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Diabetische Retinopathie

Auf die Augen achten

08.10.2014
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Von Inga Richter / Eine Netzhauterkrankung, die sogenannte ­Retinopathie, ist die häufigste Organschädigung bei Diabetikern. Im schlimmsten Fall kann sie zur Erblindung führen. Eine ­konsequente und optimale Einstellung von Blutzuckerwerten und Blutdruck sowie regelmäßige augenärztliche Kontrollen sind die besten Maßnahmen, dieses Risiko zu minimieren.

Meist beginnt die diabetische Retinopathie schleichend. Völlig unbemerkt schädigt ein erhöhter Zuckerspiegel im Blut feine Gefäße und Nerven – auch in der Netzhaut. Die Betroffenen spüren keine Schmerzen, meist wird auch das Sehvermögen zunächst nicht beeinträchtigt. Wie schnell die Retinopathie voranschreitet, ist abhängig von Schwere und Dauer des Diabetes sowie der Einstellung der Blutzuckerwerte. Laut Leitlinie der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und des Berufsverbandes der Augenärzte sind 30 Prozent aller Diabetiker betroffen. Der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zufolge weisen nach 20 Jahren Krankheitsdauer etwa 95 Prozent aller Typ 1- und 50 Prozent aller Typ 2-Diabetiker Anzeichen einer Retino­pathie auf.

»Im Rahmen eines Diabetes mellitus können alle Gewebe des Auges verändert sein«, erklärt Professor Dr. Gabriele E. Lang von der Universitätsaugenklinik Ulm, ehemalige Präsidentin der DOG. Die Folgen sind trockene Augen, Entzündungen und die Entwicklung von grünem und grauem Star. Am schwerwiegendsten aber ist die Mangeldurchblutung der Netzhaut.

»Die nichtproliferative Retinopathie beginnt mit kleinen Gefäßerweiterungen, sogenannten Mikroaneurysmen, und Blutungen an der Netzhaut«, so Lang. Unbemerkt und unbehandelt geht die milde Anfangsform mit der Zeit in ein mäßiges und schließlich in ein schweres Stadium über. »Die Gefäßwände werden für Blutbestandteile durchlässig und es kommt zur Ablagerungen von Flüssigkeit, Blut und Blutfetten im Netzhautgewebe.« Gleichzeitig verdicken Kapillargefäße, verschließen sich und unterbrechen die Durchblutung, sodass Sinneszellen, Nervenzellen und -fasern nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden. Ein plötzlicher Verschluss von Arterien kann zum Netzhautinfarkt führen: Der Patient hat das Gefühl, als würde plötzlich das Licht ausgehen. In diesem Fall sollten die Betroffenen schnellstmöglich den nächsten Augenarzt aufsuchen.

Neubildung von Gefäßen

Rund die Hälfte aller Patienten mit einer schweren nichtproliferativen Retinopathie entwickelt schließlich eine proliferative Retinopathie. Durch das Einwirken wachstumsfördernder Substanzen wie dem Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) bilden sich neue, aber unerwünschte Gefäße in der Netzhaut und im Glaskörper, um den Sauerstoffmangel auszugleichen. Doch diese Gefäße wachsen unkontrolliert, sind schlecht entwickelt und durchlässiger. Sie können bei geringsten Blutdruckschwankungen reißen und so weitere Blutungen verursachen. »Das proliferative Stadium einer Retinopathie führt unbehandelt häufig zur Erblindung aufgrund von Glaskörperblutung, zugbedingter Netzhautabhebung oder der Entwicklung einer Sonderform des grünen Stars«, so Lang.

Wie viele Betroffene ihr Augenlicht durch eine diabetische Retinopathie verlieren, dazu gibt es nur Schätzungen. Während die DDG im Jahr 1997 noch von 1700 Menschen jährlich ausging, vermutet Professor Dr. Bernd Bertram, stellvertretender Vorsitzender des Berufsverbandes der Augenärzte, dass pro Jahr etwa 6000 Diabetiker erblinden, vor allem ältere Menschen. Nicht berücksichtigt sind die vielen Patienten, die im Laufe der Zeit große Teile ihrer Sehkraft einbüßen, sodass Lesen oder Autofahren unmöglich wird. »Die beste Vorsorge sind eine gute Blutzucker- und Blutdruckeinstellung sowie regelmäßige Augenuntersuchungen durch den Augenarzt«, sagt Dr. Klaus Lemmen, Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Auge der DDG. Der HbA1c-Wert sollte möglichst 6 Prozent nicht überschreiten, der Blutdruck unter 140/85 mm Hg liegen. Die Blutfettwerte zu beobachten, ist ebenfalls ratsam.

Laserbehandlungen

Panretinale Laserkoagulationen: bei schwerer diabetischer Retinopathie mit ausgeprägten Blutungen. An bis zu 2000 Stellen vernarbt der Arzt die Netzhaut, die Photorezeptoren und damit die Sehkraft bleiben erhalten. Da vernarbte Netzhautteile weniger Sauerstoff brauchen, verbessert sich die Versorgung der Makula.

Fokale Laserkoagulationen: Standardverfahren beim Makulaödem. Der Arzt vernarbt undichte Gefäßneubildungen, entfernt Ödeme und Fettablagerungen. So kommt es zur Stabilisierung des Zustandes, selten zu einer Besserung.

Nebenwirkungen: Störungen des Farbsehens, Anpassung an die Dunkelheit, Einschränkung des Gesichtsfeldes. Mögliche Spätfolge bei großflächiger Behandlung: Überwachsung der Netzhaut mit Membranen, die das Sehvermögen schädigt.

Regelmäßig kontrollieren

Solange noch keine Veränderungen feststellbar sind, reiche es, den Augenarzt einmal im Jahr aufzusuchen. Sobald jedoch erste Einschränkungen auftreten, sollten die Kontrollen alle drei bis sechs Monate erfolgen. Nach Einschätzung des Berufsverbands der Augenärzte wird dies jedoch häufig nicht erreicht. Eine Erhebung unter knapp 2700 Diabetes-Patienten habe gezeigt, dass nur jede dritte erforderliche Netzhautuntersuchung bei Diabetikern durchgeführt wurde. Ein Drittel der Befragten glaubte, Folgeerkrankungen wären unvermeidlich, ein weiteres Drittel hatte noch nie von einer diabetischen Retinopathie gehört. Experten betonen, wie wichtig es sei, das Bewusstsein in der Bevölkerung und bei den Ärzten zu schärfen. Eine augenärztliche Therapie wirkt oft dann am besten, wenn noch keine erkennbare Verschlechterung des Sehvermögens eingetreten ist.

Meistens entwickeln sich die Netzhautschäden jenseits der Makula, dem Ort des schärfsten Sehens. Greifen die Veränderungen aber auf die Makula über, entsteht ein Makulaödem, welches sehr schnell zu einem starken Sehverlust oder gar zur Erblindung führen kann. »Dieser Sehschärfenverlust kann dann aber leider auch bei bester Behandlung nicht mehr rückgängig gemacht werden«, so Lemmen: »Ein schlechteres Sehen ist also keinesfalls ein Warnsignal, sondern ein relativ später Schaden, der nicht mehr zu bessern ist.« Je länger der Diabetes besteht, desto höher ist das Risiko, eine Retinopathie zu entwickeln. Bei Typ-1-Diabetikern kommen erschwerend hormonelle Umstellungen in der Pubertät und Schwangerschaft hinzu. »Allerdings weisen Typ-2-Diabetiker nicht selten bereits bei der Diagnosestellung deutliche Veränderungen am Augenhintergrund auf«, so Bertram. Der Grund: Die Symptome des Typ-2-Diabetes sind zunächst kaum spürbar. Manches Mal dauert es bis zu zehn Jahre, bis die Stoffwechselkrankheit diagnostiziert wird. In diesem Zeitraum können sich Folgeerkrankungen bereits manifestieren.

Hat sich eine Retinopathie erst entwickelt, ist sie ebenso unheilbar wie der Diabetes selbst. Eine – nahezu schmerzfreie – Laserbehandlung der Netzhaut und in fortgeschritteneren Situationen eine Operation an Netzhaut und Glaskörper, die sogenannte Vitrektomie, können das Sehvermögen erhalten beziehungsweise wieder herstellen. Dabei werden kranke Netzhautstellen verödet, sodass das umgebende Netzhautgewebe erhalten bleibt. Meist halten Laserbehandlungen das Fortschreiten der Erkrankung auf, Verbesserungen werden aber nur selten erzielt (siehe Kasten). Bei der operativen Vitrektomie wird der krankhaft veränderte Glaskörper entfernt, der sich dann wieder nachbildet. Der Arzt beseitigt Blutungen im Auge, Abhebungen der Netzhaut, neue Blutgefässe und Narbenbildungen. Rechtzeitig durchgeführt können laut Experten meist gute Ergebnisse erzielt werden.

Therapiemöglichkeiten beim Makulaödem

In den vergangenen Jahren hat sich insbesondere beim diabetischen Makulaödem die mehrfache intravitreale Injektion von Wirkstoffen in den Glaskörper des Auges etabliert. Der VEGF-Inhibitor Ranibizumab (Lucentis®) ist indiziert bei Sehschärfeverlust infolge eines diabetischen Makulaödems; off-Label setzen Augenärzte auch Bevacizumab (Avastin®) oder Pegaptanib (Macugen®) ein, ebenfalls VEGF-Inhibitoren, die das Wachstum der schadhaften Gefäße und somit den Verlauf der proliferativen Retinopathie hemmen. Ebenso kommt das Corticosteroid Dexamethason off-label zum Einsatz, welches Entzündungen und somit die Durchlässigkeit der Gefäße verringert. Das Fusionsprotein Aflibercept (Eylea®), das momentan unter anderem zur Therapie der feuchten altersabhängigen Makula-Degeneration zugelassen ist, darf vermutlich bald ebenfalls bei Patienten mit einem diabetischen Makula-Ödem eingesetzt werden. /