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Epilepsie im Alter

Anfallsfrei dank individueller Therapie

14.08.2018  16:17 Uhr

Von Nicole Schuster / Bei älteren Patienten äußert sich eine Epilepsie mit anderen Symptomen als in jungen Jahren und wird deshalb oft verkannt. Ziel der Behandlung ist es, Anfallsfreiheit bei einem tolerablen Grad an Neben­­- wirkungen zu erreichen. Bei der Medikamentenauswahl sind Risiken, etwa hinsichtlich der Knochen­gesundheit oder des Nieren­stoffwechsels, ebenso zu berücksichtigen wie Wechsel­wirkungen.

Epilepsie ist keine reine Kinder- oder Jugendkrankheit. Vielmehr handelt es sich dabei um die dritthäufigste neurologische Störung bei Menschen in höherem Lebensalter. »Die Kurve der Inzidenz über die Lebensspanne nimmt einen U-förmigen Verlauf«, erklärt Professor Dr. Hajo Hamer, Leiter des Epilepsiezentrums und leitender Oberarzt der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Erlangen im Gespräch mit PTA-Forum. »Es gibt einen Gipfel in den ersten Lebensjahren und einen zweiten in hohemLebensalter, genauer gesagt jenseits des 70. Lebensjahrs.«

Von Epilepsien in höherem Lebensalter sind in Deutschland Schätzungen zufolge etwa 150000 Patienten betroffen. Darunter fallen sowohl Fälle mit einer Erstmanifestation des Krampfleidens nach dem 60. oder 65. Lebensjahr als auch solche, bei denen die Krankheit zwar früher begonnen hat, aber bis ins höhere Alter fortbesteht.

Bei Senioren verläuft die Störung oft weniger augenscheinlich, die sonst typischen Verkrampfungen während eines Anfalls können ausbleiben. Die Symptome der Epilepsie erinnern zudem häufig an akzeptierte und als normal erachtete Alterserscheinungen, Anzeichen wie geistige Abwesenheit können als Demenz-Erkrankung fehlgedeutet werden. Auch im Alter auftretende Erscheinungen wie Synkopen, mentale Veränderungen, Altersverwirrtheit, Gleichgewichts- oder Gedächtnisstörungen könnenmit epileptischen Symptomen verwechselt werden. Bei älteren Menschen, die sozial isoliert leben und wenig Kontakt haben, besteht somit die Gefahr, dass die Anfälle niemandem auffallen. Die Senioren selbst bemerken Anfälle, vor allem solchemit Bewusstseinsverlust, oft noch nicht einmal selbst. »Altersepilepsien werden oft nicht oder erst spät erkannt«, sagt Hamer.

Ursache Hirnschädigung

Die Ursachen für Epilepsien im Alter und in jungen Jahren unterscheiden sich. »Bei Kindern stehen hereditäre, also genetische Formen klar im Vordergrund«, so der Experte. »Bei den Senioren wiederum lösen häufig Schlaganfälle, Schädel-Hirn-Traumata, neurodegenerative Erkrankungen oder Hirntumoren die Erstmanifestation aus.« Bei Krankheiten wie Morbus Alzheimer sterben kontinuierlich Nervenzellen ab, und es kann ungehemmt zu neuronalen Entladungen und damit zu epileptischen Anfällen kommen.

Bei Anfällen infolge einer lokalen Hirnschädigung handelt es sich zumeist um fokale Anfälle, die an einem genau definierten Ort des Gehirns stattfinden. Betroffene wirken dabei oft nur geistesabwesend. Mitunter können sich die fokalen Anfälle allerdings sekundär zu Grand-mal-Anfällen, den tonisch-klonischen Anfällen, entwickeln. Bei solchen auch als »generalisiert« bezeichneten Attacken betreffen die neuronalen Entladungen das gesamteHirn. Sie treten jedoch bei älterenMenschen seltener als bei jüngeren auf. Während eines Anfalls zeigen die Senioren zudem häufig keinemotorischen Automatismen in Form unwillkürlicher Bewegungen wie Schlucken oder Kauen.

Ebenfalls selten im Vergleich zu jüngeren Patienten treten Anfallsvorgefühle, eine sogenannte Aura, auf. Sogenannte postiktale Erscheinungen nach dem Anfall, etwa Verwirrtheit, bestehen indes länger fort. Ein Symptom, das Betroffene womöglich ärztliche Hilfe suchen lässt, können häufigere Stürze sein. Auch diese sind jedoch im Alter kein spezifisches Merkmal einerEpilepsie, sondern können auch durch Arzneimittelnebenwirkungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, schwindende Muskelkraft oder Gleichgewichtsstörungen verursacht sein.

Symptome richtig deuten

Patienten sollten sich bei unklaren Symptomen zunächst an ihren Hausarzt wenden, der sie gegebenenfalls an einenSpezialisten überweist. Zur Diagnose einer Epilepsie gehören neben einer körperlichen Untersuchung auch bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomografie (MRT), weiterhin auch eine Elektroenzephalografie (EEG) sowie eine Blutuntersuchung. Wichtig ist die Suche nach Ursachen für die Altersepilepsie, zum Beispiel nach vaskulären Ereignissen oder einer neurodegenerativen Erkrankung.

Nach einem ersten epileptischen Anfall ist eine medikamentöse Therapie nicht zwingend erforderlich. Bei Patienten in höherem Lebensalter, bei denen ein erneuter Anfall gefährliche Folgen haben kann, ist eine Behandlung aber in der Regel indiziert. Das gleiche gilt für epileptische Erkrankungen, deren Ursache eine Gehirnschädigung ist, was im Alter oft der Fall ist. Das Problem allerdings bei der Therapie von Altersepilepsien: Es liegen nur wenige Studien vor, die die Eignung von Behandlungsstrategien untersucht haben.

Oberstes Ziel der Behandlung bei Senioren ist das Erreichen von Anfallsfreiheit. Bei einem Sturz während eines Anfalls drohen sonst besonders Senioren mit brüchigen Knochen größere Verletzungen. Das gleiche ist der Fall bei Patienten, die sich einer Behandlung mit Antikoagulanzien unterziehen müssen. Sogar Todesfälle während eines Anfalls sind dokumentiert. Die gute Nachricht: Da sie selten auf Fehlbildungen im Gehirn beruhen, sind Epilepsien im Alter meist gut medikamentös behandelbar – eine gute Compliance vorausgesetzt.

Monotherapie ist Standard

»Für die Behandlung von Epilepsien bei älteren Menschen setzen wir grundsätzlich die gleichen Medikamente ein wie bei jüngeren«, erzählt Hamer. »Zu bedenken ist allerdings, dass es durch Veränderungen in der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik verstärkt zu Nebenwirkungen kommen kann.« Bei Antiepileptika mit hoher Proteinbindung ist beispielsweise wegen der verringerten Eiweißbindung bei Senioren die Serumkonzentration der freien Arzneistoffe höher. Daraus ergibt sich eine Verstärkung sowohl der erwünschten als auch der unerwünschten Effekte.

»Standard ist auch im Alter eine Monotherapie«, so der Experte. Faktoren wie eine verminderte Leber- und Nierenfunktion im Alter machen allerdings eine niedrigere Dosierung erforderlich – bei vielen der älteren Betroffenen genügt diese auch, um die Krankheit zu kontrollieren. Ein möglicherweise erforderliches Aufdosieren sollte langsamer als in jungen Jahren erfolgen. Liegen Leberschäden vor, sind moderne Medikamente zu bevorzugen, deren Verstoffwechslung nicht vorrangig über die Leber erfolgt. Leiden Patienten unter Nierenschäden, sollten Arzneimittel zum Einsatz kommen, die nur gering renal ausgeschieden werden, und es sollte keine nephrotoxische Wirkung bestehen.

Bei der Auswahl des individuell geeigneten Arzneistoffs ist das jeweilige Potenzial an Nebenwirkungen und Interaktionen entscheidend. »Zahlreiche vor allem ältere Substanzen sind nur bedingt geeignet, da sie das Osteoporoserisiko erhöhen können oder die geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigen«, informiert der Leiter des Erlangener Epilepsiezentrums. Eine mögliche Gefährdung der Knochengesundheit liegt bei Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital vor. Besser geeignet sind diesbezüglich moderne Antikonvulsiva.

Interaktionspotenzial

Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass viele ältere Patienten ohnehin schon einige Medikamente einnehmen und somit Wechselwirkungen ausgeschlossen werden müssen. Viele, vor allem ältere Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenytoin oder Phenobarbital sind enzyminduzierend. Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital oder auch Primidon können beispielsweise die Serumkonzentration von Antidepressiva, Neuroleptika und kardiovaskulären Medikamenten senken und somit die Wirksamkeit abschwächen.

Mittel der Wahl

Die Leitlinie »Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter« empfiehlt bei fokalen Epilepsien Lamotrigin oder Levetiracetam als Mittel der Wahl. Eine Studie aus 2010 mit über 55-jährigen Patienten bestätigt diese Empfehlung auch für die Behandlung von Altersepilepsien. Lamotrigin und Levetiracetam können nach derzeitigem Wissensstand auch bei Patienten mit Osteoporose gegeben werden und haben ein nur geringes Interaktionspotenzial. Lamotrigin punktet weiterhin dadurch, dass das Risiko für Nebenwirkungen wie Müdigkeit, kognitive Beeinträchtigungen oder depressive Verstimmungen gering ist. Ein Vorteil von Levetiracetam ist die fehlende Enzyminduktion/-hemmung, des Weiteren ist die Substanz auch nicht durch enzyminduzierende oder -hemmende Stoffe beeinflussbar.

Patienten mit fokalen Anfällen sollten gemäß der Leitlinie initial in Monotherapie alternativ zu Lamotrigin und Levetiracetam mit Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Pregabalin, Phenytoin, Topiramat oder Valproinsäure behandelt werden. Gabapentin hat die günstige Eigenschaft, fast keine Wechselwirkungen zu besitzen. Allerdings wirkt die Substanz etwas schwächer und es liegen Berichte über ein erhöhtes Osteoporoserisiko vor. Das Risiko für Hyponatriämien macht Oxcarbazepinvor allem für Patienten, die auch ein natriumsenkendes Diuretikum einnehmen, zu einem nur bedingt geeigneten Mittel. Ein geringeres Hyponatriämierisiko bringt Carbamazepin mit.

Liegen generalisierte oder unklassifizierbare Epilepsien vor, empfiehlt die Leitlinie Valproinsäure als Mittel der Wahl. Allerdings kann es dabei selten zu einer Parkinson-Symptomatik kommen. Unklar ist, ob sich unter der Einnahme ein erhöhtes Osteoporoserisiko entwickelt. Weiterhin zu berücksichtigen: Die Substanz weist Wechselwirkungen mit Arzneistoffen auf, die im Alter oft verabreicht werden, beispielsweise mit Antikoagulanzien oder Acetylsalicylsäure. Bei gleichzeitiger Einnahme kann eine erhöhte Blutungsneigung bestehen.

Patienten mit generalisierten Anfällen können alternativ zu Valproinsäure initial auch als Monotherapie mit Lamotrigin und Topiramat behandelt werden. In bestimmten Fällen kann eine Kombinationstherapie bei älteren Menschen vorteilhaft sein. Dem höheren Interaktionspotenzial steht der Vorteil einer besseren Verträglichkeit verglichen mit einer hoch dosierten Substanz als Monotherapie gegenüber.

Wenn Medikamente nicht ausreichend wirken, können Ärzte bei Seniorenauch eine Epilepsieoperation in Betracht ziehen. Besonders gut sprechen die bei Älteren häufig vorkommenden fokalen temporalen Epilepsienauf den Eingriff an. Eine Altersgrenze für die chirurgische Intervention gibt es nicht; vielmehr ist der Allgemeinzustand des jeweiligen Patienten ausschlaggebend.

Krankheit im Griff

Für viele Senioren, die erstmals mit dem Anfallsleiden konfrontiert werden, ist das Krankheitsmanagement eine große Herausforderung. Betroffene, die schon vor Erreichen des höheren Lebensalters an der Störung erkrankt sind, haben ihre Krankheit oft gut im Griff. Sie sollten – sofern möglich – ihre gewohnte Medikation auch im Alter beibehalten. Ein Wechsel auf andere, vermeintlich besser verträgliche Arzneimittel könnte mit einer Verschlechterung der Anfallskontrolle einhergehen. Gelegentlich kann eine Medikationsumstellung aber auch unabdingbar sein, etwa wenn Nebenwirkungen zu einem erhöhten Gesundheitsrisiko werden oder neurodegenerative Prozesse vermehrt zu Anfällen führen.

Sicher durch den Alltag

Ein geregelter Tagesablauf mit konstantem Schlafrhythmus kann dabei helfen, die Häufigkeit epileptischer Anfälle zu reduzieren. Folgende Hinweise können PTA und Apotheker Patienten im Beratungsgespräch zusätzlich mit auf den Weg geben:

  • Gerade ältere Patienten mit Epilep­sie sollten immer einen Not­fallausweis mit Erste-Hilfe-Maßnahmen mit sich führen.
  • Individuelle Trigger für einen Anfall sind zu meiden. Um diese herauszu­finden, kann ein Anfallskalender helfen.
  • Duschen ist bei Epilepsie gegenüber Baden zu bevorzugen.
  • Aktivitäten wie Schwimmen sollte nur mit einer Begleitperson nachgegangen werden.
  • Betroffene sollten sich bei einem Toilettenbesuch nicht einschließen, sondern besser ein Schild mit der Aufschrift »besetzt« ver­wenden.
  • Um die eigenen vier Wände sicher zu machen, sind typische Ur­sachen für Stürze wie glattge­bohnerter Fußboden, wackelige Treppengeländer, lose Teppich­läufer, frei herumliegende Stromkabel oder eine unzureichende Beleuchtung zu beseitigen.
  • Das Bett sollte niedrig sein, um bei einem Anfall nicht zu tief zu stürzen.
  • Bei Fragen zu Anpassungsmaß­nahmen für ein barrierefreies Wohnen helfen Beratungsstellen der Kommunen für barrierefreies Wohnen, Pflegedienste und die Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungs­anpassung e. V.
  • Ein Hausnotruf kann im Notfall Leben retten.

Kein Aut idem

Wichtig für die Apotheke: Der Austausch von Präparaten sollte weitgehend vermieden werden. Bei einer Aut-idem-Substitution sollte das Apothekenteam pharmazeutische Bedenken angeben, da selbst geringe Abweichungender Serumspiegel zu Krampfanfällen führen können.

Um das Ziel Anfallsfreiheit zu erreichen, ist es erforderlich, dass Patienten ihre Medikamente auch wirklich regelmäßig nehmen. Eine gute Verträglichkeit verhindert, dass Patienten wegen störender Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Schwindel oder Konzentrationsstörungen Arzneimittel nur noch gelegentlich einnehmen oder die Therapie ganz abbrechen. Treten Beschwerden neu auf, ist es bei Altersepilepsien oft schwer zu unterscheiden, ob es sich um eine Arzneimittelnebenwirkung oder das Symptom einer weiteren Krankheit handelt. Klagen Epileptiker in der Apotheke über mutmaßliche unerwünschte Wirkungen, sollten PTA und Apotheker dazu auffordern, vor einer Medikationsänderung unbedingt Rücksprache mit dem Arzt zu halten. Trigger vermeiden PTA und Apotheker können Patienten auch Tipps geben, wie das Risiko von erneuten Anfällen verringert werden kann. Unabhängig von einer regelmäßigen Medikamenteneinnahme gilt auch bei Altersepilepsien, dass Einflüsse wie Störungen des Elektrolythaushalts, Schlafmangel, zu hohe oder zu niedrige Blutzuckerwerte, Alkoholkonsum oder exzessiver Stress einen Anfall provozieren können. Technikaffinen Senioren kann die PTA eine App zum Medikamentenmanagement empfehlen, die an die regelmäßige Einnahme erinnert. Weiterhin ist zu beachten, dass bestimmte Arzneimittel wie Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, Sympathomimetika aber auch einige Antibiotika die Krampfschwelle reduzieren und somit Anfälle auslösen können. /

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