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Vaginalmykose

Milchsäure nicht in jedem Fall

»Erst therapieren, dann sanieren«: Dieser oft gehörte Rat zur Behandlung einer Vaginalmykose ist nicht in jedem Fall sinnvoll. Denn die Gabe Milchsäure-haltiger Präparate im Anschluss an eine Candida-Infektion kann auch kontra­produktiv sein. PTA und Apotheker sollten deshalb nach den Begleit­umständen einer Mykose fragen.
Elke Wolf
03.07.2015  11:05 Uhr

Gefriergetrocknete Kulturen von Wasserstoffperoxid-bildenden Lactobazillen oder Milchsäure-haltige Vaginalpräparate (wie Vagisan®, Eubiolac Verla®, Gynoflor®, KadeFungin Milchsäurekultur®) werden gemeinhin empfohlen, um immer wiederkehrende Harnwegsinfekte und Candida-Infektionen sowie bakterielle Vaginosen zu vermeiden. Nach lokaler Anwendung besiedeln sie die Vaginalschleimhaut, senken durch Bildung von Milchsäure den pH-Wert in den sauren Bereich und bauen damit die physiologische Vaginalflora wieder auf, wenn diese nach Infektionen aus dem Lot geraten ist. Das stärkt die Keimbarriere zum Schutz vor Neuinfektionen.

Aber um richtig beraten zu können, ist es in jedem Fall wichtig, die Symptome und vor allem die Begleitumstände einer Mykose zu erfragen, rät Professor Dr. Hans-Jürgen Tietz, Leiter des Instituts für Pilzerkrankungen in Berlin, im Gespräch mit PTA-Forum. Denn Lactobazillen sind nicht in jedem Fall die geeignete Anschlussbehandlung nach abgeschlossener Mykosetherapie. »Die meisten Frauen, die zu Pilzinfektionen neigen, haben eine absolut gesunde Vaginalflora mit genügend Milchsäurebakterien. Diese überstehen auch eine Mykosetherapie unbeschadet. Das lässt sich mikroskopisch gut nachweisen. Somit entfällt der Grund, die Mi­krobiota wieder aufzubauen.«

 

Im Gegenteil: »Pilze lieben Säure. Candida albicans, der etwa 90 Prozent der Scheidenpilze verantwortet und meist aus dem Darm kommt, lebt symbiotisch mit den gesunden Milchsäurebakterien des vaginalen Ökosystems. In manchen Fällen triggern Milchsäurebakterien gar eine neue Infektion«, informiert der Experte. Zudem ist die Vaginalschleimhaut nach der Infektion noch geschädigt und daher empfindlich und gereizt. Die Milchsäure würde brennen. »Eine postinfektiöse Schleimhaut braucht deshalb keine Säure, sondern Pflege in Form von Lipid-haltigen Cremes (wie Deumavan®, Dexeryl®). Auch Gele, die regenerierendes Vit­amin E und Hopfen enthalten, sind geeignet (Gynomunal®).«

Milchsäure nach Antibiotika

Eine andere Ausgangslage liegt vor, wenn die Patientin im Beratungs­gespräch berichtet, dass die Candida-Infektion nach einer Antibiotikatherapie aufgetreten ist. Dann könne man davon ausgehen, dass die antimikrobielle Subs­tanz die Lactobazillen der vaginalen Flora zerstört hat, so Tietz. Das lässt den vaginalen pH-Wert ansteigen. Ni­trat kann nicht mehr in Nitrit umgewandelt werden; die Bereitstellung von viruzidem und bakterizidem Stickstoffmonoxid (NO) ist behindert. Tietz: »Dann ist es sinnvoll, der Kundin ein Milchsäure-Präparat nach abgeschlossener Mykosetherapie zu empfehlen.« Das ist der Grund, warum die Frage nach den Begleitumständen einer Mykose im Beratungsgespräch so wichtig ist.

 

Angebracht seien Säureprodukte zudem bei Frauen mit rezidivierenden Harnwegsinfekten. Auch ihnen fehle häufig der nötige Säureschutz, der eine natürliche Barriere gegen Colibakterien, Mykoplasmen und Gardnerella vaginalis darstellt. Die Präparate werden dazu entweder kurmäßig bis zu sieben Tage hintereinander angewendet oder zwei- bis dreimal pro Woche.

 

Auch das Risiko, dass eine bakterielle Vaginose durch Gardnerella vaginalis erneut aufflammt, kann durch die Ansäuerung der Vagina mit entsprechenden Präparaten klein gehalten werden. So empfiehlt es sich, direkt nach der Antibiotikatherapie mit Metronidazol oder Clindamycin für ein Vierteljahr die Vaginalflora von außen zu unterstützen. Infrage kommen neben Zubereitungen mit Lactobazillen oder Milchsäure auch solche mit Vitamin C (wie Vagi-C®) oder bioadhäsiven sauren Gelen (wie Multi-Gyn® ActiGel, Rephresh® sanol). Sie fördern den Wiederaufbau und die Stabilisierung des pH-Werts zwischen 3,8 und 4,4. Das beugt einer erneuten Anhaftung pathogener Keime vor. Wichtig: Die Präparate für mehrere Monate anwenden, und zwar direkt im Anschluss an die Antibiotika-Akuttherapie und nicht nur für acht bis zehn Tage. Studien zeigen eindeutig, dass die längerfristige Applikation effektiver vor Rezidiven schützt.

Candida-Infektion: Beratungsfakten auf einen Blick

Symptome 
Eine Candida-Infektion äußert sich typischerweise mit einem unaufhörlichen Juckreiz, der in ein Gefühl des Brennens übergehen kann. Ein weiteres charakteristisches Merkmal ist ein vermehrter Ausfluss mit krümeligem, gelb-weißlichem Aussehen. Auf dem Vaginalepithel zeigt sich unter den Soorbelägen ein roter Grund. Auch die Schamlippen sind stark gerötet und geschwollen. Im Randbereich der Mykose sind mitunter kleine Bläschen anzutreffen.

 

Die Tatsache, dass der Ausfluss geruchlos ist, ist ein wichtiger Indikator. Denn wird der Geruch als ausgeprägt und unangenehm empfunden, kann dies ein Indiz für eine bakterielle Infektion sein.

 

Infektion
An einer vaginalen Pilzinfektion kann man sich normalerweise nicht anstecken. Die Candidose wird in 85 bis 95 Prozent der Fälle durch die Hefe Candida albicans hervorgerufen. Da diese Spezies auch unter physiologischen Bedingungen auf der menschlichen Schleimhaut vorkommt, erfolgt eine Infektion zumeist endogen, und zwar überwiegend über den eigenen Intestinaltrakt oder den des Partners, der auch im Sperma mit dem gleichen Hefe­pilz­stamm kolonisiert sein kann. Eine Infektion beispielsweise über eine Toilette ist so gut wie unmöglich, da die Hefepilze dort nicht überlebensfähig sind.

 

Zum Ausbruch der Krankheit kommt es vielmehr, wenn das lokale Immunsystem beispielsweise nach einer Medikamenten­einnahme oder durch Stress geschwächt ist und sich die Hefe­pilze dadurch unkontrolliert vermehren können. Bester Beweis dafür ist die Tatsache, dass die Vaginalmy­kose eine der häufigsten Nebenwirkungen einer Antibiotikatherapie bei Harnwegsinfektionen darstellt.

 

Reinfektion
Rund 75 Prozent der Frauen haben mindestens einmal in ihrem Leben eine Candida-Infektion, viele von ihnen mehrfach. Etwa 10 Prozent leiden unter einer chronisch-rezidivierenden Form. Die Beschwerden belästigen betroffene Frauen dann mehr als viermal im Jahr. Bei den immer wieder aufflammenden Infektionen spielen wohl Verwandte von C. albicans eine Rolle, vor allem C. glabrata und C. krusei.

 

C. glabrata ist besonders häufig bei Diabetiker­innen und bei immun­supprimierten Frauen nachgewiesen worden. Er ist gegen die üblichen Dosierun­gen aller für gynäkologische Zwecke zugelassenen Antimykotika resistent beziehungsweise klinisch nicht ausreichend empfindlich. Auch C. krusei ist gegen Triazole praktisch resistent. Die Therapie beider Non-albicans-Infektionen gestaltet sich deshalb äußerst schwierig; etablierte Therapieregime existieren derzeit nicht.

 

Interessant
Eine Resistenz gegen C. albicans spielt dagegen klinisch keine bedeutende Rolle. Dennoch gehen manche Experten davon aus, dass der vermehrte Gebrauch rezeptfreier Azolderivate für das vermehrte Auftreten der Non-albicans-Arten verantwortlich ist. Denn bei mehrfacher Anwendung könnten sie zu einer Selektion weniger empfindlicher Spezies führen.

 

Therapie
Die akute Infektion wird mit Imidazolen wie Clotrimazol (wie Canesten® Gyn, Kadefungin®) oder Miconazol (wie Gyno-Daktar® Vaginal), mit Polyenen wie Nystatin (wie Biofanal®) oder mit Ciclopiroxolamin (Batrafen® Vaginalcreme) behandelt. Sie gelangen als Vaginaltablette, -zäpfchen oder Schmelzovula an Ort und Stelle. Die Vaginalcreme versorgt die Vulva mit dem antimykotischen Wirkstoff. Für die Selbstmedikation gibt es die Ein- und Drei-Tages-Therapie. Es ist aber auch möglich, peroral zu behandeln. In der Regel kommt dabei das Triazol Fluconazol (wie Canifug® Fluco, Flunazul® gyn) zum Einsatz. Es ist allerdings verschreibungspflichtig. Alle Therapieregime wurden in Studien miteinander verglichen und zeigten klinisch und mykologisch ähnlich gute Ergebnisse, heißt es in der Leitlinie. In der Praxis hat sicher die Lokaltherapie mit Clotrimazol die größte Bedeutung; die Ein-Tages-Therapie ist besonders anwenderfreundlich. Anders in der Schwangerschaft: Da sind die Heilungsergebnisse mit Imidazolen signifikant besser als mit Polyenen.