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Schlaganfall

Jede Minute zählt

15.08.2017
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Von Verena Arzbach / Der Schlaganfall ist ein medizinischer Notfall, der so schnell wie möglich behandelt werden muss. Je weniger Zeit zwischen dem Auftreten der ersten Symptome und dem Therapiebeginn vergeht, desto besser ist die Prognose für den Patienten.

Weltweit erleiden mehr als 17 Millionen Menschen pro Jahr einen Schlaganfall. »Einer von sechs Menschen erlebt im Laufe seines Lebens einen Schlaganfall, Tendenz steigend«, erläuterte Professor Dr. Raad Shakir aus London bei einer Online-Pressekonferenz im Juli. Der Neurologe ist der Präsident des Neurologie-Weltverbands WFN (World Federation of Neurology), der am 22. Juli dieses Jahres gemeinsam mit der Welt-Schlaganfall-Organisation am World Brain Day auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten von Schlaganfällen aufmerksam gemacht hat.

In Deutschland sind pro Jahr etwa 270 000 Menschen betroffen. Rund 20 Prozent von ihnen sterben innerhalb von vier Wochen nach dem Schlaganfall, mehr als 37 Prozent innerhalb eines Jahres. Der Schlaganfall ist damit in Deutschland die dritthäufigste Todesursache nach Herzerkrankungen und Krebs. Aber auch wer den Schlaganfall übersteht, hat oft mit schwerwiegenden Konsequenzen zu rechnen: Rund die Hälfte der überlebenden Patienten ist ein Jahr nach dem Ereignis behindert und auf fremde Hilfe angewiesen. Schnelle Hilfe im Notfall und früh einsetzende Rehabilitationsmaßnahmen können bleibende Schäden vermeiden beziehungsweise zumindest das Ausmaß späterer Behinderungen begrenzen.

Mediziner unterscheiden zwei Formen des Schlaganfalls, der oft auch als Apoplex oder apoplektischer Insult bezeichnet wird (siehe auch Grafik). Beim ischämischen Apoplex oder Hirninfarkt, der bei mehr als 80 Prozent der Patienten auftritt, kommt es plötzlich zu einem Verschluss einer Hirnarterie durch einen Thrombus oder Embolus. Ein Thrombus bildet sich in einer hirnversorgenden Arterie, ein Embolus kann irgendwo im Körper entstehen und über das Blut ins Gehirn geschwemmt werden. Bestimmte Bereiche des Gehirns werden dann nicht ausreichend mit Blut versorgt. Die Gehirnzellen bekommen nicht mehr genug Sauerstoff und weitere Nährstoffe; sie sterben ab.

FAST-Test

Face: Bitten Sie die Person zu lächeln. Ist das Gesicht einseitig verzogen? Das kann auf eine Halbseitenlähmung hinweisen.

Arms: Bitten Sie die Person, die Arme nach vorne zu strecken und dabei die Handflächen nach oben zu drehen. Bei einer Lähmung können nicht beide Arme gehoben werden, sie sinken ab oder drehen sich.

Speech: Lassen Sie den Betroffenen einen einfachen Satz nachsprechen. Ist er dazu nicht in der Lage oder klingt die Stimme verwaschen, deutet das auf eine Sprachstörung hin.

Time: Wählen Sie unverzüglich die Notrufnummer 112 und schildern Sie die Symptome.

Ursache eines hämorrhagischen Apoplex ist dagegen eine Blutung, die in das Hirngewebe eindringt. Das kann passieren, wenn ein Blutgefäß reißt, etwa weil der Blutdruck zu hoch ist und die Gefäßwände durch Arteriosklerose verengt sind. Das eindringende Blut drückt auf das Hirngewebe, die Blutgefäße werden gequetscht. Weil auch hierbei die Sauerstoffzufuhr beeinträchtigt wird, kann ebenfalls Hirngewebe absterben.

Die neurologischen Symptome sind bei beiden Schlaganfalltypen vergleichbar. Ob es sich um einen Hirn­infarkt oder eine Hirnblutung handelt, können die Ärzte erst später im Krankenhaus durch ein bildgebendes Verfahren wie die Computertomografie (CT) oder Magnet­resonanztomografie (MRT) feststellen.

Time is brain

Ein Schlaganfallpatient muss so schnell wie möglich in die Klinik gebracht werden. Denn die ersten Stunden nach dem Hirnschlag haben großen Einfluss auf das Ausmaß der Schäden im Gehirn. »Time is brain«, also »Zeit ist Gehirn«, ist ein häufig gebrauchter Leitsatz, der das verdeut­lichen soll. Je schneller der Patient behandelt wird, desto mehr Hirngewebe kann gerettet werden und desto geringer ist später das Ausmaß der Behinderungen.

Damit der Patient schnellstmöglich behandelt werden kann, ist es wichtig, im Notfall die Symptome zu erkennen und richtig einordnen zu können. Ein charakteristisches Anzeichen eines Schlaganfalls ist eine Gesichtslähmung, die meist einseitig auftritt. Oft hängt ein Augenlid und/oder ein Mundwinkel herab. Häufig kann auch ein Arm nicht mehr angehoben werden. Dazu kommen Sprachstörungen; der Betroffene findet einzelne Worte nicht und/oder spricht verwaschen und undeutlich. Weitere Symptome können extrem starke Kopfschmerzen, Schwindel oder Sehstörungen, etwa ein Doppeltsehen, ein eingeschränktes Gesichtsfeld oder vorübergehendes Erblinden, sein. Prüfen lässt sich der Verdacht auf Schlaganfall schnell mit dem sogenannten FAST-Test (Face, Arms, Speech, Time), den jeder kennen sollte. Damit lassen sich die meisten Schlaganfälle innerhalb weniger Sekunden feststellen (siehe Kasten).

Die aufgeführten Symptome können allerdings nicht nur bei einem Hirninfarkt, sondern auch bei einer sogenannten transitorisch ischämischen Attacke (TIA) auftreten. Die TIA ist eine vorübergehende Durchblutungsstörung im Gehirn, bei der die Symptome innerhalb von 24 Stunden wieder komplett verschwinden. In der Regel bleiben auch keine Folgeschäden zurück. Im Notfall ist es nicht möglich, eine TIA von einem richtigen Schlaganfall zu unterscheiden. Eine TIA wird daher zunächst auch so behandelt. Wichtig: Die TIA gilt als Vorbote für einen ischämischen Schlaganfall. In den Tagen nach ihrem Auftreten ist das Risiko dann deutlich erhöht, einen Schlaganfall mit bleibenden Schäden zu erleiden.

Ein Schlaganfall kann in jedem Alter auftreten, es kann junge und ältere Erwachsene, Jugendliche, Kinder und sogar Säuglinge treffen. Die Wahrscheinlichkeit steigt jedoch mit zunehmendem Alter; etwa die Hälfte aller Schlaganfallpatienten ist älter als 75 Jahre. Bekannte Risikofaktoren sind Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen, Übergewicht, Bewegungsmangel, Rauchen und Alkoholkonsum – klassische Faktoren also, die die Arteriosklerose fördern. Bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, die einen Schlaganfall erleiden, sind allerdings häufiger eine genetische Veranlagung, Gefäßmissbildungen und angeborene Herzfehler oder Herzerkrankungen verantwortlich.

Oft vermeidbar

»Ein großer Anteil aller Schlaganfälle ist vermeidbar«, betonte Professor Dr. Michael Brainin von der Donau Universität Krems, Österreich, bei der Pressekonferenz zum World Brain Day. Die vermeidbaren Risikofaktoren spielen wohl eine noch größere Rolle bei der Schlaganfallentstehung als früher angenommen. Rund 90 Prozent aller Schlaganfälle ständen laut einer großen Fall-Kontroll-Studie, der Interstroke Study von 2010, in Zusammenhang mit lebensstilassoziierten Risikofaktoren, berichtete Brainin, der designierte Präsident der Welt-Schlaganfall-Organisation. Die dominanten Hauptrisikofaktoren sind ihm zufolge Bluthochdruck, Rauchen und Übergewicht. Bekommt man diese in den Griff, könne man das individuelle Risiko bereits enorm senken.

Spezialisierte Einheiten

Der Notarzt bringt den Patienten bei Verdacht auf einen Schlaganfall wenn möglich in eine sogenannte Stroke Unit. In Deutschland gibt es derzeit rund 300 dieser Spezialabteilungen in Krankenhäusern zur Schlaganfallbehandlung. Ein Team verschiedener Fachärzte, darunter Neurologen, Kardiologen, Neuro- und Gefäßchirurgen sowie Radiologen, ist dort auf die schnelle Versorgung dieser Patienten eingerichtet und kann alle notwendigen Untersuchungen und Therapiemaßnahmen sofort einleiten.

In der Stroke Unit wird zunächst mittels Computertomografie untersucht, ob es sich um einen Hirninfarkt oder eine -blutung handelt. Liegt ein Verschluss eines Blutgefäßes vor, kann der Patient mit einer Lysetherapie behandelt werden. Dazu bekommt er in­travenös das Enzym Alteplase verabreicht – die rekombinante Version des menschlichen Gewebs-Plasminogenaktivators (rt-PA), der Plasminogen direkt zu Plasmin aktiviert und das Blutgerinnsel in den Hirngefäßen auflöst.

Je früher, desto besser

Die Ärzte haben nicht viel Zeit: Die Lysetherapie muss innerhalb von 4,5 Stunden nach dem Schlaganfall begonnen werden, damit sie erfolgreich ist. Laut dem Ergebnis einer großen Metaanalyse im Fachjournal »The Lancet« von 2014 sind die Chancen des Patienten, den Schlaganfall ohne schwere Behinderungen zu überleben, in den ersten drei Stunden nach dem Apoplex am besten. Bekamen die Patienten innerhalb dieses Zeitraums eine Lysetherapie, waren die Chancen um 75 Prozent höher als in der Vergleichsgruppe ohne Lysetherapie. Wurde die Lyse 3 bis 4,5 Stunden nach dem Schlaganfall begonnen, betrug der Vorteil immerhin noch 26 Prozent.

Trotz dieser Studienergebnisse wird die Lysetherapie nach Informationen der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) nur bei etwa 10 Prozent aller Schlaganfallpatienten in Deutschland eingesetzt. Hintergrund ist, dass nur etwa 30 bis 40 Prozent der Schlaganfallpatienten rechtzeitig, also innerhalb des Zeitfensters von 4,5 Stunden, die Klinik erreichen. Hinzu kommt, dass vor allem ältere Patienten eher zurückhaltend mit der Lysetherapie behandelt werden, da die Ärzte Komplikationen, beispielsweise Blutungen, befürchten.

Bei Patienten, die zu spät in der Klinik ankommen oder bei denen eine Lyse­therapie nicht geeignet ist, wird eine mechanische Thrombektomie durchgeführt. Bei diesem Verfahren werden große Blutgerinnsel minimalinvasiv entfernt. Der Arzt schiebt dazu einen Katheter von der Leiste aus bis zu dem blockierten Hirngefäß. Der Katheter durchbohrt den Thrombus und umschließt ihn mit einem Stent. Anschließend kann das Gerinnsel über einen Hohlkatheter abgesaugt werden. Mit dieser Methode lässt sich in fast 90 Prozent der Fälle das Gefäß wieder öffnen.

Drip and ship

Bestenfalls wird der Patient mit beiden Verfahren – Lysetherapie und mechanische Thrombektomie – behandelt. Eine Ergänzung der Leitlinie zur Behandlung, die mehrere neurologische Fachgesellschaften 2016 veröffentlicht haben, empfiehlt die standardmäßige Kombination, da die Erfolgsquote der Therapie dann am höchsten ist. Die mechanische Thrombektomie ist allerdings nur in bestimmten Kliniken in Deutschland möglich. Die Patienten sollen daher zunächst in der Stroke Unit eine rt-PA-Infusion bekommen und dann schnellstmöglich in eine Einrichtung verlegt werden, in der die Thrombektomie durchgeführt werden kann. Im medizinischen Fachjargon heißt das Drip-and-ship-Strategie, »an den Tropf hängen und transportieren«.

Ein hämorrhagischer Schlaganfall, der durch die Hirnblutung entsteht, muss anders behandelt werden. Eine Lysetherapie würde die Situation im Gehirn noch verschlimmern und ist daher kontraproduktiv. Vielmehr muss die Ausbreitung der Blutung möglichst schnell gestoppt werden, um weitere Schäden des Gewebes zu verhindern. Bei größeren Blutungen ist eine Operation nötig. Da die Blutung im Gehirn meist viel Raum fordert und Hirngewebe verdrängt, entsteht oft großer Druck auf das Gehirn. In manchen Fällen müssen die Ärzte daher die Schädeldecke öffnen, um dem Hirngewebe mehr Platz zu verschaffen und den Druck so zu verringern.

Weiterführende Informationen

Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfewww.schlaganfall-hilfe.de

Die Stiftung bietet Lösungen und Hilfsangebote für Betroffene und Angehörige, darunter viele regionale Hilfsangebote sowie Kontakte zu Selbsthilfegruppen und Adressen von Reha-Kliniken

Kompetenznetz Schlaganfall www.kompetenznetz- schlaganfall.de

Praxisnaher Forschungsverbund von Ärzten, klinischen Wissenschaftlern, Grundlagenforschern und Selbst­hilfeverbänden

Berliner Schlaganfall-Allianzwww.schlaganfallallianz.de

Zusammenschluss verschiedener Einrichtungen zur Verbesserung der Versorgung von Schlaganfallpatienten sowie zur Durchführung von patientenorientierten Studien; umfangreiche Informationen für Patienten

Nach dem Krankenhausaufenthalt folgt bei fast jedem Schlaganfallpatienten die Rehabilitation in einer spezialisierten Klinik. Etwa zwei Drittel der Patienten, die einen Schlaganfall überleben, leiden unter körperlichen Einschränkungen. Sie sind im Alltag oft auf fremde Hilfe angewiesen. Ziel der Rehabilitationsmaßnahmen ist daher, dass die Patienten ihren Alltag wieder möglichst selbstbestimmt gestalten können.

Intensive Reha-Maßnahmen und eine Nachbehandlung des Patienten sind essenziell. Der Aufenthalt in der Reha-Klinik kann je nach Schädigungen Wochen bis Monate dauern. Ein wichtiges Ziel ist, dass die Patienten nach dem Schlaganfall wieder selbstständig stehen und gehen lernen. Dabei haben bis zu drei Viertel aller Patienten zunächst Schwierigkeiten. 80 Prozent können ihre Hände nicht vollumfassend einsetzen, was mittels Ergotherapie verbessert werden soll. Auch die Gedächtnisleistung und andere kognitive Funktionen werden in Therapiesitzungen gefördert.

Gezieltes Training

Die Behandlung wird individuell auf den Patienten und seine Einschränkungen zugeschnitten. Es gibt viele verschiedene Therapieansätze und -programme, mit denen Bewegung, Sprache und kognitive Funktionen trainiert werden. Relativ neu ist etwa die Forced-Use-Therapie oder auch Taubsche Bewegungs­induktionstherapie, die bei einer halbseitigen Lähmung gezielt die betroffene Körperhälfte trainieren soll. Denn viele Patienten nutzen im Alltag verstärkt die nicht betroffene und schonen die gelähmte Seite, was zu einem Rückgang an Muskelmasse führt. Die Forced-Use-Therapie soll diesem erlernten Nichtgebrauch entgegenwirken und die Beweglichkeit verbessern. Beim Training wird etwa der gesunde Arm fixiert. Der Patient ist gezwungen, den gelähmten Arm zu benutzen. Mindestens sechs Stunden pro Tag soll so trainiert werden – am besten immer mit gleichen Bewegungen, um Muster im Gehirn zu verankern. Andere Therapien arbeiten mit Hilfsmitteln, etwa mit einem Laufband oder einem Roboter, der den Arm des Patienten bei Übungen führt und unterstützt.

Neu verknüpft

Mit Geduld und regelmäßigem Training unter professioneller Anleitung können die Patienten oftmals viele Hirnfunktionen zurückgewinnen. Werden etwa Bewegungsabläufe wiederholt trainiert, knüpft das Gehirn neue Verbindungen, die die durch den Schlaganfall zerstörten ersetzen. Junge Schlaganfallpatienten haben hier einen Vorteil: Ihr Gehirn ist anpassungsfähiger und lernt schneller als das älterer Menschen. Diese Patienten erholen sich meist schneller, die Chancen, dass sie vollständig genesen, stehen recht gut. Dennoch muss etwa die Hälfte der Patienten, vor allem Senioren, nach dem Reha-Aufenthalt weiter mit Einschränkungen leben.

Verhalten im Notfall

  • Bei Verdacht auf Schlaganfall ­sofort den Notruf 112 wählen.
  • Symptome beschreiben und den Verdacht auf einen Schlaganfall äußern.
  • Dem Betroffenen nichts zu essen oder zu trinken ­geben; der Schluckreflex kann gestört sein. Es besteht Erstickungsgefahr!
  • Enge Kleidungsstücke öffnen oder ausziehen.
  • Auf freie Atemwege achten. Ggf. Zahnprothesen ­entfernen.
  • Bewusstlose Patienten in die stabile Seitenlage ­bringen.
  • Atmung und Puls überwachen – setzen diese aus, ­sofort Herz-Druck-Massage beginnen.
  • Dem Notarzt die Symptome und wann sie begonnen haben, genau beschreiben.

Logopädisch werden nach einem Apoplex nicht nur Sprechstörungen behandelt, sondern auch Schluckstörungen, sogenannte Dysphagien. Etwa jeder zweite Patient leidet nach dem Hirnschlag akut daran, bei jedem Vierten wird die Störung chronisch. Gefährlich sind daraus resultierende Aspirationen, bei denen Speichel oder Nahrungsbestandteile in die Luftröhre eindringen. Bei Patienten mit neurologischen Schäden ist dies besonders gefährlich, denn das Verschlucken verläuft zum Teil still, das heißt ohne Hustenreflex. Daher bleiben diese Aspirationen oft unbemerkt. In der Folge können sich teils schwerwiegende Lungenentzündungen entwickeln. Auch eine unzureichende Ernährung und Dehydratation sind mögliche Folgen. In vielen Fällen hilft eine langfristige logopädische Therapie, bei der der Patient spezielle Schlucktechniken lernt und die beteiligten Muskeln und Reflexe trainiert. Bei schweren Dysphagien sind eventuell endoskopische oder chirurgische Maßnahmen oder auch die Ernährung über eine nasale oder perkutane Sonde notwendig.

Erneutem Apoplex vorbeugen

Nach einem Schlaganfall ist das Risiko erhöht, einen zweiten zu erleiden. Bei bis zu 15 Prozent der Patienten kommt es innerhalb eines Jahres zu einem erneuten Apoplex. Die Patienten sollten daher unbedingt auf einen gesunden Lebensstil achten: das Rauchen aufgeben, wenig Alkohol trinken und Übergewicht abbauen. Grunderkrankungen wie Bluthochdruck, Diabetes und Herzerkrankungen müssen behandelt werden. Eine gesunde Lebensweise ist essenziell, meistens ist aber auch eine medikamentöse Behandlung erforderlich. Zur Sekundärprophylaxe nehmen viele Patienten ein blutverdünnendes Arzneimittel ein, zum Beispiel niedrig dosierte Acetylsalicylsäure, einen Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder eines der neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban oder Dabigatran. /