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Lupus erythematodes

Wolf mit vielen Gesichtern

02.08.2016  11:15 Uhr

Von Edith Schettler / Die Autoimmunerkrankung Lupus erythematodes führt bei vielen Betroffenen zu Rötungen und Narben mitten im Gesicht. Doch sie kann auch ohne äußere Anzeichen Gelenke und Organe zerstören. Wird die Krankheit nicht oder nicht rechtzeitig erkannt, verläuft sie lebensbedrohlich. Allerdings ist die Diagnostik relativ einfach, und es gibt gute Therapiemöglichkeiten.

Die Popsängerin Lady Gaga verhalf der seltenen Krankheit im Jahr 2010 zu weltweiter Bekanntheit. Nachdem sie während eines Konzertes auf der Bühne zusammengebrochen war, teilte sie ihren Fans mit, in ihrem Blut wären Lupus-Antikörper gefunden worden.

Und weil auch ihre Tante recht früh an der Krankheit verstorben war, wolle sie die Anzeichen ernst nehmen und sich nun besser um ihre Gesundheit kümmern. Seither fehlen in der Presse Berichte über die gesundheitliche Verfassung der Pop-Lady. Doch im Jahr 2013 musste sie wegen einer Hüft­gelenkentzündung ihre Welttournee abbrechen. Offiziell wird dafür eine Verletzung verantwortlich gemacht – solche Beschwerden löst aber auch Lupus erythematodes aus.

Lupus erythematodes (kurz Lupus genannt) gehört ebenso wie eine Handvoll anderer teils ebenfalls seltener Krankheiten wie Sklerodermie und Dermatomyositis zu den Kollagenosen, einer spezifischen Form rheuma­tischer Erkrankungen. Hierbei greifen Immunzellen körpereigene Strukturen an, die daraufhin Bindegewebe abbauen. Da Bindegewebe den gesamten Körper durchzieht, können mehr oder weniger alle Organe von der Krankheit betroffen sein. Jeder Patient entwickelt so seinen eigenen Lupus, indem verschiedene Organe unterschiedlich stark in Mitleidenschaft gezogen werden.

Abhängig davon, wie sich die Krankheit manifestiert, unterscheiden Rheumatologen zwei Typen: den kutanen und den systemischen Lupus erythematodes. Weitere weniger häufige Formen sind der diskoide Lupus erythematodes, der Lupus erythematodes profundus und der Lupus erythematodes tumidus. Zudem können auch Medikamente Lupus-ähnliche Beschwerden verursachen, zum Beispiel Methyldopa, Phenytoin, Sulfa­salazin und Chlorpromazin. In diesen Fällen verschwinden die Beschwerden jedoch mit Absetzen des Arzneimittels wieder.

Selbstzerstörung

Warum der Körper sein Immunsystem gegen sich selbst einsetzt, eigene Zellen plötzlich als fremd betrachtet und dementsprechend attackiert, ist noch nicht geklärt. Im Normalfall müssen alle T-Zellen, die Abwehrzellen des Immunsystems, im Thymus eine Art Prüfung bestehen: Dort müssen sie nachweisen, dass sie nur körperfremde Strukturen und keine körpereigenen angreifen. Verhalten sie sich nicht tolerant gegenüber eigenen Strukturen, werden sie kurzerhand eliminiert. Dieser Prüfprozess nennt sich klonale Deletion und führt im Ergebnis zu einer zentralen Immuntoleranz des Körpers gegenüber seinen eigenen Bausteinen.

Bei Autoimmunerkrankungen versuchen Reparatursysteme, dem Zerstörungsprozess eines Teils der T-Zellen entgegenzuwirken und die befallenen Gebiete wiederherzustellen. Dazu werden zunächst Entzündungsmediatoren wie Zytokine in größerem Umfang frei, damit die Baustelle im Gewebe gut durchblutet ist und die für den Neuaufbau notwendigen Proteine, Enzyme und Wachstumsfaktoren zügig herangeschafft werden können. Am Entzündungsort sammelt sich dann Flüssigkeit an, es entstehen Ödeme und als Reaktion auf zellulärer Ebene werden vermehrt neutrophile Granulozyten und Makrophagen gebildet. Im Normalfall klingt die Entzündung nach Beendigung der Bauarbeiten ab, das Exsudat löst sich auf, das Parenchym regeneriert sich.

Parallel zu den genannten Reparaturmechanismen entsteht das Immun­gedächtnis, indem Autoantikörper permanent als Gedächtniszellen im Blut verbleiben und weiter nach identischen Fremdkörpern suchen. Sind nun die eigenen Körperzellen oder deren Bausteine einmal zum Feind erklärt worden, bleiben sie das ein Leben lang, mit allen Konsequenzen – bis zur Organzerstörung. Daher besteht die Entzündung bei Patienten mit einer Autoimmun­erkrankung ständig fort oder kehrt in Schüben immer wieder. Mit der Zeit häufen sich im Extrazellularraum Protonen an, auch Bindegewebsazidose genannt. Diese Protonen verändern dauerhaft die Struktur der Grundsubstanz des Bindegewebes, der Proteo­glykane und Glucosamine. Somit wirkt sich jede Autoimmunkrankheit nicht nur zerstörerisch auf die Organe aus, sondern auch auf das Bindegewebe.

Vielfältige Symptome

Für die Diagnostik ist von großem Vorteil, dass die spezifischen Antikörper ein Leben lang nachweisbar sind. Bevor der Arzt jedoch die Antikörper bestimmen lässt, muss er erst einmal anhand der klinischen Symptome einen entsprechenden Verdacht hegen. Der systemische Lupus erythematodes gibt sich meist – aber nicht immer – durch das typische Schmetterlingserythem zu erkennen. Die Hautrötungen auf den Wangen beiderseits der Nase gaben der Krankheit auch ihren zweiten Namen: Schmetterlingsflechte. Neben den Hauterscheinungen, die ebenfalls an Brust und Rücken auftreten können, stehen Gelenkschmerzen, Müdigkeit und verminderte Leistungsfähigkeit im Vordergrund der Anfangsbeschwerden. Im fortgeschrittenen Stadium erkranken die Patienten häufig an Rippenfell-, Herzbeutel- und Herzmuskelentzündungen oder einer Entzündung der Glomeruli der Nieren. Ist das Nervensystem betroffen, äußert sich dies in Epilepsien oder Migräneanfällen (siehe auch Grafik). Wird die Krankheit nicht behandelt, stirbt der Patient meist an Multiorganversagen. Das ist aber dank der modernen Pharmakotherapie – zumindest in den Industriestaaten – kaum noch der Fall.

Während beim systemischen Lupus erythematodes alle Organe betroffen sein können, beschränkt sich die kutane Form ausschließlich auf die Haut. Er ist die häufigere Form: An diesem Lupus erkranken 50 Menschen pro 100 000, an systemischem Lupus etwa 30 von 100 000. 90 Prozent aller Patienten mit systemischem Lupus sind weiblich, bei der kutanen Variante beträgt das Verhältnis der Frauen zu den Männern 6:1, das entspricht etwa 86 Prozent.

Tiefe Narben im Gesicht

An diskoidem Lupus erythematodes erkranken etwa gleich viele Männer und Frauen. Typisch für diese Form sind tiefe Narben im Gesicht. Den Namen »Lupus« (lateinisch=Wolf) gab der lombardische Chirurg Roger Frugardi (etwa 1140–1195) der Krankheit, vermutlich weil ihn die Narben an Wolfsbisse denken ließen. Der britische Soul-Sänger Seal trägt diese Narben als deutliches Zeichen seiner Lupus-Erkrankung.

Bei diskoidem Lupus erythematodes stellen sich häufig zuerst die kutanen Symptome ein, also Hautrötungen und masernähnliche Hautausschläge. Daher gehen manche Forscher davon aus, dass die kutane Form die erste Stufe des Lupus ist, der die systemische Form nachfolgt. Die endgültige Diagnose stellt der Arzt anhand der typischen klinischen Symptome, der Laborwerte, insbesondere für die Nieren, und des spezifischen Antikörper-Musters.

Maßgeschneiderte Therapie

So vielfältig wie der Lupus selbst muss auch die Therapie sein. Wie alle anderen Autoimmunerkrankungen ist auch er bisher nicht heilbar. Doch mit der entsprechenden Behandlung können die Patienten ein zwar eingeschränktes, aber dennoch langes Leben führen. Zum allergrößten Teil ist es der Entwicklung moderner Arzneimittel zu verdanken, dass in den letzten 50 Jahren zunächst 20, dann 30, aktuell 90 Prozent der Erkrankten die ersten fünf Jahre nach Diagnosestellung überleben. Je früher die Krankheit erkannt wird, umso höher ist die Lebenserwartung des Patienten. Denn die Arzneimittel können Organschäden größtenteils aufhalten oder sogar verhindern. Die häufigste Todesursache ist deshalb heute nicht mehr das Multi­organ­versagen, sondern es sind Komplikationen während der Therapie, beispielsweise schwere Infektionen oder Thrombosen.

Oberstes Ziel der Behandlung ist die Dämpfung des überaktiven Immun­systems. Je nach Schweregrad der Erkrankung verläuft die Therapie in mehreren Stufen und richtet sich nach dem jeweiligen Zustand des Patienten. Aktuell sind in Deutschland nur drei Arzneistoffe zur Behandlung des systemischen Lupus erythematodes zugelassen: die ursprünglichen Malariamittel Chloroquin und Hydroxychloroquin und der monoklonale Antikörper Belimumab.

Chloroquin oder Hydroxychloroquin sollte der Patient sofort nach der Diagnose erhalten. Hydroxychloroquin können die Patientinnen auch während der Schwangerschaft und in der Stillzeit einnehmen. Beide Arzneistoffe hemmen die Wirkung der Zytokine und bremsen so das Entzündungsgeschehen.

Lokale Behandlung

In leichten Fällen oder zu Beginn der Erkrankung hat sich die zusätzliche Einnahme eines nicht steroidalen Antirheumatikums (NSAR) zur Behandlung von Schmerzen und Entzündungen oder zur Thrombozytenaggregationshemmung bewährt. Corticoidhaltige Cremes oder Salben lindern die Haut­erscheinungen, dürfen aber nicht auf das Schmetterlingserythem aufgetragen werden. Zur Anwendung im Gesicht verschreiben Dermatologen mangels Alternativen Calineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus, obwohl diese für die Indikation nicht zugelassen sind.

Reicht die Kombination von Chloroquin und NSAR nicht mehr aus, verordnet der Arzt dem Patienten orale Corticoide. Viele Patienten kommen damit gut zurecht, wenn sie diese nur während eines akuten Schubes in hoher Dosis einnehmen. Für schwere Fälle, vor allem wenn die Nieren beeinträchtigt sind, stehen Ärzten die Immunsuppressiva Azathioprin, Metho­trexat und Mycophenolat-Mofetil sowie die Zytostatika Cyclophosphamid und Ciclosporin zur Verfügung. Treten trotz der Standardtherapie häufig akute Schübe auf, erhält der Patient zudem Belimumab in Form von Infusionen. Begleiterkrankungen wie Infektionen, Arteriosklerose, Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus, Osteoporose und maligne Erkrankungen behandeln die Internisten nach den geltenden Therapierichtlinien.

Konsequenter Lichtschutz

Viele Patienten wissen, welche Triggerfaktoren bei ihnen einen neuen Krankheitsschub auslösen. Häufig spielt dabei das Sonnenlicht die größte Rolle. Daher ist konsequenter Lichtschutz mit Sonnenschutzmitteln für Lupus-Patienten besonders wichtig. Zur Abdeckung von sichtbaren Narben können PTA und Apotheker Camouflage-Produkte empfehlen, die auch gleichzeitig vor UVA- und UVB-Strahlung schützen. Außerdem sollten Patienten, die Chloroquin oder Hydroxychloroquin einnehmen, wissen, dass Rauchen die Wirksamkeit der beiden Arzneistoffe herabsetzt. Estrogenhal­tige Kontrazeptiva sind wegen ihrer krankheitsfördernden Wirkung kontraindiziert, ebenso alle Medikamente, die einen Lupus auslösen können. /