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Vorhofflimmern

Herz aus dem Takt

10.08.2015
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Von Clara Wildenrath / Vorhof­flimmern ist die am weitesten verbreitete Form einer Herz­rhythmus­störung. Fast zwei Millionen Menschen in Deutschland leiden daran. Nicht alle spüren Beschwerden – doch ohne Behandlung drohen Komplikationen.

Plötzlich beginnt das Herz zu rasen und zu stottern wie ein Automotor mit zu hoher Drehzahl und vielen Fehlzündungen – eine beängstigende Situation. Beim ersten Mal ist der Spuk oft nach ein paar Minuten wieder vorüber. In den meisten Fällen treten solche Anfälle aber mit der Zeit immer häufiger auf und dauern länger an; oft leiden die Betroffenen auch an Schwindel, Schwächegefühl, innerer Unruhe oder Kurzatmigkeit.

Normalerweise schlägt das Herz etwa 60- bis 80-mal pro Minute, bei großer körperlicher Anstrengung auch bis zu 180-mal. Koordiniert wird der regelmäßige Herzschlag von einem Taktgeber, dem Sinusknoten im rechten Vorhof. Er erzeugt rhythmische elektrische Impulse, die zunächst die Herzmuskelzellen der beiden Vorhöfe aktivieren. Über den sogenannten AV-(Atrioventrikular-) Knoten erreichen die Signale die beiden Herzkammern. Die ziehen sich daraufhin zusammen und pumpen das Blut in den Lungen- beziehungsweise Körperkreislauf.

Beim Vorhofflimmern gerät dieser geordnete Ablauf durcheinander. In den Herzvorhöfen entstehen außerhalb des Sinusknotens zahlreiche, um sich selbst kreisende Erregungswellen. Dadurch ziehen sich die Vorhöfe nicht mehr rhythmisch zusammen, sondern »flattern« oder »zucken« bis zu 800-mal in der Minute. Die Pumpleistung des Herzens wird so um etwa 20 Prozent reduziert. Zum Glück filtert der AV-Knoten die chaotischen Signale und gibt nur einen Teil an die Herzkammern weiter. Ohne diese Wächterfunktion könnte es zum lebensgefährlichen Kammerflimmern kommen. Weil der AV-Knoten die eintreffenden Impulse in unregelmäßigen, kurzen Abständen durchlässt, entsteht das charakteristische Herzstolpern und Herzrasen.

Oft gehen solche Anfälle innerhalb weniger Stunden oder Tage von selbst wieder vorbei. Der Arzt spricht dann von paroxysmalem Vorhofflimmern. Manchmal kommt es scheinbar aus heiterem Himmel, manchmal wird es durch bestimmte Faktoren ausgelöst: zum Beispiel durch Alkoholgenuss, Stress, opulente Mahlzeiten, Schlafentzug oder starke körperliche Anstrengung.

Im weiteren Verlauf der Erkrankung dauert es immer länger, bis das Vorhofflimmern spontan endet. Schließlich persistiert es: Erst durch Medikamente oder mit einem Stromstoß unter Kurznarkose lässt sich das Herz wieder in den normalen Sinusrhythmus bringen (Kardioversion). Bei länger bestehendem Vorhofflimmern kommt es jedoch zu elektrischen und mechanischen Umbauvorgängen im Herzmuskel, sodass keine Kardioversion mehr erreichbar ist. Etwa jeder zehnte Über-80-Jährige, so schätzen Experten, leidet an einem solchen permanenten Vorhofflimmern – oft allerdings, ohne es zu wissen.

Hohes Schlaganfallrisiko

Vorübergehendes Vorhofflimmern ist an sich nicht gefährlich. Allerdings ist das Risiko groß, dass die Erkrankung fortschreitet. Die Folge ist zum einen eine verminderte Herzleistung, wenn die flimmernden Vorhöfe die Herzkammern in ihrer Pumparbeit nicht mehr unterstützen können. Das äußert sich oft durch eine geringere körperliche Belastbarkeit. Viel dramatischer ist aber, dass das Risiko eines Schlaganfalls schon durch gelegentliches Vorhofflimmern erheblich ansteigt: Im Herzvorhof, besonders in einer Vorhofohr genannten Ausbuchtung, bilden sich aufgrund der geringeren Fließgeschwindigkeit leicht Blutgerinnsel. Wenn diese sich ablösen und mit dem Blutstrom in den Körper gelangen, können sie eine Ader verstopfen (Embolie). Passiert das im Gehirn, kommt es zum Schlaganfall.

Experten schätzen, dass sich mindestens einer von sechs Schlaganfällen in Deutschland auf Vorhofflimmern zurückführen lässt. Wie hoch das Risiko im Einzelfall ist, hängt von mehreren Faktoren ab: Es steigt mit zunehmendem Lebensalter und zusätzlichen Erkrankungen wie Herzschwäche, Bluthochdruck oder Diabetes; bei älteren Frauen liegt es etwas höher als bei gleichaltrigen Männern. In Studien errechnete sich für über 75-jährige Patienten mit weiteren Risikofaktoren ein Schlaganfallrisiko von bis zu 20 Prozent pro Jahr.

Risikofaktoren

Verschiedene Erkrankungen können Vorhofflimmern hervorrufen und dessen Fortschreiten beschleunigen. Dazu gehören zum Beispiel die koronare Herzkrankheit (eine Verengung von Herzkranzgefäßen), Herzklappenfehler, Herzmuskelschwäche, chronische Lungenerkrankungen, Schilddrüsenüberfunktion und Diabetes. Häufigster Risikofaktor ist der Bluthochdruck: Er lässt sich bei mindestens der Hälfte aller Patienten mit Vorhofflimmern feststellen.

Zu den wichtigsten Untersuchungen beim Verdacht auf Herzrhythmusstörungen gehört deshalb die Blutdruckmessung. Auch nach anderen möglichen Erkrankungsursachen wird der Arzt suchen, zum Beispiel mithilfe einer Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie), eines Lungenfunktionstests und verschiedener Laboruntersuchungen. Das Vorhofflimmern selbst ist nur während eines Anfalls nachweisbar. Wenn der Patient nicht schon mit Herzrasen und -stolpern in die Praxis kommt, bleibt das EKG deshalb meist unauffällig. Mehr Chancen, Vorhofflimmern zu diagnostizieren, bietet ein Langzeit-EKG über mehrere Tage. Gelingt es auch damit nicht, einen Anfall aufzuzeichnen, kommt oft ein sogenannter Ereignisrekorder zum Einsatz. Dieses kleine Gerät kann der Patient immer bei sich tragen und genau dann aktivieren, wenn er merkt, dass sein Herz aus dem Takt gerät.

Oft unbemerkt

Etwa 25 Prozent aller Patienten mit Vorhofflimmern – besonders ältere Menschen – spüren jedoch auch während eines Anfalls keinerlei Symptome. Nicht selten macht sich die Rhythmusstörung erst durch eine zunehmende Leistungsschwäche oder gar durch einen Schlaganfall bemerkbar. Die Deutsche Herzstiftung empfiehlt daher vor allem Senioren und Menschen mit Bluthochdruck, häufig den eigenen Puls zu tasten: So kann man eventuellen Rhythmusstörungen frühzeitig auf die Spur kommen. Ist der Puls unregelmäßig oder liegt er in Ruhe bei mehr als 100 Schlägen pro Minute, sollte ein Arzt abklären, ob Vorhofflimmern dahintersteckt.

Magnesium und Kalium

Eine schwedische Metaanalyse von sieben Studien mit insgesamt fast einer Viertelmillion Teilnehmern hat belegt: Je mehr Magnesium die Menschen zu sich nehmen, desto niedriger ist das Schlaganfallrisiko. Die Untersuchungen bezogen sich allerdings nicht speziell auf Patienten mit Vorhofflimmern. Andere Studien zeigen aber, dass bei einem Magnesium- ebenso wie bei einem Kaliummangel häufiger Herzrhythmusstörungen auftreten. Die Deutsche Herzstiftung rät daher, bei Vorhofflimmern regelmäßig den Magnesium- und Kaliumspiegel bestimmen zu lassen und bei Bedarf entsprechende Präparate einzunehmen.

Ist die Herzrhythmusstörung erst einmal erkannt, lässt sich die Schlaganfallgefahr durch gerinnungshemmende Medikamente (Antikoagulanzien) effektiv senken. Ob das sinnvoll und notwendig ist, entscheidet der Arzt mithilfe eines speziellen Risikoscores, der anhand von Kriterien wie Alter und Grunderkrankungen des Patienten dessen individuelles Schlaganfallrisiko angibt.

Bewährte Arzneimittel

Als bestes Mittel zur Blutverdünnung galt mehr als ein halbes Jahrhundert lang die Substanz Phenprocoumon (Marcumar® und Generika). Sie hemmt die Vitamin-K-abhängige Bildung von Gerinnungsfaktoren in der Leber. »Mit Marcumar können wir das Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern um rund 60 Prozent senken«, sagt Professor Dr. Dietrich Andresen, Kardiologe und Notfallmediziner an der Berliner Charité. »Der Nachteil ist, dass seine therapeutische Breite sehr eng ist.« Schon bei einer geringfügig höheren Dosierung als notwendig steigt das Blutungsrisiko, bei einer niedrigeren das Embolierisiko. Zudem ist die Wirkung abhängig von der Ernährung: Wer viel Vitamin K zu sich nimmt, zum Beispiel durch Salat oder Kohl, braucht entsprechend eine höhere Dosis Phenprocoumon. Auch Medikamente, etwa Analgetika oder Antibiotika, können seine Wirkung beeinflussen. Die Gerinnungsfähigkeit des Blutes muss bei einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten deshalb regelmäßig kontrolliert werden. Aufschluss darüber gibt der INR-Wert (internationalisierte normalisierte Ratio). Der früher in Deutschland gebräuchliche Quick-Wert gilt heute als veraltet. Die INR-Messung führt entweder der Hausarzt durch oder – nach einer entsprechenden Schulung – der Patient selbst durch einen einfachen Stich in die Fingerkuppe. Danach wird die Dosis bei Bedarf angepasst.

Neue Blutverdünner

Einfacher ist die blutverdünnende Therapie mit neuen, von Vitamin K unabhängigen Antikoagulanzien, den sogenannten neuen oralen Gerinnungshemmern (NOAK). Dabigatran (Pradaxa®) und Rivaroxaban (Xarelto®) wurden 2011 für die Behandlung von Vorhofflimmern ohne Herzklappenerkrankungen zugelassen, 2012 folgte Apixaban (Eliquis®). Einen weiteren Wirkstoff aus der neuen Substanzklasse, Edoxaban (Lixiana®), hat die europäische Arzneimittelagentur EMA vor wenigen Tagen zugelassen (siehe auch: Neu im August: Premiere für zwei Arzneimittel). Anders als Phenprocoumon unterdrücken die NOAK nicht die Bildung von Gerinnungsfaktoren, sondern hemmen gezielt deren Wirkung. Dieser Effekt tritt schneller ein und klingt schneller wieder ab – lässt sich also besser steuern. Allerdings muss der Patient deshalb auch auf eine relativ pünktliche Einnahme achten.

Ohne Kontrolle

Ein wichtiger Vorteil der neuen oralen Antikoagulanzien: Weil ihre Wirkung nicht von der Nahrungsaufnahme abhängig ist, entfällt die lästige Kontrolle der Gerinnungswerte. Auch hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit schneiden sie laut Andresen besser als das bisherige Standardmedikament ab. »Im Vergleich zu Marcumar zeigte sich in Studien eine um nochmals 30 Prozent geringere Schlaganfallrate. Die gefürchteten Hirnblutungen gingen um rund 60 Prozent zurück.« Für Patienten mit schweren Lebererkrankungen, einer stark eingeschränkten Nierenfunktion oder künstlichen Herzklappen sind die neuen Gerinnungshemmer allerdings nicht geeignet. Und: »Wer stabil mit Marcumar eingestellt ist, muss nicht zwangsweise wechseln«, erläutert der Spezialist für Herzrhythmusstörungen.

Auf die Häufigkeit und Länge der Anfälle hat die gerinnungshemmende Therapie keinen Einfluss. Wenn die Attacken aber nur selten auftreten, nach wenigen Stunden spontan enden und keine belastenden Beschwerden verursachen, ist unter Umständen keine weitere Behandlung notwendig. In jedem Fall rät Andresen seinen Patienten, regelmäßig moderaten Ausdauersport zu betreiben und Alkohol zu meiden. Das trägt nachweislich dazu bei, die Zahl der Anfälle zu reduzieren.

Besser vorbeugen

Wichtig ist zudem, nach zugrundeliegenden Erkrankungen zu fahnden und diese zu behandeln. »Insbesondere ein zu hoher Blutdruck sollte konsequent gesenkt werden«, betont der Kardiologe Andresen. Viel Bewegung, eine gesunde Ernährung, Gewichtsabnahme und der Verzicht auf Nicotin helfen dabei. Reicht das nicht aus, kommen blutdrucksenkende Medikamente wie Betablocker oder ACE-Hemmer zum Einsatz. Studien belegen, dass einige dieser Substanzen bei einer begleitenden Herzerkrankung auch das Vorhofflimmern günstig beeinflussen.

Nimmt die Häufigkeit und Dauer der Anfälle trotzdem zu, wird der Arzt in der Regel Antiarrhythmika verschreiben, zum Beispiel Flecainid oder Propafenon. Sie unterdrücken das Vorhofflimmern. In vielen Fällen lässt ihre Wirkung aber nach einigen Monaten oder Jahren wieder nach und die Rhythmusstörungen treten erneut auf. Dann kann eine sogenannte Katheterablation helfen. Durch diesen Eingriff wird der Bereich um die Einmündung der Lungenvenen im Herzen, in dem die Störimpulse häufig ihren Ursprung haben, elektrisch isoliert. Dazu schiebt der Arzt einen steuerbaren Katheter über die Leistenvene bis in den linken Vorhof. Dort verödet er Punkt für Punkt das Gewebe mit Hochfrequenzstrom (Lungenvenenisolation). Alternativ kann auch Kälte (Kryoballon-Technik) oder Laser zur Verödung eingesetzt werden. »Die Erfolgsquote der Ablation beträgt im ersten Jahr etwa 80 Prozent«, weiß Andresen. »Allerdings ist dafür bei etwa einem Drittel der Patienten ein zweiter Eingriff nötig.« Auch hier kehrt bei manchen Patienten das Vorhofflimmern nach einiger Zeit zurück: Fünf Jahre später sind nach Andresens Erfahrung nur noch 60 Prozent beschwerdefrei. »Das liegt vor allem am Fortschreiten der zugrundeliegenden Erkrankung. Deshalb ist die Behandlung des Bluthochdrucks oder der Herzkranzgefäßerkrankung so wichtig.«

Benötigt der Patient ohnehin eine Operation am Herzen – etwa wegen krankhafter Veränderungen an den Herzklappen oder Herzkranzgefäßen – kann gleichzeitig auch eine chirurgische Ablation durchgeführt werden. Das Vorhofohr als häufige Quelle der Blutgerinnsel lässt sich auf diesem Weg ebenfalls verschließen. Darüber hinaus gibt es auch die Möglichkeit, spezielle Vorhofohr-Verschlusssysteme mithilfe eines Katheters an Ort und Stelle zu bringen.

Hört ein Anfall von Vorhofflimmern nicht spontan innerhalb von ein bis zwei Tagen wieder auf, wird der Arzt versuchen, den normalen Sinusrhythmus wiederherzustellen. Bis heute ist die effektivste Methode dafür die elektrische Kardioversion: Durch einen kurzen Elektroschock werden die kreisenden Erregungswellen im Vorhof gestoppt, und der Sinusknoten kann wieder seine Funktion als Taktgeber übernehmen. Dafür erhält der Patient eine Kurznarkose. Alternativ besteht die Möglichkeit, das Vorhofflimmern durch die Gabe hoch dosierter Antiarrhythmika zu beenden. Diese Methode dauert allerdings länger und funktioniert nicht so zuverlässig wie die elektrische Kardioversion. Hat sie sich jedoch bei einem ansonsten herzgesunden Patienten mit seltenen Anfällen als wirksam und sicher erwiesen, kann dieser die medikamentöse Kardioversion unter Umständen auch selbst durchführen. Ob ein solches »Pill in the Pocket«-Verfahren eine gangbare Möglichkeit ist, muss der Arzt im Einzelfall sorgfältig prüfen.

Frequenz regulieren

Als nicht sinnvoll gilt eine Kardioversion, wenn unwahrscheinlich ist, dass damit ein dauerhafter Sinusrhythmus erreicht wird. Das ist vor allem bei älteren Menschen häufig der Fall, bei denen das Vorhofflimmern schon längere Zeit anhält. Sie erhalten meist eine sogenannte frequenzregulierende Behandlung. Deren Ziel ist es, durch Medikamente wie Betablocker oder Calciumantagonisten den Herzschlag auf ein annährend normales Niveau zu senken. Dadurch lassen sich in den meisten Fällen die Beschwerden durch das Vorhofflimmern deutlich verringern oder ganz beseitigen. Um Schlaganfälle zu vermeiden, ist aber eine zusätzliche gerinnungshemmende Therapie notwendig. /