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Plausibilitätscheck

Schwefel und Metronidazol

24.07.2015
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Von Andreas Melhorn / Zu jedem Plausibilitätscheck gehört die ­Prüfung, ob die verschriebenen Wirk- und Hilfsstoffe überhaupt verordnet werden dürfen. So lernen PTA beispielsweise in ihrer Ausbildung, dass der Einsatz von Schwefel in Dermatika obsolet ist.

Deshalb zögert die PTA, als sie ein Rezept entgegennimmt, auf dem der Haut­arzt Schwefel zum äußeren Gebrauch verordnet hat. Da der Dermatologe mittwochnachmittags telefonisch nicht zu erreichen ist, bittet sie den Patienten, erst am nächsten Tag wieder zu kommen, um die Rezeptur abzuholen. Für alle Fälle notiert sie die Telefonnummer des Mannes, falls sie doch Rückfragen hat.

Um sich zu vergewissern, ob Schwefel tatsächlich als bedenklich eingestuft ist – wie sie es in Erinnerung hat, tippt die PTA das Wort Schwefel in die Suchmaske der Webseite des DAC/NRF ein. Im Rezepturenfinder findet sie eine Rezeptur, deren Zusammensetzung exakt der Verordnung entspricht. Laut Kommentar existiert für Schwefel eine Negativbewertung. Eine schwefelhaltige Salbe darf in der Apotheke nur dann hergestellt werden, wenn der Arzt darüber informiert wird, aber trotzdem auf der Zusammensetzung besteht.

 

Der Rezepturenfinder weist außerdem darauf hin, dass die beiden Wirkstoffe mit der Grundlage kompatibel sind. Offenbar kann sie die Individualrezeptur also herstellen. Obwohl das für die vollständige Plausibilitätsprüfung nicht ausreicht, überprüft die PTA schon einmal, ob die Substanzen vor­rätig sind. Vorerst geht sie davon aus, dass der Arzt die Zusammensetzung der Rezeptur beibehalten wird.

 

Pulver oder Konzentrat

Wasserhaltige hydrophile Salbe ist in der Apotheke vorhanden, die beiden Wirkstoffe allerdings nicht. Bei Schwefel findet die PTA zwar verschiedene Arten wie gereinigten Schwefel, sublimierten Schwefel, Schwefel zum äußerlichen Gebrauch (auch gefällter Schwefel genannt) und Schwefelleber. In der Rezeptur soll sie Schwefel zum äußerlichen Gebrauch verarbeiten. Das entspricht auch dem Rezepturenfinder. Die PTA bestellt also diese Variante.

 

Bei Metronidazol ist sich die PTA nicht sicher, ob sie die mikronisierte Substanz oder besser ein Rezepturkonzentrat bestellen soll. Daher beschließt sie, mit dem Plausi-Check fortzufahren. Im Rezepturhinweis »Metronidazol zur Anwendung auf der Haut, auf Wunden und im Mund« vom Internetauftritt des DAC/NRF erfährt sie, dass Metronidazol in Konzentrationen über 0,8 Prozent teilweise suspendiert vorliegt. Zwar bietet sich bei der verordneten Menge von 0,25 g an, ein Rezepturkonzentrat zu benutzen, der Einfachheit halber beschließt die PTA jedoch die mikronisierte Substanz zu bestellen. Laut Rezepturhinweis müsste sie bei Verwendung einer gröberen Substanz die Salbe erst aufwendig mit dem Dreiwalzenstuhl verarbeiten. Dieser Aufwand entfällt bei dem mikronisierten Pulver. Außerdem könnte sie das Pulver auch in anderen Rezepturen mit Metronidazol einsetzen, falls sie diese zukünftig anfertigen muss.

 

Um auf das Gespräch mit dem Arzt wegen des Schwefels gut vorbereitet zu sein, überfliegt die PTA den Rezepturhinweis »Schwefel«. Schwefel wurde in einer Nachzulassung negativ beurteilt. Offenbar ist sich die Fachwelt diesbezüglich nicht ganz einig – so jedenfalls interpretiert die PTA den kurzen Absatz, den sie dort über das Thema findet. Der Originaltext lautet: »Schwefel ist zwar mit negativem Ergebnis aufbereitet worden, inzwischen wird die Ablehnung aber weniger streng gesehen. Nach vielfach geäußerter Auffassung können äußerlich anzuwendende Schwefel-Rezepturen beliefert werden, wenn der Verordner über die Proble­matik informiert ist.« Kennt der Arzt diese Problematik, kann sie den Schwefel jedenfalls verarbeiten.

 

Metronidazol

Metronidazol wird äußerlich hauptsächlich zur Behandlung der Rosazea angewendet. Der genaue Wirkmechanismus ist ungeklärt. Zur Wundbehandlung kann eine sterile und isotonische Lösung benutzt werden und in der Mundhöhle wird die Substanz zur lokalen Behandlung anaerober Keime eingesetzt. Schwangere oder Stillende sollen kein Metronidazol erhalten. Außerdem sollten die Patienten während der Behandlung ihre Haut nicht zu sehr der Sonnenstrahlung aussetzen.

 

Da die obere Richtkonzentration von Metronidazol 3 Prozent beträgt, kann die PTA also die vorliegende Rezeptur mit 2 Prozent herstellen.

 

Damit hat sie die Plausibilitätsprüfung fast abgeschlossen und muss nur noch die Stabilität der Creme beurteilen. Mit einer chemischen Instabilität ist nicht zu rechnen. Zwar spaltet sich von Metronidazol unter Licht- und Wärmeeinstrahlung Nitrit ab, doch ist die Reaktion im pH-Milieu einer mit Sorbinsäure/Kaliumsorbat konservierten Wasserhaltigen hydrophilen Salbe besonders langsam. Auch die mikrobiologische Stabilität ist ausreichend. Metronidazol selbst schützt nicht ausreichend vor Mikroorganismen und muss konserviert werden, in der vorkonservierten Grundlage ist das aber kein Problem.

 

Einzig die Metronidazolkristalle könnten Schwierigkeiten bereiten, denn in der 2-prozentigen Creme liegt der Wirkstoff nur teilweise gelöst vor. Für die chemische Stabilität ist das von Vorteil, doch kommt es bei Lagerung allerdings zum Kristallwachstum. Aus diesem Grund sollte die Haltbarkeit einer entsprechenden Creme auf sechs Monate begrenzt werden.

 

Das Kristallwachstum ist auch bei der Herstellung zu beachten. Der Rezepturhinweis des DAC/NRF geht ausführlich auf verschiedene Herstellungsmethoden ein. Durch die Reibungswärme bei Verwendung automatischer Rührsysteme geht mehr Metronidazolpulver in Lösung als bei der Herstellung mit Fantaschale und Pistill. Kühlt die Creme bei Lagerung ab – besonders, wenn sie in den Kühlschrank gestellt wird – kristallisiert ein Teil der Substanz wieder aus. Je nach Grundlage, Wirkstoffgesamtkonzentration und Temperaturunterschied können die Kristalle ziemlich groß werden. Bei Einsatz eines automatischen Rührsystems muss die Mischung vorgekühlt werden. Auch wenn der Rezepturhinweis in diesem Zusammenhang nur andere Grundlagen erwähnt, bleibt doch das generelle Problem auch bei der vorliegenden Zusammensetzung bestehen.

 

Für die Herstellung in der Fantaschale spricht noch ein weiterer Grund: In Rührsystemen können sich je nach Grundlage Pulvernester bilden, die sich nachträglich nicht mehr entfernen lassen. Auch dieser Hinweis bezieht sich nicht auf die Wasserhaltige hydrophile Salbe, doch beschließt die PTA auf »Nummer sicher« zu gehen und die Fantaschale zu nehmen. Wenn sie die Wirkstoffpulver mit einer kleinen Menge Paraffin anreibt, sollte die Herstellung problemlos möglich sein.

 

Gespräch mit dem Arzt

Nach diesen Vorüberlegungen ist geklärt, dass die Creme also hergestellt werden kann. Die Stabilität ist ausreichend, wenn die Haltbarkeit auf sechs Monate begrenzt wird. Mit 2 Prozent liegt die Metronidazolkonzentration unter der oberen Richtkonzentration. Letztlich bleibt nur zu klären, ob der Schwefel verwendet werden darf. In Absprache mit der Apothekerin führt die PTA das Gespräch mit dem Hautarzt. Wie sich herausstellt, ist ihm das Problem durchaus bewusst, die Schwefel-Metronidazol-Kombination hat sich in seinen Augen aber bewährt. Er bittet, das Rezept wie ausgestellt zu beliefern. Daraufhin erstellt die PTA die notwendigen Protokolle, lässt diese von der Apothekerin unterschreiben und stellt die Rezeptur wie geplant her. /

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