PTA-Forum online
Erektile Dysfunktion

PDE-5-Hemmer im Überblick

17.07.2018
Datenschutz

Von Verena Arzbach / Viagra® feiert in diesem Jahr sein 20. Jubiläum: Im März 1998 wurde das Potenzmittel in den USA, im Oktober 1998 in Europa zugelassen. Die Markt­einführung revolutionierte die Behandlung der erektilen Dysfunktion. Heute ist die Therapie von Erektionsstörungen ohne den Wirkstoff Sildenafil und die drei verwandten Phosphodiesterase (PDE)-5-Hemmer Tadalafil, Vardenafil und Avanafil nicht mehr vorstellbar.

Die PDE-5-Hemmer haben die Therapie der erektilen Dysfunktion revolutioniert. Das habe allerdings dazu geführt, dass Ärzte die Wirkstoffe zu unkritisch einsetzen, kritisieren die Leitlinienautoren in der Neufassung der S1-Leitlinie »Diagnostik und Therapie der erektilen Dysfunktion«, die Ende Mai 2018 von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie veröffentlicht wurde.

Inzwischen würde ein Therapieversuch mit einem PDE-5-Hemmer meist vor der Diagnostik durchgeführt. Die erektile Dysfunktion müsse aber adäquat diagnostiziert und therapiert werden, fordern die Experten. Das heißt, das Ziel sollte eigentlich sein, eine ursächliche Therapie zu beginnen, also die Erkrankung zu behandeln, die die Erektionsstörungen auslöst. Das kann beispielsweise Diabetes mellitus oder eine arterielle Hypertonie sein, auch Gefäßerkrankungen, eine Polyneuropathie, Bandscheibenvorfälle, Morbus Parkinson, Multiple Sklerose und Schlaf­apnoe kommen infrage. Zudem können bestimmte Medikamente sowie Alkohol- und Drogenmissbrauch hinter einer erektilen Dysfunktion stecken.

Es helfe zunächst, den Lebensstil und die Gewohnheiten zu verändern, heißt es in der Leitlinie, also beispielsweise das Gewicht zu reduzieren, das Rauchen einzuschränken oder besser aufzugeben und den Alkoholkonsum zu reduzieren. Bringt das nicht den gewünschten Erfolg, sollte anschließend die symptomatische Therapie folgen. »Durch die guten Erfolge der PDE-5-Hemmer wird diese Reihenfolge in den letzten Jahren bedauerlicherweise missachtet«, bemängeln die Autoren der Leitlinie. Ist keine kausale Therapie möglich, sei die orale medikamentöse Behandlung der vom Patienten bevorzugte Therapieweg, heißt es weiter. Zu den PDE-5-Hemmern gibt es zwar auch einige Alternativen (siehe Kasten), diese spielen allerdings in der Praxis kaum eine Rolle.

Alternative Therapiemöglichkeiten

  • Alprostadil-haltige Pellets können lokal über die Harnröhre (MUSE: Medical Urethral System for Erection) oder durch Selbstinjektion in den Schwellkörper (SKAT: Schwellkörper-Autoinjek­tionstherapie) appliziert werden. Wegen der schwierigen Handhabung werden diese Verfahren nur selten angewendet.
  • Der zentral wirksame α-2-Rezeptor-Antagonist Yohimbin wird nur noch vereinzelt eingesetzt.
  • Der Dopaminrezeptor-Agonist Apomorphin ist in Deutschland nicht mehr zur Therapie der erektilen Dysfunktion verfügbar.
  • Vakuumpumpen sind zwar komplikationsarm und unabhängig von der Ursache einsetzbar, werden von den Patienten aber oft nicht akzeptiert. Operative Eingriffe wie die Schwellkörperimplantation eignen sich nur in Einzelfällen.
  • Je nach Ursache kann eine psychotherapeutische Einzel- und/oder Paartherapie sinnvoll sein.

Wirkung vergleichbar

Die Wirkung der vier verfügbaren PDE-5-Hemmer Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil ist vergleichbar. Die Substanzen hemmen den Abbau des Botenstoffs cGMP und ermöglichen so die Relaxation der Schwellkörper. Das erleichtert den Bluteinstrom in den Penis. Das bedeutet, die Wirkstoffe erzwingen keine Erektion, sie erleichtern aber die Bereitschaft dazu. Eine sexuelle Stimulation ist dafür immer notwendig.

Gut untersucht

Die Substanzen unterscheiden sich vor allem in ihrer Pharmakokinetik und leicht in ihren Nebenwirkungen. Der Klassiker Sildenafil (Viagra® und Generika) war der erste zugelassene PDE-5-Hemmer. Die Substanz ist also am längsten auf dem Markt und gilt daher als sehr gut untersuchter Wirkstoff. Die Wirkung setzt etwa 30 bis 60 Minuten nach der Einnahme ein. Die Initialdosis sollte 25 oder 50 mg betragen, danach erfolgt eine Dosisanpassung.

Tadalafil (Cialis®) ist der am längsten wirkende PDE-5-Hemmer. Die Wirkung hält 24 bis 36 Stunden nach der Stimulation an. Tadalafil 5 mg ist auch zur Behandlung des benignen Prostata-Syndroms zugelassen und kann dann über einen längeren Zeitraum einmal täglich eingenommen werden. Tadalafil hat laut Leitlinie eine etwas höhere Selektivität als die anderen PDE-5-Hemmer, sodass Nebenwirkungen an der Retina (Blausehen) nicht auftreten.

Vardenafil (Levitra®) gilt als zehnfach potenter als Sildenafil. Es kann daher niedriger dosiert werden. In der Regel startet der Patient mit 10 mg. Der Wirkeintritt stellt sich bei sexueller Stimulation innerhalb von 30 Minuten ein. Levitra gibt es auch als 10-mg-Schmelztablette, die über die Mundschleimhaut resorbiert wird und nicht geschluckt werden muss. Avanafil (Spedra®) ist der neueste PDE-5-Hemmer, der 2014 auf den Markt kam. Er wird bei Bedarf etwa 30 Minuten vor dem Geschlechtsverkehr eingenommen. Die empfohlene Dosis beträgt 100 mg einmal täglich, sie kann je nach Wirksamkeit und Verträglichkeit auf 50 mg gesenkt oder auf 200 mg erhöht werden.

Ähnliche Nebenwirkungen

Die Nebenwirkungen der verschiedenen Substanzen sind vergleichbar. Es treten vor allem Kopfschmerzen, eine Flush-Symptomatik, verstopfte Nase und Dyspepsie auf, bei Tadalafil zusätzlich Rückenschmerzen. Kontraindiziert sind PDE-5-Hemmer unter anderem bei der Einnahme von Nitraten oder NO-Donatoren wie Molsidomin, hohem kardiovaskulärem Risiko, arterieller Hypertonie mit Blutdruckwerten > 170/110 mmHg, komplexer antihypertensiver Medikation und Herzinfarkt, Schlaganfall oder Arrhythmien in den vergangenen sechs Monaten.

Eine arterielle Hypotonie mit Blutdruckwerten < 90/50 mmHg und eine antihypertensive Medikation, die mit orthostatischer Hypotonie einhergeht, gelten ebenfalls als Kontraindikationen, ebenso die Augenerkrankung Retinitis pigmentosa und eine dekompensierte Leberinsuffizienz. PDE-5-Hemmer sollen auch nicht zusammen mit α-adrenergen Blockern wie Doxazosin eingenommen werden, sowie nicht mit Medikamenten, die die Halbwertszeit der PDE-5-Hemmer verlängern (zum Beispiel Erythromycin, Clarithromycin, Cimetidin). /

Schwarzmarkt-Bestseller

Niemand spricht gerne über »Probleme im Bett«, auch nicht mit seinem Arzt. Das ist wohl ein Grund dafür, dass der Schwarzmarkt mit Viagra und Co. über das Internet boomt. Ein anderer ist der hohe Preis – Potenzmittel gelten als Lifestyle-Medikamente und werden nicht von der Krankenkasse bezahlt. Da ist die Verlockung groß, die Arzneimittel online ohne Rezept zu einem günstigeren Preis zu bestellen. Doch Tabletten, die der Kunde bei unseriösen Anbietern bestellt, sind oft gefälscht – sie enthalten zu wenig, gar keinen oder den falschen Wirkstoff.

Der Markt mit gefälschten Potenzmitteln ist riesig: Experten zufolge machen sie rund 90 Prozent aller europaweit sichergestellten illegalen Pharmaka aus. In Großbritannien versucht man mithilfe eines OTC-Switches, den Erwerb über illegale Quellen einzudämmen: Viagra Connect ist dort seit dem Frühjahr ohne Rezept erhältlich. Für Deutschland gibt es derzeit aber keine entsprechenden Pläne.