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Phytopharmaka für die Prostata

Milde Symptome, milde Wirkung

14.08.2018  16:17 Uhr

Von Elke Wolf / Pflanzliche Arzneimittel sind als Alternative zu chemisch-synthetischen vor allem im frühen Stadium des benignen Prostatasyndroms eine probate Therapieoption, zumal sie von betroffenen Männern gut akzeptiert werden. Welche pflanzlichen Präparate können ihre traditionelle Anwendung mittlerweile mit validen Studien zur Wirksamkeit untermauern?

Dass das Gewebe der Prostata etwa ab dem 35. Lebensjahr zu wachsen beginnt, ist physiologisch. Die meisten Männer spüren davon zunächst gar nichts. Mit den Lebensjahren macht sich die Gewebevermehrung der Prostata, die die Harnröhre wie eine Faust umschließt, dann aber doch zunehmend bemerkbar. Bei knapp einem Drittel der Männer über 65 Jahren verursacht diese Hyperplasie Beschwerden. Zu den obstruktiven Symptomen durch Einengung der Harnröhre zählen abnehmender Harnstrahl, Nach­träufeln und Restharnbildung. Die ­Obstruktion kann bis zum Harnverhalt führen. Zu den irritativen Symptomen gehören gesteigerter Harndrang (Polyurie) und gehäuftes nächtliches Wasserlassen (Nykturie). Die Probleme des benignen Prostatasyndroms (BPS) korrelieren aber nur grob mit der Größe der Drüse.

Phytopharmaka sind eine gute Ergänzung für die Phase des kontrollierten Zuwartens (»watchful waiting«) und der Verhaltenstherapie, die die Leitlinie zur Therapie des benignen Pros­tatasyndroms in der Fassung von 2014 bei milden Beschwerden vorsieht ­(siehe nebenstehender Kasten). Diese Strategie ist allerdings nur bei Patienten mit geringem Leidensdruck möglich, die zunächst ­ihren Lebensstil ändern­ wollen. An der Einengung der Harnröhre ändert allerdings auch ein anderer Lebensstil nichts, weshalb diese Strategie nicht für Männer geeignet ist, deren Prostata besonders schnell oder nach innen wächst.

Verhaltenstipps

Spezielle Verhaltensmaßnahmen können in der Phase des kontrollierten Zuwartens helfen, Beschwerden rund um das Wasserlassen zu mildern. PTA und Apotheker ­können ­Betroffenen folgende leitlinien­gerechte Maßnahmen vorschlagen:

  • Die Flüssigkeitszufuhr ist auf eine Gesamtmenge von circa 1500 ml pro Tag zu beschränken, jedoch ohne Rücks­prache mit dem Arzt nicht stärker, da dies irritative ­Blasenbeschwerden verstärken kann.
  • Die Flüssigkeitsaufnahme sollte gleichmäßig über den Tag verteilt erfolgen, nicht übermäßig am Abend oder vor bestimmten Aktivitäten.
  • Das »Ausstreichen« der Harnröhre nach der Miktion verhindert Nachträufeln.
  • Diuretisch wirksame Medikamente sollten nicht am Abend eingenommen ­werden. Gegebenenfalls ist eine Therapie­umstellung nötig.
  • Übermäßige Kaffee- und Alkoholzufuhr oder scharfe Gewürze sind zu meiden, da diese diuretisch und irritativ wirken.

In jedem Fall wichtig: Während des kontrollierten Zuwartens und der ­Einnahme von Phytopharmaka bedarf die Prostata regelmäßiger ärzt­licher Kontoll­untersuchungen. Die Grenzen einer Phytotherapie sollte der Patient klar mit dem Urologen besprechen, der Beginn der Therapie mit chemisch-­synthetischen Arzneistoffen darf ­genauso wie der richtige Zeitpunkt für eine Operation nicht verpasst werden.

Phytotherapeutika, welche in kli­nischen Studien eine Überlegenheit gegen­über Placebo gezeigt haben, können­ bei ­Patienten mit geringen bis mode­raten Beschwerden und Leidensdruck eine Therapieoption sein, wenn chemisch definierte Präparate ab­gelehnt werden, heißt es in der Leitlinie. In der Tat sind verschiedene pflanzliche Präparate in Deutschland zur Therapie des BPS im Stadium I und II (nach Alken, siehe Tabelle) zugelassen. Die Leitlinien­autoren diskutieren aus­führlich das Für und Wider der verschiedenen Pflanzenextrakte – ohne allerdings eine allgemeine Empfehlung für deren Anwendung auszusprechen. Derzeit befindet sich die Leitlinie unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Urologie in Überarbeitung.

Einteilung der Schweregrade des benignen Prostatasyndroms nach Alken. Zur ­quantifizierbaren Erfassung der Symptomatik wird heute der International Prostate Symptom Score (IPSS) verwendet. Dafür wird der betroffene Patient bezüglich seiner Probleme beim Wasserlassen befragt.

Stadium Bezeichnung Symptom
I kompensierte Erkrankung, Reizblasenstadium verzögerter Miktionsbeginn, häufiges und nächtliches Wasserlassen, keine Restharnbildung
II beginnende Dekompensation, Restharnstadium zunehmende Miktionsbeschwerden, Restharnbildung
III dekompensierte Erkrankung, Dekompensations­stadium Harnverhalt oder Überlaufinkontinenz, Rückstauschäden an den Nieren

Das Fehlen abschließender Empfeh­lungen zum Einsatz von Phytophar­maka mag der Problematik geschuldet sein, die mit diesen speziellen Arzneimitteln zusammenhängt. Der Wirkstoff ist immer­ ein Extrakt, und da die in den Präparaten eingesetzten Ex­trakte mit unterschiedlichen polaren Extraktions­mitteln hergestellt werden, sind sie unterschiedlich zusammen­gesetzt. Die Ergeb­nisse klinischer ­Studien sind somit nicht auf andere ­Extrakte übertrag- beziehungsweise vergleichbar.

Was die Qualität von Studien betrifft, bemängelt der Studienausschuss der Leitlinie hauptsächlich die ge­wählte zu kurze Behandlungsdauer, die zu geringe Patientenzahl oder nicht ­geeignete Endpunkte. Gefordert ­werden randomisierte doppelblinde 12-Monatsstudien, die mindestens 100 Probanden einschließen.

Von Kernen bis Palmen

Für die Phytopharmaka spricht ihre rela­tiv geringe Nebenwirkungsrate – unerwünschte Wirkungen befinden sich auf Placeboniveau – im Vergleich zu α-Blockern und 5α-Reduktase­hemmern. Dieses günstige Nutzen-­Risiko-Profil mag ein Grund dafür sein, dass die Compliance bei den Extrakt-Präparaten im Allgemeinen recht gut ist.

Bis heute ist unklar, welche der identi­fizierten Inhaltsstoffe der Pflanzen­extrakte bioaktiv in Erscheinung treten und für die Wirksamkeit verantwortlich sind. Besonderes Augenmerk gilt jedoch den Phytosterolen und den ­freien Fettsäuren. Für die verschie­denen Extrakte sind proliferations­hemmende, antiandrogene und antiphlogistische Effekte dokumentiert. Molekularpharmakologisch sind hemmende Wirkungen etwa auf die 5α-Reduktase, auf die Cyclooxygenase und die Lipoxygenase nachgewiesen.

In der Leitlinie aufgeführt sind Früchte der Sägepalme (Sabal serrulata, Serenoa repens), Südafrikanisches Sternengras (Hypoxis rooperi), Phyto­sterole aus Wurzeln von Pinien und Kiefern­, Brennnesselwurzel (Urtica dioica­), ­Kürbiskerne (Cucurbita pepo), Roggenpollenextrakte (Secale cereale) und die Rinde des afrikanischen Pflaumenbaums (Pygeum africanum).

Zu den am häufigsten verwendeten und bestuntersuchten Phytotherapeutika zur BPS-Behandlung gehören ­Extrakte aus den Früchten der Säge­palme, die Phytosterole und vor allem freie und veresterte Fettsäuren ent­halten. Ihnen wird die Hauptwirkung der angenommenen Effekte zugeschrieben. International wurden die meisten Studien mit dem franzö­sischen Sabal-Päparat Permixon® durchgeführt. ­Diese Zubereitung steht jedoch in Deutschland nicht zur Ver­fügung.

Orientierung am HPMC

Das Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC) der europäischen ­Arzneimittelbehörde hat vor etwa zwei Jahren diesen Dickextrakt mit dem Droge-Extrakt-Verhältnis (DEV) von 7 bis 11:1 (Auszugsmittel Hexan) mit dem Status »well-established use« versehen. Die Wirksamkeit dieses Extrakts gilt in den Dosierungen 320 mg/Tag und zweimal 160 mg/Tag aufgrund der guten Studienlage als belegt. Mehrere leitlinienkonforme Studien dokumentieren die signifikante Überlegenheit des Extrakts gegenüber Placebo; ver­glichen mit den Standardtherapeutika Tamsulosin und Finasterid bestand Wirkäquivalenz bezüglich Verbesserung des IPSS (International Prostate Symptom Score) und Uroflowmetrie-Parameter.

Hierzulande erhältliche Sabalextrakte haben zwar ein ähnliches Droge-­Extrakt-Verhältnis wie Permixon, ­werden jedoch mit Ethanol als Auszugsmittel gewonnen. Und so ist im zugehörigen HMPC-Assessment-Report zu lesen, dass den ethanolischen Sabalextrakten aufgrund der schwächeren Studienlage nur der »traditional use« zugewiesen werden konnte.

Gleiches gilt für die Brennnesselwurzel und ihre Extrakte. Wenige ­Studien, die zudem heterogen und ­qualitativ nicht hochwertig sind, ­reichen nicht für eine valid belegbare Wirksamkeit. Nur zwei qualitativ ­akzeptable und kontrollierte klinische Studien mit größerer Patientenzahl und einer Studiendauer von mindestens sechs Monaten sind vorhanden. Deren Ergebnisse sind allerdings widersprüchlich. Die Studien wurden mit dem Präparat Bazoton® als Verum durchgeführt.

Deutlich besser sieht es mit der Fixkombination aus Sabal- und Brenn­nesselextrakt aus. Die in Prostagutt® forte vorliegende Extraktmischung ist in vier kontrollierten klinischen Studien mit mindestens sechsmonatiger Behandlungsdauer in der Dosierung zweimal­ 160 mg/120 mg/Tag gut untersucht. In zwei Studien wurde gegen Placebo, in den anderen beiden gegen Finasterid beziehungsweise Tamsulosin ver­glichen. In allen Untersuchungen verbesserte sich der IPSS, meist auch die sekundären Parameter wie Uroflow­metrie und Restharnmenge.

Sterolgemisch als Extrakt

Für Phytosterolextrakte existieren ­lediglich zwei placebokontrollierte ­Studien über einen Zeitraum von sechs Monaten. Die Studien erfolgten mit Harzol® beziehungsweise mit Azuprostat®. Die Prüfpräparate schnitten ­gegenüber Placebo deutlich besser ab, was auch eine unabhängige Meta­analyse bestätigt. Phytosterol war ­Placebo hinsichtlich des IPSS, der Uroflowmetrie-Parameter und der Restharnmenge klar überlegen. Harzol® ist derzeit das einzige Phytopharmakon in Deutschland, das eine unbegrenzte ­Zulassung nach §31 Absatz 3 Arznei­mittelgesetz für diese Indikation innehat.

Was sind Phytosterole? Dabei ­handelt es sich nicht um einen Gesamt­extrakt aus einem Pflanzenteil, sondern um eine definierte Pflanzen­inhaltsstofffraktion, die früher nach dem Hauptbestandteil β-Sitosterol ­deklariert wurde. Das Europäische ­Arzneibuch definiert Phytosterol als ein Gemisch aus Sterolen, das zu mindestens 70 Prozent aus β-Sitosterol ­besteht. Als Hauptphytosterolquelle dienen die Wurzeln des südafrikanischen Sternengrases oder das Holz von Pinien und Kiefern.

Kürbissamenextrakte sind eine weitere Option, den Prostatasymp­tomen beizukommen. In der HMPC-Mono­graphie sind sie mit dem Status »traditional use« versehen worden. Sowohl im ­dazugehörigen Assessment-Report als auch in der Leitlinie ist zu lesen, dass es nur eine qualitativ gute, kon­trollierte klinische Studie gibt. Diese ­betrifft das heutige Granu Fink® Prosta forte 500 mg, ehemals Prosta Fink® forte. Zwar wurde ein signifikanter ­Unterschied im IPSS sowie in der Miktionsfrequenz zwischen Placebo­ und Verum nachgewiesen. Bei den sekundären ­Parametern wie Uroflow­metrie, Restharnmenge, Prostatavolumen gab es aber keine signi­fikanten Unterschiede. Entsprechende Präparate ­loben ­neben der anti­entzündlichen und ­abschwellenden Wirkung­ auch eine positive ­Beeinflussung der ­glatten Muskulatur in der Blase und Prostata aus.

Am schlechtesten stellt sich die ­Studienlage zu dem Roggenpollen-­Präparat Pollstimol® dar, das bis 2011 unter der Bezeichnung Cernilton® ­vertrieben wurde. Es liegt nur eine einzige Studie vor. Diese ist zudem fast 30 Jahre alt und entspricht in ­keiner Weise den heutigen Anfor­derungen. /

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