Durch Mark und Bein |
 | 31.07.2017 14:21 Uhr |
Von Edith Schettler / Jährlich erkranken europaweit zwei bis drei von einer Million Menschen an einem Osteosarkom. Diese seltene Form von bösartigen Knochentumoren tritt vorwiegend im Jugendalter auf und verändert das Leben der Betroffenen grundlegend. Eine Heilung ist für viele Patienten nicht möglich.
Bei einem Sarkom handelt es sich um einen primären malignen Knochentumor, der direkt aus den Zellen des Knochens, des Knochenmarks oder des Knorpels entsteht. Das Osteosarkom ist ein Tumor des Knochengewebes, vor allem der langen Röhrenknochen. Es befällt also bevorzugt die Extremitäten und dort vor allem die Knochen in der Nähe des Knie- und Schultergelenks. Etwa die Hälfte aller Osteosarkome liegt in der Nähe des Kniegelenks. Sehr selten treten Osteosarkome an der Wirbelsäule und am Gesichtsschädel auf.
Während des ständigen Knochenauf- und -umbaus entstehen aus dem Mesenchym, dem embryonalen Bindegewebe, die Osteoblasten, die die Knochengrundsubstanz bilden, das Osteoid. Hydroxylapatit und Calciumphosphat verfestigen diese ursprünglich gallertige Eiweißsubstanz, es entsteht das belastbare Knochengewebe. Dieses unterliegt einem permanenten Umbau durch Osteoblasten und Osteoklasten, der so genannten Knochengeweberemodellierung. Sie verläuft in Zyklen von sieben bis zehn Jahren, das heißt, in dieser Zeit wird das gesamte alte Knochengewebe nach und nach durch neues ersetzt.
Bei Kindern und Jugendlichen wachsen die Knochen an ihren Enden in der Epiphysen- oder Wachstumsfuge zwischen Epiphyse und Metaphyse, den äußeren gelenknahen Zonen des Knochens. Vom Knochenschaft, der Diaphyse, ausgehend, teilen sich Knorpelzellen, die die Epiphyse nach außen drängen und so den Knochen verlängern. Mit Abschluss des Längenwachstums verschließt sich die Wachstumsfuge und verknöchert vollständig.
Ein Osteosarkom wird nicht selten zufällig diagnostiziert, im Rahmen der Diagnose einer Sportverletzung. Die Tumorart trifft häufiger Jungen als Mädchen und manifestiert sich meist in Zeiten starken Wachstums.
Foto: Shutterstock/Andrey_Popov
Osteosarkome entstehen vor allem in Zeiten starken körperlichen Wachstums und treten deshalb gehäuft zwischen dem 10. und 20. Lebensjahr auf. Männliche Jugendliche sind häufiger betroffen als weibliche.
Die Osteoblasten produzieren unkontrolliert Osteoid, das jedoch nicht mehr verfestigt wird. Es verdrängt die gesunde Knochensubstanz und wächst in tiefere Schichten ein. Damit verliert der Knochen an Stabilität und bricht leicht spontan. Nicht selten stellen Ärzte die Diagnose als Zufallsbefund während der Therapie einer Sportverletzung.
Genetische Bremsen versagen
Die Ursachen für ein Osteosarkom sind noch nicht vollständig erforscht. Wissenschaftler diskutieren die Beteiligung zweier Gene, des Retinoblastom-Gens und des TP-53-Gens. Beide haben die Aufgabe, zu verhindern, dass sich Zellen mit verändertem Genmaterial ungehindert vermehren können. Sie bremsen in funktionsfähigem Zustand das Zellwachstum und den Zellzyklus geschädigter Zellen und machen damit eine Reparatur der DNA oder Apoptose möglich. Fällt eines dieser beiden Gene aus, können sich die Tumorzellen rasant vermehren.
Besonders häufig führt eine vorausgegangene Strahlenexposition dazu, dass sich das genetische Material verändert. Das erklärt auch das Auftreten von Osteosarkomen im Erwachsenenalter. So litten zum Beispiel viele Überlebende der Atombombenabwürfe in Hiroshima und Nagasaki in späteren Jahren an einem Osteosarkom. Auch bei Patienten, die einer Strahlen- oder einer Chemotherapie ausgesetzt waren, besteht ein höheres Risiko für diese Tumorart.
Eine in den USA im Jahr 1989 veröffentlichte Studie legte den Verdacht nahe, dass die tägliche Aufnahme von Fluorid über das Trinkwasser die Entstehung von Knochentumoren begünstigen könnte. Seitdem diskutieren die Wissenschaftler das Thema Kariesprophylaxe mit Fluoriden kontrovers. In Deutschland wurde das Programm der Trinkwasserfluoridierung mit der Begründung einer Zwangsmedikation zu Beginn der 1990er-Jahre wieder beendet. Vorsichtshalber sollten Kinder nicht gleichzeitig fluoridhaltige Zahncremes, fluoridiertes Speisesalz und Fluoridtabletten benutzen.
In den meisten Fällen bilden sich bereits im frühen Krankheitsstadium eines Osteosarkoms Metastasen, weshalb die Erkrankung unbehandelt unweigerlich zum Tode führt. Darum suchen die Ärzte bereits sofort nach der Erstdiagnose nach weiteren Tumorzellen im Körper. In 20 Prozent der Fälle ist zu diesem frühen Zeitpunkt bereits die Lunge befallen, auch in Leber und Gehirn siedeln sich bevorzugt Krebszellen an. Im Regelfall ist nicht der Primärtumor tödlich, sondern seine Metastasen.
Therapie nach Euramos
Meist bemerken die Patienten zunächst eine schmerzhafte Schwellung in der Nähe des Tumors, also meist am Knie- oder Schultergelenk. Häufig ist auch die Beweglichkeit des betroffenen Gelenks eingeschränkt. Im Röntgenbild erkennt der Arzt ein Osteosarkom gut. Seine genaue Lage und Größe sowie die Abgrenzung zu benachbarten Gelenken, Sehnen und Muskeln lassen sich mit Hilfe der Magnet-Resonanz-Tomografie darstellen.
Letztlich bringt eine Biopsie Aufschluss, mit deren Hilfe der Tumor klassifiziert wird. Laborärzte stellen fest, welchem feingeweblichen Subtyp und welchem Differenzierungsgrad der Tumor entspricht. Diesen Eingriff sollten wegen der Gefahr der Tumorverschleppung ausschließlich spezialisierte Sarkomzentren durchführen. Dort legen die Ärzte dann auch anhand der Biopsieergebnisse die individuelle Therapie für den Patienten fest.
Der Leichtathlet Heinrich Popow war als Kind an einem Sarkom im Unterschenkel erkrankt, was eine Amputation nach sich zog. Trotz Beinprothese erzielt er sportliche Erfolge und nahm in diesem Jahr an der Show »Let’s dance« teil.
Foto: Imago/DeFodi
Die vier weltweit führenden Osteosarkomgruppen, denen mehrere Hundert Kinderkrankenhäuser, Universitäten und Krebszentren aus aller Welt angehören, gründeten im Jahr 2001 die European and American Osteosarcoma Study Group (EURAMOS). In einer zehn Jahre dauernden Studie an über 2200 Patienten mit einem operablen Osteosarkom erarbeitete die Gruppe eine wirksame Kombination von Behandlungsmethoden, die derzeit den Goldstandard darstellt. Zur weiteren Verbesserung der Therapie, insbesondere mit innovativen Arzneimitteln, gibt es gegenwärtig fortführende Studien, an denen neu erkrankte Patienten teilnehmen können.
Vor der Einführung der Chemotherapie in den 1970er-Jahren betrug die Überlebenschance der Patienten trotz radikaler operativer Therapie nur etwa 20 Prozent. Heute erfolgt eine Chemotherapie generell vor der Operation (neoadjuvant) und auch danach (adjuvant). Für die neoadjuvante Chemotherapie kommen Cisplatin, Doxorubicin und Methotrexat zur Anwendung. Im günstigsten Fall schrumpft der Tumor bereits während dieser Behandlung, und eventuell noch nicht nachweisbare Metastasen werden vernichtet.
An die Operation des Primärtumors und eventueller Fernmetastasen schließt sich ein weiterer mehrwöchiger Therapiezyklus mit einem Zusatz des Arzneistoffes Mifamurtid (Mepact®) an. Diese eiweißartige Verbindung, seit 2010 auf dem Markt, ist Bestandteil der Zellwand von Mykobakterien. Sie stimuliert das Immunsystem und wirkt vor allem in der Lunge. Mifamurtid verbessert die Überlebensrate um 28 Prozent, indem gezielt die Lungenmetastasen behandelt werden. In einer Phase-III-Studie lebten nach sechs Jahren noch 78 Prozent der 800 Teilnehmer. Über den Erfolg der gesamten Therapie entscheidet maßgeblich die Wirksamkeit der Chemotherapie.
Schonend operieren
War vor Jahrzehnten noch die Amputation die vorherrschende Operationsmethode, so stellen Chirurgen heute den Erhalt der Extremität in den Vordergrund. Nur noch bei 20 bis 30 Prozent der Patienten geht es nicht ohne Amputation. Moderne Operationstechniken und multiaxiale Endoprothesen überbrücken den knöchernen Defekt und tragen zu einer weitestgehend normalen Beweglichkeit nach der Operation bei. Für Kinder stehen spezielle teleskopartige Wachstumsendoprothesen zur Verfügung. Das erspart dem betroffenen Kind wiederholte Operationen, um die Prothesen dem Wachstum anzupassen. Meist können sich die Patienten auch als Endoprothesenträger nach einer Rehabilitationsbehandlung und physiotherapeutischen Betreuung wieder ohne größere Einschränkungen bewegen und sogar Sport treiben.
Nach abgeschlossener Therapie gibt es für alle Patienten, die im Rahmen der Euramos- oder einer Nachfolgestudie behandelt wurden, ein zeitlich genau festgelegtes Nachsorgeprogramm. Onkologen und Chirurgen betreuen sie über einen Zeitraum von fünf Jahren. Klinische Untersuchungen, bildgebende Diagnoseverfahren und Blutuntersuchungen finden zunächst aller sechs bis acht Wochen und dann in größeren Abständen statt.
Die psychische Belastung vor und während der Therapie und auch noch lange nach der Erkrankung betrifft nicht nur die überwiegend jugendlichen Patienten selbst, sondern auch ihre Eltern und Geschwister. Wie bei allen Krebsarten, die im Kindes- und Jugendalter auftreten, ist die Lebensqualität der Familien deutlich verringert. Auch nach der überstandenen Krankheit bleiben Angststörungen, Depressionen oder eine posttraumatische Belastungsstörung vor allem bei den Eltern und den jugendlichen Patienten zurück. Am besten verkraften Kinder im Alter zwischen acht und zwölf Jahren eine Krebserkrankung in psychischer Hinsicht. Sie gewinnen ihre frühere Fröhlichkeit und Unbeschwertheit in aller Regel wieder zurück.
Der erfolgreiche deutsche Leichtathlet Heinrich Popow erklärte einmal in einem Interview, dass seine Eltern viel mehr unter der Amputation seines linken Beines gelitten hatten als er selbst. Er hätte nur Sorge gehabt, dass er nicht wieder Fußball spielen kann. Popow war im Alter von neun Jahren an einem Sarkom im Unterschenkel erkrankt, die Ärzte mussten sein Bein bis zum Oberschenkel entfernen. Seine sportlichen Erfolge erzielt er mit einer Beinprothese. /
