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Rhesusunverträglichkeit

Vorsorge während der Schwangerschaft

02.08.2016  11:15 Uhr

Von Carina Steyer / Noch vor 60 Jahren war die Unver­träglichkeit der Rhesusfaktoren von Mutter und Kind eine Schwangerschaftskomplikation, die häufig den Tod des Ungeborenen bedeutete. Innerhalb weniger Jahre konnten therapeutische Maßnahmen und eine verlässliche Prophylaxe dieses Problem aus der Welt schaffen.

Das Rhesussystem wurde 1940 von Karl Landsteiner und Alexander Solomon Wiener entdeckt. Die beiden Mediziner injizierten Meerschweinchen und Kaninchen Erythrozyten von Rhesusaffen und beobachteten, wie die Versuchstiere Antikörper gegen das Affenblut bildeten. Im menschlichen Rhesussystem gibt es fünf Hauptantigene, wobei das Antigen D mit Abstand das bedeutsamste ist.

Etwa 85 Prozent der europäischen Bevölkerung tragen Antigen D auf der Oberfläche ihrer Erythrozyten. Sie werden deshalb, ohne Berücksichtigung der restlichen Antigene, als Rhesus-positiv bezeichnet. Nur circa 15 Prozent der Europäer sind Rhesus-negativ, denn bei ihnen fehlt das Antigen D auf den Erythrozyten. Im normalen Alltag spielt es keine Rolle, ob ein Mensch zur Gruppe der Rhesus-Positiven oder Rhesus-Negativen gehört. Doch in einer Schwangerschaft kann das fehlende Antigen D zu gravierenden Schwierigkeiten führen.

Folgen kleinster Verletzungen

Normalerweise sind Blutkreislauf der Mutter und der des Ungeborenen durch Membranen in der Plazenta voneinander getrennt. Bei kleinsten Verletzungen können jedoch Erythrozyten des Embryos in den Blutkreislauf der Mutter gelangen. Diesen Prozess nennen Mediziner fetomaternale Transfusion. Zu Beginn der Schwangerschaft sind fetomaternale Transfusionen noch selten. Im dritten Trimester hingegen lassen sich bereits bei 45 Prozent aller Schwangeren kindliche Erythrozyten im Blut nachweisen. Durch die Geburt steigt die Zahl schließlich auf 64 Prozent.

Bei Rhesus-positiven Müttern ist dieser Vorgang völlig unproblematisch. Dasselbe gilt bei Rhesus-negativen Müttern mit einem Rhesus-negativen Kind. In etwa 12 Prozent aller Schwangerschaften ist die Rhesuskonstella­tion allerdings sehr ungünstig: Dann ist die Mutter Rhesus-negativ und das Kind Rhesus-positiv. Somit trägt das Ungeborene auf der Oberfläche seiner Erythrozyten das Antigen D, bei der Mutter hingegen fehlt es. Gelangen nun die Erythrozyten des Ungeborenen in den Blutkreislauf der Mutter, betrachtet das mütterliche Immunsystem das Antigen D als fremd und beginnt, dagegen Antikörper auszubilden. Glücklicherweise verläuft dieser Vorgang sehr langsam und dauert mehrere Wochen. Für die bestehende Schwangerschaft sind deshalb keine Komplikationen zu erwarten. Allerdings verbleiben einmal gebildete Antikörper ein Leben lang im Körper der Mutter, sodass sie in jeder nachfolgenden Schwangerschaft zum Problem für das Ungeborene werden können.

Immunsystem im Alarmzustand

Kommt es nun in einer weiteren Schwangerschaft erneut zu der ungünstigen Konstellation Rhesus-negative Mutter und Rhesus-positives Kind, versetzt bereits der erste Übertritt kindlicher Erythrozyten das Immunsystem der Mutter in Alarm. Mütterliche Antikörper passieren die Plazenta­schranke und binden an die kindlichen Erythrozyten. Das entstehende Krankheitsbild bezeichnen Mediziner als Morbus haemolyticus neonatorum.

Sobald die mütterlichen Antikörper an die kindlichen Erythrozyten binden, werden diese zerstört und abgebaut. Das Ungeborene entwickelt eine Anämie. Diese versucht sein Körper auszugleichen, indem er im Knochenmark, in Leber und Milz verstärkt Erythrozyten bildet. Als Folge der Überproduktion schwellen die Organe an und behindern den Blutstrom. Zudem tritt aus den Blutgefäßen Wasser in das umliegende Gewebe und die Körperhöhle. Es entwickelt sich ein sogenannter Hydrops feta­lis, der unbehandelt bei 75 Prozent der Ungeborenen zum Tod führt.

Doch auch nach der Geburt zirkulieren die Rhesus-Antikörper im Blut des Neugeborenen und bewirken den Abbau der Erythrozyten. Dabei wird in hohem Maß Bilirubin freigesetzt, und die Neugeborenen entwickeln innerhalb weniger Stunden eine ausgeprägte Gelbsucht, die das Normalmaß weit übersteigt. Ohne Therapie überleben 10 Prozent die ersten Tage nach der Geburt, doch sind bei ihnen schwere neurologische Schäden zu erwarten, da bei Neugeborenen das Bilirubin noch die Blut-Hirn-Schranke passieren kann.

Therapeutischer Durchbruch

Bis in die 1960er-Jahre war die Rhesusunverträglichkeit in der Schwangerschaft eine Komplikation, die fast immer den Tod des Ungeborenen nach sich zog. Der entscheidende Durchbruch in der Behandlung gelang schließlich dem neuseeländischen Gynäkologen William ­Liley. Er entwickelte die intrauterine Transfusionstherapie, bei der gewaschene Erythrozyten der Blutgruppe Null-Rhesus-negativ in die Bauchhöhle des Ungeborenen injiziert werden. Bis heute ist die intrauterine Transfusionstherapie die einzige Möglichkeit, bei Ungeborenen Anämien zu behandeln, die durch eine Rhesusunverträglichkeit entstanden sind. Inzwischen praktizieren Ärzte eine für das Kind wesentlich schonendere Methode, indem sie die Erythrozyten direkt in die Nabelschnurvene injizieren. Meist führen sie die Transfusionen bis zur 35. Schwangerschaftswoche durch und entbinden die Babys eine Woche später. Nach der Geburt orientieren sich die Ärzte für ihr weiteres Vorgehen am Ausmaß der Gelbsucht und der Anämie. In leichten Fällen reicht es aus, die Neugeborenen im Inkubator mit blauem Licht zu bestrahlen. Dadurch wird das Bilirubin in der Haut abgebaut und über die Galle und die Nieren ausgeschieden. Neugebo­rene mit hohen Bilirubinwerten und einer starken Anämie benötigen eine Transfusion zum Blutaustausch.

Komplikationen deutlich gesenkt

Zeitgleich mit den Anfängen der intrauterinen Transfusionen wurde im Jahr 1963 die weltweit erste Rhesusprophylaxe durchgeführt. Rhesus-negative Frauen erhielten nach der Geburt ihres Kindes Rhesus-Antikörper, wodurch sich die Zahl der Sensibilisierungen von 8 auf 0,8 Prozent senkte. Inzwischen gehört die Rhesusfaktorbestimmung zu den wichtigsten Untersuchungen in der Frühschwangerschaft. Heute erhält jede Rhesus-negative Schwangere bereits während der Schwangerschaft Rhesus-Antikörper, sodass die Zahl der Sensibilisierungen auf 0,08 Prozent gesenkt werden konnte.

In normal verlaufenden Schwangerschaften injizieren Frauenärzte den Schwangeren zwischen der 28. und 30. Schwangerschaftswoche intramuskulär die erste Standarddosis Anti-D-Immunglobuline (Rhophylac®, Rhesogam®). Nach der Geburt erhalten alle Frauen, deren Kind Rhesus-positiv ist, innerhalb von 72 Stunden eine zweite Rhesusprophylaxe. Mit der Standarddosis von 300 Mikrogramm sind über 99 Prozent aller Frauen ausreichend versorgt. Nur Einzelfälle wie eine Mehrlingsschwangerschaft oder die vorzei­tige Ablösung der Plazenta erfordern höhere Dosen. Bei Frauen, die versehentlich keine Rhesusprophylaxe erhalten haben, kann der Arzt versuchen, innerhalb von 14 Tagen nach der Geburt mit der dreifachen Standarddosis einer Sensibilisierung entgegenzuwirken.

Selten Rhesusprophylaxe erforderlich

Der Morbus haemolyticus neonatorum ist in Deutschland mit weniger als 100 Fällen pro Jahr selten geworden. Meist beruht er darauf, dass die Rhesusprophylaxe versäumt wurde, was besonders häufig nach frühen Fehl­geburten der Fall ist. Bei Embryonen beginnt die Blutbildung sehr zeitig, und spätestens 45 Tage nach der Befruchtung ist das Antigen D vollständig ausgebildet.

Auch wenn fetomaternale Transfusionen im ersten Trimester mit 3 Prozent sehr selten sind, wird eine Rhesusprophylaxe nach jeder Fehlgeburt, extrauterinen Schwangerschaft oder einem Schwangerschaftsabbruch empfohlen. Die Wahrscheinlichkeit einer fetomaternalen Transfusion ist zusätzlich durch invasive pränatalmedizinische und diagnostische Eingriffe erhöht, sodass auch hier eine Rhesusprophylaxe erforderlich wird.

Um jegliches Risiko für Mutter und Kind auszuschließen, wird mindestens zu Beginn der Schwangerschaft und häufig auch in deren weiterem Verlauf das Blut der Mutter auf Rhesusantikörper untersucht. Fällt der Antikörper-Suchtest positiv aus, ist der Rhesus­faktor des werdenden Vaters von entscheidender Bedeutung. Nur wenn dieser ebenfalls Rhesus-positiv ist, muss der Rhesusfaktor des Ungeborenen bestimmt werden. Dafür wird fetale DNA aus dem Blutplasma der Mutter isoliert, was ab der zwölften Schwangerschaftswoche problemlos gelingt. Ist das Kind Rhesus-positiv, überwacht der Gynäkologe die Schwangerschaft engmaschig, sodass er im Bedarfsfall das Ungeborene umgehend therapeutisch versorgen kann. Glücklicherweise sind die Behandlungsmöglichkeiten des Morbus haemolyticus neonatorum heute so gut wie niemals zuvor. Daher haben die Kinder aufgrund dieses Krankheitsbildes im späteren Leben keine Einschränkungen zu erwarten. /