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Morbus Koch

Diagnose und Therapie im Wandel der Zeit

27.10.2014
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Von Katrin und Tim Schüler / Lange fürchteten die Menschen, an Tuberkulose zu erkranken. Denn die Diagnose kam oft einem Todesurteil gleich. Dank guter medizinischer Versorgung gilt die Krankheit heute als weniger gefährlich. Doch die Therapie ist langwierig und erfordert Durchhaltevermögen. Der Nobelpreis­träger Robert Koch entdeckte den Erreger der Erkrankung und trug maßgeblich zum Verständnis weiterer Infektionskrankheiten bei.

Gewissenhaft hört der Arzt mit seinem Stethoskop die Brust der jungen Frau ab. Sie fühlt sich schon länger irgendwie krank und ist wegen Schwäche in die Notaufnahme der Klinik gekommen. Außerdem berichtet sie, ihr Allgemeinzustand sei in den letzten Tagen kontinuierlich schlechter geworden. Über dem linken oberen Lungenlappen verharrt der Arzt in seinem Automatismus, denn er hört ein hochfrequentes, atemabhängiges, quietschendes Geräusch. Ob die Patientin Probleme mit der Lunge habe: Atemnot oder Husten? Sie habe ihrem Reizhusten keine weitere Beachtung geschenkt, erfährt der Arzt. Er ertastet eine Schwellung der Lymphknoten unter den Achseln sowie am Hals und misst eine Körpertemperaturtemperatur von 38,5 °C. Der Atem stockt ihm, als er das Röntgenbild betrachtet und die Differen­zialdiagnosen checkt. Nach nicht einmal einer Minute steht das Zimmer unter Quarantäne. Die ganze Station ist in Aufruhr. Der Arzt trägt die Verdachtsdiagnose in die Akte ein: Tuberkulose!

Weltweit gefürchtet

Tuberkulose hat im Laufe der Geschichte viele Namen erhalten: beispielsweise Schwindsucht, TBC oder Morbus Koch. Sie ist eine systemische Infek­tionserkrankung und wird durch Mycobakterien des tuberculosis-Komplexes hervorgerufen. Für M. tuberculosis und M. africanum sind ausschließlich Menschen, für M. bovis Mensch und Rind das Reservoir. Die Infektion erfolgt meist durch Tröpfchen von Mensch zu Mensch.

Nach einer Inkubationszeit von sechs bis acht Wochen treten charakteristischerweise Nachtschweiß, Fieber und Gewichtsverlust auf. TBC-Bakterien können fast jedes Organ des Körpers befallen, in 80 Prozent der Fälle ist es aber die Lunge.

TBC ist weltweit die häufigste zum Tode führende behandelbare bakte­rielle Infektionskrankheit. Nach Angaben der WHO war 2012 etwa ein Drittel der Weltbevölkerung mit dem Erreger infiziert. Etwa 1,4 Millionen Todesfälle werden jährlich mit der Krankheit in Verbindung gebracht, viele davon in Entwicklungsländern. Bei HIV-Infizierten nimmt die Erkrankung den ersten Platz in der Todesursachenstatistik ein.

Nicht immer ansteckend

In Deutschland erkrankten im Jahr 2013 über 4000 Personen an TBC, davon drei Viertel an Lungentuberkulose. Bei etwa 8 von 10 der Erkrankten entwickelt sich die sogenannte offene Tuberkulose. Das heißt, die Patienten setzen beim Husten über die Atemluft Tuberkelbakterien frei. Ist der Tuberkuloseherd in der Lunge dagegen komplett abgekapselt, können die Patienten niemanden anstecken. Ärzte sprechen dann von »geschlossener« Tuberkulose. Die Anfälligkeit für eine offene Tuberkulose ist wahrscheinlich genetisch bedingt. Offenbar führt eine bestimmte Genmutation zu einer ineffektiven Immun­antwort auf Tuberkuloseerreger. Darüber hinaus sind stets auch andere immunsupprimierende Faktoren an der Pathogenese beteiligt, beispielsweise eine aktive HIV-Infektion oder eine medikamentös induzierte Immunsuppression, Diabetes mellitus, zu hoher Alkoholkonsum, starkes Rauchen und hohes Alter. Bevor er immunmodulierende Medikamente wie TNF-alpha-Hemmer verordnet, muss der Arzt deshalb den Patienten auf eine Tuberkulose­infektion testen lassen.

Tuberkuloseerreger sammeln sich in infizierten Organen meist zu Tuberkelknötchen an, die Ärzte in bildgebenden Diagnoseverfahren erkennen können. Zur abschließenden Sicherung der Diagnose wird der Erreger in Körpersekreten, Abstrichen oder Gewebeproben mittels Mikroskop oder Erregerkultivierung nachgewiesen. Zuverlässig ist auch der γ-Interferon-Test (IGRA). Der infizierte Organismus reagiert auf erneuten Antigenkontakt mit Produktion von Interferon-γ, sodass dieses als Nachweiskriterium dient.

Langwierige Behandlung

Zur Therapie der TBC setzen Ärzte eine Kombination aus verschiedenen tuberkulostatisch wirkenden Antibiotika ein. Mindestens sechs Monate lang müssen die Patienten täglich Einzeldosen von Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid einnehmen und über weitere vier Monate eine Dreifachkombination. Bei nicht konsequenter Einnahme besteht die Gefahr, dass die Erreger gegen die Medikamenten resistent werden. Es ist deshalb äußert wichtig, dass PTA und Apotheker durch ihre Beratung die Compliance des Patienten immer wieder stärken und pflegende Angehörige über die Bedeutung der durchgängigen Medikamenteneinnahme informieren. Für die Behandlung der resistenten Tuberkulose stehen seit 2014 zwei neue Arzneistoffe zur Verfügung: Bedaquilin und Delamanid.

Bei guter medizinischer Versorgung gilt: Eine unkomplizierte Tuberkulose ohne stark invasive Ausbreitung auf den gesamten Organismus ist heute keine tödliche Krankheit mehr, wenn sie gemäß den Leitlinien des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose behandelt wird. Außerdem sollten neben der Arzneimitteltherapie konsequent weitere präventive Maßnahmen durchgeführt werden, wie

  • Isolierung infektiöser Patienten,
  • Identifizierung und gegebenenfalls Behandlung von Kontaktpersonen,
  • Infektionsschutz gefährdeter Per­sonen im Umfeld des Erkrankten, an Arbeitsplätzen im Gesundheitsdienst, zum Beispiel Desinfektionsmaßnahmen, Tragen von Mundschutz,
  • Aufenthaltsverbot für infektionsverdächtige Personen in Gemeinschafts­einrichtungen,
  • Meldung an das Gesundheitsamt.

 

In Deutschland wird die Schutzimpfung vor Tuberkulose, die BCG-Impfung, derzeit gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut (RKI) nicht mehr angewendet.

Pionier der Forschung

Einen beträchtlichen Anteil am heutigen Stand der Prophylaxe und Diagnostik hat der Mediziner Robert Koch (1843–1910). Im Deutsch-Französischen Krieg 1870/71 lernte Koch im Feldlazarett erstmals die Auswirkungen von Infektionskrankheiten kennen. Die bis dahin unbekannte Pathogenese dieser Erkrankungen faszinierte und reizte den ehrgeizigen jungen Arzt. Er beschrieb 1873 den Lebenszyklus des Bazillus anthracis als Ursache des Milzbrandes. Sein Therapievorschlag stützte sich auf eine bessere Hygiene im Umgang mit infizierten Tieren und deren Kadavern. In den folgenden Jahren tauschte er sich immer mehr mit führenden Wissenschaftlern seiner Zeit aus, verbesserte seine Fähigkeiten und Methoden und vergrößerte seinen Wissensschatz. Ein Ergebnis dieser Weiterentwicklung waren fortschritt­liche histologische Fertigkeiten, systematisches tierexperimentelles Arbeiten und strukturierte Überlegungen zum Erregernachweis, die noch heute als Koch’sche Postulate bekannt sind.

Robert Koch wuchs zur führenden Figur eines neuen medizinischen Disziplin – der Bakteriologie – heran, welche Virchows gängige Zellularpathologie ablöste ebenso wie die immer noch verbreitete Miasmentheorie, in der schlechte Lüfte als Krankheitsursache galten.

Mit der Beschreibung der Ätiologie des Tuberkulose-Erregers gelang Koch im Jahr 1882 der endgültige Durchbruch. Zu dieser Zeit starben auf dem Gebiet des Deutschen Reiches jährlich mehr als 120 000 Menschen an Tuberkulose, sehr viel mehr waren daran erkrankt. Durch Kochs Erkenntnisse rückte die Heilung der Krankheit plötzlich in den Rahmen des Möglichen. Voller Ehrgeiz und von Selbstüberzeugung getrieben experimentierte er an der Entwicklung eines Medikamentes, um nicht nur auf das Anraten besserer Hygiene als einzige Therapieoption beschränkt zu bleiben.

Erfolglos in der Therapie

Im Jahr 1890 brachte er mit dem »Tuberkulin« die erste bakteriologische Therapie der Tuberkulose auf den Markt. Nach großer Euphorie und anfänglichen Erfolgen kamen aber schnell Zweifel auf. Es wurden Nebenwirkungen des Arzneimittels bekannt und es kam sogar zu Todesfällen aufgrund der Behandlung.

Koch hielt die Zusammensetzung des Medikaments – ein in Glyzerin gelöster nekrotischer Faktor aus Tb-Bazillen – lange geheim. Der genaue Wirkmechanismus war ihm wohl selbst unbekannt, die Versuchsreihen nicht nachvollziehbar. Letztlich glaubte die Fachwelt nicht mehr an die Wirkung von Tuberkulin. Doch Koch forschte bis zu seinem Lebensende weiter an »seinem« Medikament – ohne Erfolg.

Immerhin gewann Tuberkulin im 20. Jahrhundert als diagnostisches Mittel Bedeutung. Intrakutan verabreicht ruft es bei infizierten Probanden nach etwa 72 Stunden eine Immunreaktion vom Typ IV auf der Haut hervor. Heute ist der Tuberkulin-Hauttest allerdings durch den oben genannten IGRA als Goldstandard abgelöst worden, der aussagekräftiger und weniger störanfällig ist. Bei Kleinkindern unter fünf Jahren wird der Tuberkulin-Hauttest aber auch heute noch zur initialen Testung auf TBC genutzt.

Ehrendes Gedenken

Robert Koch hat Bahnbrechendes auf dem Gebiet der Infektiologie geleistet. Seine hygienebasierten Methoden zur Seuchenbekämpfung und seine wissenschaftlichen Erkenntnisse zum Infektionsverlauf sind auch heute noch aktuell. Ihm zu Ehren wurde im Jahr 1942 ein Teil des deutschen Reichsgesundheitsamtes in »Robert-Koch-Institut« umbenannt. Bis heute führt das Institut den Kampf gegen Infektionskrankheiten fort, dem sich sein Namensgeber zeitlebens verschrieben hatte. /

Weitere Informationen

Unter www.explaintb.org stehen kostenfrei ausführliche Informa­tionsmaterialien zur Verfügung, die Patienteninformationen sind multimedial in 25 Sprachen aufgearbeitet, zum Beispiel in Kurzvideos, auch QR-Code-basierte Informationen über die Erkrankung und die Arzneimitteleinnahme sind dort abrufbar.