometrische Tests)
1 leichte Aufmerksam­keitsstörung, Wesens­veränderungen Konzentrations­störungen, leichte Verwirrung Apraxie, eventuell
»flapping tremor«
2 Lethargie Desorientiertheit, Verhaltensauf­fälligkeiten »flapping tremor«, Dysarthrie
3 Somnolenz schwere
Des­orientierung, Aggressivität
Myoklonien, Hyper­reflexie, eventuell positives Babinski- Zeichen
4 Koma Koma unter anderem fehlende Reaktion auf Schmerzreiz