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Therapie von Fuß- und Nagelpilz

Mit viel Geduld und Sorgfalt

03.07.2015
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Von Kornelija Franzen / Bei Juckreiz und Brennen an den Füßen suchen Betroffene vor allem in den Sommermonaten – der Zeit der offenen Schuhe – Rat in der Apotheke. Fußpilz ist nicht nur ein ästhetisches Problem: Unbehandelte Pilzinfektionen greifen leicht auf Zehennägel und andere Körperregionen über. PTA und Apotheker können Kunden aber beruhigen: Meist sind Fuß- und Nagelpilz gut zu behandeln, die Therapie muss jedoch konsequent und lange durch­geführt werden.

Als Pfifferling in einer leckeren Soße, als Hefe im Weißbier oder als Produzent des Antibiotikums Penicillin: Pilze beeinflussen auf vielfältige Weise unser Leben. Neben Pflanzen und Tieren bilden Pilze ein eigenes Organismenreich. Ihre Lebens- und Ernährungsstrategien sind breit gefächert.

Manche Arten bauen als Fäulniserreger abgestorbenes organisches Material ab und sichern damit den Stoffkreislauf der Natur. Andere Pilze leben in Symbiose mit weiteren Organismen, das heißt in einer von gegenseitigem Nutzen geprägten Gemeinschaft. Eine äußerst erfolgreiche Symbiose aus Pilz und Alge stellen etwa Flechten dar (ein Beispiel: Isländisch Moos, Lichen islandicus). Demgegenüber leben humanpathogene Pilze parasitisch. Sie ernähren sich von lebender organischer Substanz ihres Wirtes und lösen Pilzerkrankungen, sogenannte Mykosen, aus. Pilzen, die Hautkrankheiten hervorrufen, den Dermatophyten, dient Keratin – das Strukturprotein der Haut, Nägel und Haare – als Nährsubstrat. Die von ihnen ausgelösten oberflächlichen Hautinfektionen nennen Mediziner Tinea.

Auch bestimmte Schimmel- und Hefepilze können gefährlich werden. Arten der Schimmelpilzgattung Aspergillus können bei empfindlichen Personen allergische Reaktionen, wie Augenjucken oder Niesen bis hin zu Asthma, Kopfschmerzen oder Hautausschläge hervorrufen. Hefepilze, vor allem Arten der Gattung Candida, können innere Organe befallen und hauptsächlich bei immungeschwächten Personen Systemmykosen verursachen. Weitaus häufiger lösen Hefepilze allerdings Schleimhautmykosen wie Mundsoor, (siehe auch Infektionen der Mundschleimhaut: Der wunde Punkt), Genitalsoor oder Windelsoor aus oder nisten sich in Hautfalten unter der Brust, den Achseln oder im Bereich der Leiste ein.

Hinweise für Patienten

  • Fast alle Antimykotika müssen ein- oder zweimal täglich aufgetragen werden (siehe auch Tabelle weiter unten). Nach der klinischen Heilung sollte die Behandlung noch zwei bis drei Wochen konsequent weitergeführt werden (Gefahr von Rezidiven).
  • Etwa 1 bis 2 Zentimeter der klinisch gesunden Haut rund um den Pilzherd sollte der Patient mitbehandeln, da sich auch hier lebende Pilzzellen befinden.
  • Idealerweise sollten beide Füße behandelt werden, um eine vollständige Pilzbekämpfung sicherzustellen (Rezidivprophylaxe).
  • Beim ersten Wiederauftreten typischer Symptome sofort eine als wirksam bekannte Zubereitung auftragen, um ein Rezidiv zu verhindern.
  • Jede Mykosebehandlung sollte durch wirksame Desinfektion der Kleidung, etwa von Schuhen und Strümpfen, ergänzt werden.

Opportunistische Infektionen

Die meisten Pilze vermehren sich asexuell über Sporen. Diese sind äußerst widerstandsfähig und können sogar Jahrzehnte lang überdauern. Bieten sich günstige Bedingungen, keimen sie aus. Tatsächlich enthält unsere Umgebungsluft stets ein gewisses Maß an potenziell pathogenen Pilzsporen. Dennoch erkranken wir nicht alle ständig an Mykosen. Warum ist das so? Pilze sind Erreger opportunistischer Infektionen. Das bedeutet, sie können einem gesunden Organismus in der Regel nichts anhaben. Anders verhält es sich bei vorerkrankten, chronisch kranken und immunsupprimierten Personen. Hier können sich Pilze aufgrund der Abwehrschwäche erfolgreich ansiedeln und vermehren. Besonders leicht gelingt ihnen dies bei ebspatienten und HIV-Infizierten sowie nach Organtransplantationen. Auch Diabetiker, Raucher oder ältere Personen haben ein höheres Risiko, an einer Mykose zu erkranken.

Sauna und Schwimmbad

Von einer Fußpilzinfektion sind überdurchschnittlich häufig Schwimmbad- und Saunagänger betroffen. Ebenso Personengruppen, die täglich viele Stunden in wenig atmungsaktiven Arbeitsschuhen verbringen, Jogger oder Profifußballer. Durch das Schwimmen und Saunieren, aber auch durch das Schwitzen in luftundurchlässigen Schuhen, quillt die oberste Hautschicht auf und wird infektionsanfälliger. Zudem fühlen sich Pilze in einer feucht-warmen Umgebung besonders wohl. In Sammelduschen und Umkleidekabinen tummeln sich außerdem viele infizierte Hautschüppchen. Eine wichtige Präventionsmaßnahme im Schwimmbad oder in der Sauna ist deshalb das Tragen von Badeschuhen.

Fußpilz erkennen

Um eine Fußpilzerkrankung (Tinea pedis) erfolgreich zu behandeln, muss sie zunächst einmal als solche erkannt werden. Typischerweise nimmt der Patient die ersten Symptome wie Jucken, Brennen oder gar Schmerzen im Bereich der Zehenzwischenräume wahr. Die erkrankte Haut ist aufgequollen und nässt. Es kann zu Rötungen, Schuppungen und Bläschenbildung kommen. Auch kleine Hauteinrisse sind möglich. Zuweilen berichtet der Patient auch von einem unangenehmen Geruch. Seltener nimmt die Infektion an der Fußsohle oder am Fußrand ihren Anfang und breitet sich in Form eines Füßlings aus. Hier stehen die Symptome Schuppung und Hauteinrisse im Vordergrund, sodass die Mykose häufig mit einer übermäßigen Verhornung verwechselt wird. Die aufgrund ihres Erscheinungsbildes als »Mokassin-Mykose« bezeichnete Erkrankung gehört in ärztliche Behandlung. Die Grenzen der Selbstmedikation sind ebenfalls erreicht, wenn Schwangere oder Stillende betroffen sind, chronische Vorerkrankungen vorliegen oder der Patient jünger als 18 Jahre ist. PTA und Apotheker sollten den Patienten ebenfalls an einen Arzt verweisen, wenn die Pilzerkrankung sich großflächig ausbreitet, nach mehrwöchiger Behandlung kein ausreichender Therapieerfolg eintritt oder die Erkrankung erneut ausbricht.

Betroffene können Fußpilzerkrankungen lokal mit Arzneistoffen aus der Gruppe der Antimykotika behandeln. Hier stehen verschiedene topisch applizierbare Zubereitungen zur Verfügung, zum Beispiel in Form von Cremes, Gelen, Lösungen, Sprays oder Pudern. Die meisten lokal wirksamen Antimykotika hemmen die Biosynthese von Ergosterol, einem Molekül, welches ausschließlich in der Membran von Pilzzellen vorkommt. Die unterschiedlichen Substanzklassen greifen an verschiedenen Stellen in den Syntheseweg ein. Gängige Wirkstoffklassen in der Selbstmedikation von Hautmykosen sind Azole (wie Clotrimazol, Bifonazol, Miconazol), Allylamine (wie Terbinafin) und Morpholine (wie Amorolfin). Der Wirkstoff Ciclopirox arbeitet nach einem anderen Prinzip: Er schädigt die Pilzzelle durch die Bildung von Sauerstoffradikalen.

Tabelle: Präparateauswahl zur lokalen Behandlung von Fuß- und Nagelmykosen

Präparate (Auswahl) Wirkstoff Dosierung; Dauer
Canesten®, Canifug® Clotrimazol 2–3-mal tägl.; 3–4 Wochen
Canesten® extra, Bifon® Bifonazol 1-mal tägl.; 3–4 Wochen
Lamisil®, Terbiderm® Lamisil® Once Terbinafin 1-mal täglich; 1 Wochen Einmalanwendung
Epi-Pevaryl® Econazol 2-mal tägl.; 2–5 Wochen
Loceryl® Creme Loceryl® Nagellack, Amofin 5 % Nagellack Amorolfin 1-mal tägl.; 2–6 Wochen 1-mal wöchentlich; 9–12 Monate
Selergo® Creme Ciclopoli®, Ciclocutan®, Miclast®,Nagel Batrafen® Nagellacke Ciclopirox 1-mal tägl.; 2–6 Wochen 1-mal tägl., 9–12 Monate Im 1. Monat alle 2 Tage, im 2. Monat 2-mal/Woche, ab dem 3. Monat 1-mal/Woche; 9–12 Monate
Canesten® extra Nagelset Bifonazol, Harnstoff 1-mal tägl.; 2 Wochen

Konsequent behandeln

Die erfolgreiche Beseitigung einer Pilzerkrankung hängt wesentlich von einer konsequenten Therapie ab. Um ein Wiederauftreten der Infektion zu vermeiden, sollte die Behandlung nach Abklingen der sichtbaren Symptome für weitere 7 bis 14 Tage fortgesetzt werden. Pilzinfektionen breiten sich schnell aus. Es ist daher ratsam, etwa 1 bis 2 Zentimeter über die Läsionsgrenzen hinaus zu therapieren und beide Füße miteinzubeziehen. Je nach Substanzklasse unterscheidet sich die Anwendung der lokal wirksamen Zubereitungen – eine ausführliche Beratung durch PTA und Apotheker ist ausgesprochen wichtig.

 

Wird beispielsweise ein Präparat mit dem Wirkstoff Clotrimazol (wie in Canesten®, Canifug®) empfohlen, so ist auf eine zweibis dreimalige Anwendung pro Tag hinzuweisen. Bifonazol (wie in Canesten® extra, Bifon®) wird dagegen nur einmal täglich auf die erkrankte Haut aufgetragen. Die Dauer der Therapie beträgt sowohl für Clotrimazolals auch für Bifonazolhaltige Zubereitungen etwa drei bis vier Wochen.

Das Allylamin Terbinafin (wie in Lamisil®, Terbiderm®) wird ebenfalls einmal täglich angewendet. Es ist ausgesprochen lipophil und reichert sich in der Hornschicht an. Das entstandene Wirkstoffdepot verkürzt die Anwendungsdauer auf nur eine Woche. Das Präparat Lamisil® once ermöglicht gar eine Einmaltherapie. Das Funktionsprinzip basiert auf einem bioadhäsiven Film, der für eine starke Penetration des Wirkstoffs Terbinafin in die Haut sorgt. Damit diese Einmaltherapie gelingt, sollten PTA und Apotheker die Anwendung mit dem Patienten genau besprechen.

Infektion der Nägel

Etwa jeder sechste Erwachsene leidet unter Nagelpilz (Onychomykose). Zehennägel sind dabei deutlich häufiger betroffen als Fingernägel. In der Regel liegt der Erkrankung der Zehennägel ein unzureichend behandelter Fußpilz zugrunde. Onychomykosen äußern sich durch eine weißlich bis gelblich verfärbte, verdickte Nagelplatte. Im Verlauf der Infektion werden die Nägel immer brüchiger und splittern oder krümeln schließlich ab. Sind mehr als drei Nägel oder die Hälfte der Nagelplatte betroffen, müssen PTA und Apotheker den Patienten an einen Arzt verweisen. Auch hier gilt: Nagelmykosen bei Schwangeren, Stillenden, chronisch Kranken oder bei Personen unter 18 Jahren sind kein Fall für die Selbstmedikation. In vielen Punkten gleichen die Symptome einer Onychomykose denen einer psoriatischen Nagelveränderung. Im Zweifelsfall sollte hier ebenfalls ein Arzt zurate gezogen werden.

Schnell oder langsam

Drei verschiedene Therapieoptionen haben sich in der Behandlung von Onychomykosen bewährt (siehe Grafik). Die schnellste, aber vergleichsweise aufwendigste Möglichkeit besteht in einer Zwei-Phasen-Therapie. Dabei wird zunächst über 14 Tage hinweg eine Salbe aus Bifonazol und 40-prozentigem Harnstoff (wie in Canesten® extra Nagelset) angewendet. Der Harnstoff wirkt keratolytisch und löst die Nagelsubstanz an. Der antimykotische Wirkstoff kann so tief in das Gewebe eindringen. Die Salbe wird täglich aufgebracht und mit einem Pflaster über 24 Stunden hinweg okklusiv abgedeckt. Anschließend erfolgt das Abtragen der aufgeweichten Nagelsubstanz mit einem Spatel. Nach zwei Wochen Basistherapie startet Phase 2. Dabei wird für weitere vier Wochen einmal täglich eine reine Bifonazol Creme aufgetragen.

Die beiden anderen Therapieoptionen zur Bekämpfung von Nagelmykosen setzen je auf einen Nagellack mit dem Wirkstoff Amorolfin oder Ciclopirox. Je nach Präparat müssen Patienten den Lack einmal täglich bis einmal wöchentlich anwenden. Das Wirkprinzip der Lacke beruht auf einem einzigen antimykotischen Wirkstoff, auf keratolytisch wirksamen Harnstoff wird verzichtet. Folglich entfällt das zeitaufwendige tägliche Abtragen abgelöster Nagelsubstanz – ein deutliches Plus für Anwenderfreundlichkeit und Compliance. Der Nachteil besteht in einer wesentlich längeren Therapiedauer von etwa neun bis zwölf Monaten.Bei den Lacken unterscheidet man wasserfeste und wasserlösliche Varianten. Bei der Therapie mit einem wasserlöslichen Ciclopirox-Lack (zum Beispiel Ciclopoli®) trägt der Patient täglich eine neue Wirkschicht auf, ohne alte Lackrückstände beseitigen zu müssen. Die wasserlösliche Lackgrundlage enthält das Polymer Hydroxypropylchitosan (HPCH), das an das Keratin im Nagel bindet. Auf diese Weise wird der Wirkstoff Ciclopirox schnell und tief in die infizierte Nagelsubstanz transportiert. In einer kürzlich veröffentlichten Studie entpuppte sich Ciclopoli dadurch im direkten Vergleich als dreimal wirksamer als ein fünfprozentiger Amorolfin-haltiger Nagellack (wie Loceryl®).

Auf Hygiene achten

Ob Fuß- oder Nagelmykose: Die Einhaltung strenger Hygienemaßnahmen verhindert das Übertragen der bestehenden Infektion auf andere Körperteile oder gar weitere Personen. PTA und Apotheker sollten den Patienten darauf hinweisen, bei der Behandlung der erkrankten Hautstellen Einmalhandschuhe zu tragen, die Füße am besten jeden Tag zu waschen und anschließend – vor allem in den Zehenzwischenräumen – gut abzutrocknen. Handtücher sollten keinesfalls von anderen Personen mitbenutzt werden. Sie sind, genau wie Socken, täglich zu wechseln und bei mindestens 60°C zu waschen. Schuhe aus Leder sind besonders atmungsaktiv: Sie lassen Feuchtigkeit austreten und sorgen für ein trockenes, Pilz-unfreundliches Mikroklima. Doch auch der beste Lederschuh nimmt nach mehrstündigem Tragen Fußschweiß auf. PTA und Apotheker sollten dazu raten, nicht jeden Tag das gleiche Paar Schuhe zu tragen, sondern die Schuhe regelmäßig zu wechseln. Desinfektionssprays (wie Sagrotan® Hygiene Spray, Myfungar® Schuhspray) oder Hygienespüler (zum Beispiel Canesten® Hygiene Wäschespüler) sind nützliche Präparate bei der Bekämpfung von Pilzen und Sporen und können zusätzlich empfohlen werden. /