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Diabetes Typ 1

Insulin ein Leben lang ersetzen

08.10.2014
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Von Barbara Erbe / Rund 7,5 Millionen Menschen in Deutschland leiden an Diabetes, das sind 12 Prozent der Bevölkerung. Bei jedem zehnten Patienten fehlt das für den Zuckertransport lebensnotwendige Hormon Insulin aufgrund einer Autoimmun­erkrankung, dem Typ-1-Diabetes, komplett. Die Betroffenen müssen meist schon von Kindesbeinen an Insulin spritzen – und das ihr ganzes Leben lang.

Ob Typ 1 oder 2: Unter Diabetes mellitus leidet der Stoffwechsel enorm. Der menschliche Körper gewinnt aus der Nahrung Energie, unter anderem in Form von Glucose. Das Blut transportiert den Zucker zu allen Zellen des Körpers. Um es dort einzuschleusen, benötigt der Körper das Hormon Insulin, das in der Bauchspeicheldrüse hergestellt wird. Produziert die Bauchspeicheldrüse nicht genug Insulin oder reagieren die Zellen nur unzureichend darauf, werden sie nicht ausreichend versorgt; der Zucker bleibt im Blut zurück. Ein dauerhaft erhöhter Blutzuckerspiegel schädigt vor allem die Blutgefäße und Nerven. Während der Blutzuckerspiegel bei gesunden Personen im nüchternen Zustand unter 100 mg/dl und auch nach dem Essen meist unter 140 mg/dl bleibt, liegen die Werte bei Diabetes-Patienten häufig deutlich höher.

Immunsystem zerstört Zellen

Der mit 90 Prozent größte Teil der Betroffenen leidet an einem Typ-2-Diabetes. Die Bauchspeicheldrüse produziert zwar Insulin, allerdings nicht genug, und die Zellen reagieren nur unzureichend darauf. Mediziner sprechen von einer Insulinresistenz. Vor allem Fett, Muskel- und Leberzellen werden insulin-unempfindlich. Um sie mit Energie zu versorgen, braucht der Körper bis zu zehn Mal so viel Insulin, um einen möglichst normalen Stoffwechsel aufrecht zu erhalten. Ein wesentlicher Risikofaktor für die Insulinresistenz und Typ-2-Diabetes ist Übergewicht. Wenn dazu noch Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen kommen, entsteht das metabolische Syndrom, und damit steigt unter anderem das Risiko für Herzerkrankungen. Menschen mit metabolischem Syndrom oder diejenigen, bei denen bereits ein Typ-2-Diabetes festgestellt wurde, profitieren erheblich davon, wenn sie sich gesünder ernähren und mehr bewegen. Der Stoffwechsel kann sich dann so normalisieren, dass orale Antidiabetika oder Insulin nicht notwendig sind.

Anders liegt der Fall bei Typ-1-Diabetikern. Ihrer Erkrankung liegt eine Autoimmunerkrankung zugrunde, das heißt, das eigene Immunsystem zerstört die Insulin-produzierenden Zellen in der Bauchspeicheldrüse. Die Folge ist ein absoluter Insulinmangel. Der lässt sich auch durch die gesündeste Lebensführung nicht ausgleichen. Deshalb müssen Menschen mit Typ-1-Diabetes immer Insulin spritzen und das fehlende Hormon so ersetzen.

Symptome des Typ-1-Diabetes

Erst wenn bereits der größte Teil der insulinproduzierenden Zellen zerstört ist, treten bei Typ-1-Diabetes typische Symptome auf – meist im Kindes- oder Jugend­alter:

  • Häufiger Harndrang: Wegen des hohen Blutzuckeranteils scheiden die Nieren überschüssigen Zucker über den Urin aus. Um den Zucker ausreichend aufzulösen, produzieren sie ein Vielfaches der normalen Urinmenge. Das kann bei Kindern zu nächtlichem Einnässen führen, auch wenn sie vorher schon lange trocken waren.
  • Starker Durst, da die verlorene Flüssigkeit ersetzt werden muss.
  • Müdigkeit und Abgeschlagenheit sind ebenfalls eine Folge des Flüssigkeits- und Mineralienverlustes, der sich durch Trinken allein kaum ausgleichen lässt.
  • Trockene, juckende Haut
  • Gewichtsverlust: Gelangt kein Zucker mehr in die Zellen, greift der Körper auf seine Fett- und Eiweiß­depots als Energiequelle zurück.
  • Säuerlicher Atem: Bei der Fettverbrennung entstehen Fettsäuren und Ketonkörper. Diese sind im Blut nachweisbar, auch in der Atemluft, die dann so riecht wie Nagellackentferner oder gegorenes Obst.
  • Übelkeit und Erbrechen als Folge der Übersäuerung.
  • Im schlimmsten Fall: diabetisches Koma. Durch sehr tiefe Atemzüge versucht der Körper, Kohlendioxid abzugeben, um einer Übersäuerung (Ketoazidose) entgegenzuwirken. Unbehandelt kommt es im schlimmsten Fall zum diabetischen Koma, bei dem der Betroffene bewusstlos wird. Es ist akut lebensbedrohlich und muss auf der Intensivstation behandelt werden. Im Verdachtsfall sollten Angehörige oder Begleiter sofort den Notarzt rufen.

Viel Disziplin

Um Unter- oder Überzuckerungen und langfristige Folgeschäden zu vermeiden, ist es für Typ-1-Diabetiker wichtig, Ernährung und Insulindosierung möglichst genau aufeinander abzustimmen. »Vier bis sechs Mal täglich sollten sie ihren Blutzucker messen und entsprechend Insulin injizieren«, erklärt der Diabetologe Professor Rüdiger Landgraf, Kurator der Deutschen Diabetes Stiftung. Das erfordert ein hohes Maß an Verlässlichkeit und Selbstdisziplin und ist vor allem für Kinder und Jugendliche eine große Belastung. »Bei allem, was man tut, ob beim Essen, Ruhen, Sport treiben oder Arbeiten, immer muss man in sich hineinhören und messen, ob der Blutzucker stimmt, ob das jetzt zu viel oder zu wenig Insulin, Essen, Stress oder Bewegung war.«

Die Höhe des Blutzuckerspiegels hängt nicht nur davon ab, wie viel Insulin der Patient spritzt, sondern auch davon, was er isst und trinkt und wie viel Energie durch körperliche Bewegung verbraucht wird. Ebenso können die Tageszeit, entzündliche Erkrankungen, andere Medikamente oder hormonelle Veränderungen den Blutzucker beeinflussen. Die meisten Menschen mit Diabetes lernen daher im Laufe der Zeit, ihre Insulintherapie auf den eigenen Körper und die persönlichen Gewohnheiten auszurichten.

Kinder mit Diabetes könnten ab fünf Jahren langsam aber sicher an derartige Kenntnisse und Pflichten herangeführt werden, erklärt Landgraf. »Möglichst ab acht, neun Jahren sollten sie ihren Blutzucker dann selbst messen und ihre Insulindosis annähernd selbst berechnen und mit Pen oder Pumpe auch spritzen können.« Eine Aufgabe, an der die meisten Kinder reifen – wenn auch bald darauf die Pubertät sie und ihre Familien vor neue Herausforderungen stellt. »Dann pfeifen viele Jugendliche auf Regulierung und Kontrolle, und zwar erst recht, wenn besorgte Eltern sie durchsetzen wollen.« Die Gratwanderung zwischen vertrauendem Loslassen und behütender Kontrolle ist gerade beim Thema Blutzucker für viele Eltern und Kinder eine große Belastungsprobe.

Ein fast normales Leben

Die gute Nachricht: Ist der Blutzucker gut eingestellt, können Typ-1-Diabetiker genauso normal leben wie ihre gesunden Altersgenossen. Etliche Studien belegen, dass Gesundheit und Lebenserwartung gut eingestellter Typ-1-Diabetiker sogar etwas besser sind als die des Durchschnitts der Bevölkerung. Das heißt Sport, Reisen, Karriere – alles ist möglich. Davon zeugen nicht zuletzt zahlreiche Leistungssportler, beispielsweise der Fußballer Dimo Wache oder der mehrfache Karatemeister Alexander Piel.

Verschiedene Insulinarten

Es gibt zwei große Gruppen von Insulinen. Verzögerungsinsuline, auch Basal­insuline genannt, sind so abgewandelt, dass sie langsamer resorbiert werden und so eine längere Wirkdauer erreicht wird. Das Molekül ist zum Beispiel mit einer Substanz gekoppelt, die bewirkt, dass das Insulin langsamer in die Blutbahn abgegeben wird (NPH-Insuline). Insulin glargin wiederum besitzt eine im Vergleich zum natürlichen Insulin veränderte Aminosäuresequenz; bei Insulin detemir wurde eine Aminosäure entfernt und an einer Position ein Myristinsäure-Molekül angefügt. Durch diese Abwandlungen wirken die Basalinsuline – beispielsweise nachts – bis zu 24 Stunden lang, ohne dass die Betroffenen nachspritzen müssen. Sie decken so den basalen Grundbedarf.

Schnell wirksam

Rasch wirksame Insuline wirken dagegen schnell. Deshalb können sie den Zuckergehalt der Mahlzeiten abdecken und auch kurzfristig erhöhte Werte korrigieren. Sie werden je nach Bedarf zusätzlich gespritzt, zum Beispiel nach dem Essen. Bei den schnell wirksamen Insulinen unterscheidet man noch einmal zwei Gruppen, die Human-Insuline und die Analog-Insuline. Human-Insuline oder auch Alt-Insuline sind zwar chemisch identisch mit dem körpereigenen Hormon, wirken aber erst nach 20 bis 30 Minuten, sodass die Diabetiker einen Spritz-Ess-Abstand einhalten müssen. Die Wirkdauer beträgt bis zu sechs Stunden, sodass oft Zwischenmahlzeiten nötig sind, um Unterzuckerungen zu vermeiden. Analog-Insuline wie Insulin lispro, Insulin aspart und Insulin glulisin sind dagegen chemisch verändert. Dadurch lagern sich die einzelnen Insulin-Moleküle im Körper im Gegensatz zum Humaninsulin nicht zusammen. Sie werden daher schneller resorbiert und wirken deutlich schneller und kürzer als Humaninsuline. Daher lässt sich mit ihnen der Blutzucker besser steuern, und ein Spritz-Ess-Abstand entfällt.

Gleiche Kosten

Vor einigen Jahren waren Human­insuline noch deutlich preiswerter als Analoginsuline, aber seit Einführung der Rabattverträge kosten beide Insulin­arten etwa gleich viel, berichtet Landgraf. »Diabetologen verschreiben sehr häufig Analog-Insuline, bei den Hausärzten gibt es aber durchaus noch einige, die vorzugsweise Humaninsulin verschreiben«, erklärt der Diabetologe. »Im Prinzip ist für den Patienten aber immer beides möglich. Die Vor- und Nachteile der verschiedenen Insuline sollten auf jeden Fall mit ihm besprochen werden und den Bedürfnissen des Patienten folgen.«

Spritze, Pen und Pumpe

Um das Insulin in die Blutbahn zu befördern, spritzen die meisten Menschen es an Bauch, Gesäß oder Oberschenkel in das Fettgewebe der Unterhaut. Von dort tritt es nach und nach ins Blut und verteilt sich im Körper. Zum Spritzen sind vor allem Insulinpens und Insulinpumpen im Einsatz, nur wenige Diabetiker benutzen tatsächlich Spritzen. Die Auswahl ist aber eine ganz persönliche, betont Dr. Andreas Waltering, stellvertretender Ressortleiter Gesundheitsinformationen am Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, dem IQWiG. Gesundheitliche Vor- oder Nachteile der verschiedenen Applikationsmöglichkeiten sind bislang nicht bekannt.

Bei der häufig von älteren Patienten bevorzugten konventionellen Insulintherapie (CT) spritzt der Diabetiker täglich zwei- oder dreimal eine festgelegte Dosis eines Mischinsulins (Verzögerungsinsulin und schnell wirksames Insulin) vor dem Essen. Dieses Therapieregime erfordert einen sehr regelmäßigen Lebensstil, denn der Patient muss den Zeitpunkt der Injektion, den Zeitpunkt des Essens und die vorgegebene Menge an Kohlenhydraten streng einhalten.

Der Pen muss rotieren

Insulinpflichtige Diabetiker sollten regelmäßig die Spritzstellen wechseln, um Lipohypertrophien und Blutzuckerschwankungen vorzubeugen. Wird häufig an derselben Stelle gespritzt, nimmt das subkutane Fettgewebe zu. In der Folge schwankt die Resorption des gespritzten Insulins, und es kann zu Über- oder Unterzuckerung kommen.

Der Verband der Diabetes-Beratungs- und Schulungsberufe in Deutschland rät Diabetikern in einem Leitfaden zur Injektion bei Diabetes mellitus, die Bauchfläche in Quadranten rund um den Bauchnabel aufzuteilen. Den Quadrant, in den injiziert wird, sollten sie im Uhrzeigersinn jede Woche wechseln. Die Oberschenkel können in je zwei Zonen aufgeteilt werden, zusammen ergeben sich auch hier vier Injektionszonen. Injektionen innerhalb einer Zone sollten mindestens 2,5 cm von­einander entfernt sein, um ein Gewebetrauma durch wiederholtes Stechen in die gleiche Stelle zu vermeiden.

Flexible Therapie

Anders ist das bei der intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT): Hier wird – zeitlich flexibel – zusätzlich zum Verzögerungsinsulin zu jeder Mahlzeit ein kurzwirkendes Insulin gegeben. Hierbei muss der Patient mehrmals täglich seinen Blutzucker messen und die Insulindosis je nach Kohlen­hydrat­menge und Blutzuckerwert anpassen. Ähnlich flexibel ist die Therapie mit einer Insulinpumpe. Dabei ist ein streichholzschachtelgroßer Mini-Computer über eine Nadel und einen kleinen Schlauch mit dem Körper verbunden. Über den Tag gibt dieser kontinuierlich kleine Mengen des kurzwirksamen Insulins ab; zu den Mahlzeiten gibt es per Knopfdruck zusätzliche Mengen. »Die Hoffnung vieler Diabetiker, dass die Pumpe vollkommen selbstständig den Blutzucker misst und dann die Insulinmenge daran anpasst, lässt sich derzeit aber noch nicht erfüllen – auch wenn viel in dieser Richtung geforscht wird«, so Landgraf.

»Inzwischen gebe es aber Pumpen, die anhand des gemessenen Blutzuckers helfen könnten, die passende Insulindosis zu berechnen, unter Berücksichtigung des bereits abgegebenen und noch wirksamen Insulins. Bei allem willkommenen Fortschritt der Technik weist der Diabetologe aber auch darauf hin, wie riskant es sein könne, sich nur auf die Technik zu verlassen. »Technik ist immer fehlerbehaftet. Deshalb ist es ganz wichtig, gut geschult zu sein und immer auch die eigene Selbsteinschätzung und das Bauchgefühl zu konsultieren.«

Sind die Blutzuckerwerte über Jahre hinweg deutlich erhöht, kann dies schwerwiegende und nicht mehr rückgängig zu machende gesundheitliche Folgen für Gefäße und Organe haben, betont der Mediziner Waltering. So können mit der Zeit feinste Gefäße zum Beispiel in der Netzhaut des Auges (diabetische Retinopathie) oder in der Niere (diabetische Nephropathie) so stark geschädigt werden, dass Erblindung oder Nierenversagen drohen. Eine verbreitete Folgeerkrankung durch einen schlecht eingestellten Diabetes ist auch die diabetische Neuropathie. Dabei kommt es zu Schädigungen an den Nerven, und das beeinträchtigt das Tastgefühl, die Temperaturwahrnehmung und das Schmerzempfinden. In der Folge können sich beispielsweise Wunden entwickeln, da die Betroffenen Druckstellen und kleine Verletzungen nicht bemerken. Diese Wunden heilen dann wegen der eingeschränkten Durchblutung oft sehr schlecht. Schlimmstenfalls besteht die Gefahr von Amputationen.

Checks beugen vor

Der Diabetologe Landgraf legt daher allen Menschen mit Diabetes ans Herz: »Immer die Werte checken und die regelmäßigen ärztlichen Kontrolltermine wahrnehmen – dann stehen die Chancen gut, dass es gar nicht erst zu Folgeerkrankungen kommt.« /