Ein Mangel, viele Ursachen |
 | 11.11.2014 09:38 Uhr |
Von Maria Pues / Zwar besitzt der Körper üblicherweise ein Vitamin-B12-Depot, das für mehrere Jahre ausreicht. Dennoch können Patienten einen Vitamin-B12-Mangel entwickeln. Auf welche Weise das Defizit entstanden ist, spielt dabei eine Rolle für die Therapie.
Eigentlich dürfte es einen Vitamin-B12-Mangel gar nicht geben. Der tägliche Bedarf ist gering: Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfiehlt Erwachsenen eine Zufuhr von 3 Mikrogramm pro Tag. Schwangere und Stillende benötigen 0,5 beziehungsweise 1 Mikrogramm zusätzlich. Und obwohl es wasserlöslich ist, kann der Körper Vitamin B12 speichern. Der Vorrat in der Leber reicht normalerweise für rund fünf Jahre. Woher kommt also ein Mangel? Dieser kann vor allem durch folgende Vorgänge verursacht werden:
Darüber hinaus können auch manche Arzneistoffe die Vitamin-B12-Bilanz verschlechtern.
Veganer haben ein hohes Risiko, einen Vitamin-B12-Mangel zu entwickeln.
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Etwas verwundern kann zudem die Bandbreite von Nahrungs- und Arzneimitteln, die zur Vorbeugung oder Behebung eines Mangels zur Verfügung stehen. Die Dosierungen reichen von rund 3 bis zu 1000 Mikrogramm pro Einzeldosis. Neben Tabletten und Lösungen zum Einnehmen gibt es außerdem Injektionslösungen, meist Depotspritzen. Aber reicht eine geringe Dosis überhaupt? Wer benötigt hohe Dosierungen? Und bei welchen Patientengruppen spritzt der Arzt das Vitamin? Antworten auf diese Fragen erhält man, wenn man sich vergegenwärtigt, wie das Vitamin üblicherweise in den Körper gelangt.
B12 in der Nahrung
Vitamin B12 erhält der menschliche Organismus praktisch nur aus Lebensmitteln, die vom Tier stammen. Es wird von Mikroorganismen gebildet, nicht jedoch von Pflanzen. Da auch beim Tier Vitamin B12 in inneren Organen wie der Leber gespeichert wird, finden sich dort die größten Mengen (siehe Kasten auf Seite 39). Allerdings stehen Innereien auch bei Menschen, die ansonsten gerne Fleisch essen, heute häufig nicht mehr auf dem Speiseplan. Für Ovo-Lacto-Vegetarier, die nur auf Fisch und Fleisch verzichten, sind Milchprodukte und Eier eine wichtige B12-Quelle. Problematisch wird die Zufuhr für Menschen, die alle Produkte tierischer Herkunft ablehnen und sich vegan ernähren. Sie haben ein hohes Risiko, einen Vitamin-B12-Mangel zu entwickeln. Sofern keine weiteren Erkrankungen vorliegen, die die B12-Aufnahme aus dem Magen-Darm-Trakt erschweren, lässt sich dieser Mangel bereits durch die Gabe geringer Dosierungen meist gut beheben und so möglichen Folgen eines Mangels vorbeugen. Anders verhält es sich häufig bei älteren Menschen, bei denen ein Mangel auf anderen Ursachen beruht.
Vitamin B12 ist an drei wichtigen Vorgängen im Körper beteiligt:
Fehlt Vitamin B12, kann es durch eine verminderte RNA- und DNA-Synthese zu Störungen der Zellerneuerung kommen, vor allem der Blutbildung und Versorgung von Nervenfasern.
Das Spektrum der Mangelsymptome ist breit: Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, ein brennendes Gefühl auf der Zunge, Schwindel, Tinnitus und Kreislaufbeschwerden, körperliche Schwäche, Herzbeschwerden, Durchfälle sowie eine erhöhte Sturzneigung. Auch zu neurologischen Symptomen kann es kommen: von Empfindungsstörungen, die einer diabetischen Neuropathie ähneln, über depressive Verstimmungen bis hin zu Persönlichkeitsveränderungen. Auch ein Zusammenhang mit Demenzerkrankungen wie Morbus Alzheimer wird diskutiert.
Gestörte Aufnahme
Ein B12-Mangel bei älteren Menschen liegt eher selten in ihrer Ernährung begründet. Bei ihnen spielen vielmehr verschiedene Veränderungen in Magen und/oder Darm eine wichtige Rolle. Diese beeinflussen die Aufnahme des Vitamins. So sorgt bei Gesunden zunächst das Verdauungsenzym Pepsin für eine Freisetzung von Vitamin B12 aus seinen Verbindungen im Nahrungsmittel. Dann wird es zum Schutz unter anderem vor der Magensäure hauptsächlich an sogenannte Haptocorrine gebunden. Der Intrinsic Factor, ein Glykoprotein, wird in den Belegzellen der Magenschleimhaut gebildet und für den nächsten Schritt benötigt, der im Dünndarm stattfindet. Dort spaltet Trypsin das Vitamin von den Haptocorrinen wieder ab. Anschließend verbindet sich das Vitamin mit dem Intrinsic Factor. So wird es geschützt vor der Zerstörung durch Darmbakterien in untere Dünndarmabschnitte transportiert, wo es schließlich resorbiert wird. Im Blut wird es an Transcobalamine gebunden und gelangt von dort vorwiegend durch Endozytose in die Zellen.
Leber ist besonders reich an Vitamin B12, steht aber auch bei vielen Fleischessern selten auf dem Speiseplan.
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Bei vielen älteren Menschen sind Magen und Darm chronisch entzündet. Häufig leiden sie an einer atrophischen Gastritis Typ B. Diese vermindert die Magensäureproduktion; in der Folge kann Vitamin B12 nicht mehr in ausreichendem Maße aus der Nahrung herausgelöst werden. Darüber hinaus kann der Körper auch weniger Intrinsic Factor bilden, wodurch der bereits verminderte B12-Anteil auch noch schlechter resorbiert wird. Bei einer herabgesetzten Säureproduktion des Magens kann es außerdem zu einer Alkalisierung des Dünndarms kommen. Dann können sich Darmbakterien aus unteren Darmabschnitten bereits in oberen Abschnitten ansiedeln. Man spricht von einem Overgrowth-Syndrom. Eine Reihe weiterer Erkrankungen unterschiedlicher Art können das Risiko für einen Vitamin-B12-Mangel erhöhen. Zu ihnen gehören beispielsweise die Pankreasinsuffizienz (die Bauchspeicheldrüse bildet das wichtige Trypsin) oder verschiedene Schilddrüsenerkrankungen.
Auch ein erhöhter Verbrauch von Vitamin B12 kann mit der Zeit das körpereigene Depot abbauen. So benötigt der Organismus in Schwangerschaft und Stillzeit mehr B12, um den wachsenden Fötus beziehungsweise Säugling gut zu versorgen. Zu den Erkrankungen, die den B12-Verbrauch erhöhen können, gehören unter anderem Autoimmunerkrankungen (beispielsweise ein Morbus Basedow oder eine Typ-A-Gastritis) oder eine HIV-Infektion.
Vollmilch 200 ml 0,8 µg
Edamer 50 g 1 µg
Hühnerei (M) 53–63 g 1–1,2 µg
Rinderfilet 150 g 3 µg
Seelachs 150 g 5,3 µg
Hering 150 g 12,8 µg
Schweineniere 100 g 15 µg
Schweineleber 100 g 39 µg
Kalbsleber 100 g 60 µg
Quelle: Deutsches Grünes Kreuz
Einfluss von Arzneimitteln
Auch Arzneimittel können die Vitamin-B12-Versorgung beeinträchtigen, darunter die Protonenpumpenhemmer (PPI). Nicht zuletzt viele ältere Patienten nehmen diese über längere Zeit ein. PPI blockieren die H+/K+-ATPase, die Protonenpumpe, die für den Transport von Protonen in das Mageninnere verantwortlich ist. Zusammen mit Chloridionen bilden die Protonen Salzsäure. Fehlt es im Magen an Säure, vermindert sich die Absorption von proteingebundenem Vitamin B12, da dieses nicht in ausreichendem Maße aus der Nahrung extrahiert wird. Die Absorption von kristallinem B12, wie es in Arzneimitteln und Nahrungsergänzungsmitteln enthalten ist, wird hingegen nicht beeinträchtigt. Eine Ergänzung muss daher nicht unbedingt parenteral erfolgen.
H2-Blocker, die über eine Blockade von Histaminrezeptoren die Bildung von Magensäure vermindern, beeinflussen die B12-Resorption dagegen weniger stark. Der Anionenaustauscher Colestyramin, der nur noch relativ selten zur Behandlung von Fettstoffwechselstörungen eingesetzt wird, vermindert die Resorption von Vitamin B12. Auch verschiedene Antibiotika beeinflussen den Vitamin-B12-Haushalt negativ, beispielsweise Neomycin, Chloramphenicol und Tetracycline. Allerdings werden diese Wirkstoffe meist nur kurzzeitig verwendet, sodass ihr Einfluss nicht sehr stark ausfallen kann. Wichtiger ist er beim oralen Antidiabetikum Metformin. Dieser Wirkstoff vermindert den Anteil des freien Calciums, das für die B12-Resorption erforderlich ist. Diesen Effekt kann der Patient kompensieren, indem er B12-Supplemente mit etwas Milch einnimmt.
Vier Testverfahren stehen Medizinern zur Verfügung, um Auskunft über den Vitamin-B12-Status eines Patienten zu erhalten. PTA und Apotheker sollten deren Bedeutung kennen.
So wird in einem ersten Schritt meistens zunächst der Vitamin-B12-Spiegel im Serum bestimmt. Ist er zu niedrig, besteht bereits ein starker Mangel. Die Körperspeicher, die die Versorgung lange aufrecht erhalten können, sind dann bereits geleert und die Zellen seit geraumer Zeit nicht mehr mit dem Vitamin versorgt. Anders gesagt: Auch bei schlechter Versorgung bleibt dieser Messwert lange unauffällig.
Als frühester Marker gilt der Gehalt an Vitamin B12, das an das Transportprotein Transcobalamin II gebunden ist, kurz: Holo-TC. Bei einem Mangel treten erniedrigte Holo-TC-Werte viel früher auf als Serum-B12-Werte. Aber auch hier schließen unauffällige Werte eine schlechte Versorgung nicht aus, denn es gibt einen breiten Übergang zwischen »noch genug« und »schon zu wenig«.
Als weiteren Messwert kann der Arzt daher Stoffwechselprodukte bestimmen, die bei einem Vitamin-B12-Mangel entstehen. Dazu gehört der Homocystein-Gehalt. Bei einem Vitamin-B12-Mangel – allerdings auch bei einigen anderen Erkrankungen – wird Homocystein nicht mehr zu Methionin abgebaut. Die Kombination verschiedener Testverfahren erlaubt aber verwertbare Aussagen.
Außerdem gibt es einen Urin-Test, den MMA-Test. Mit diesem kontrolliert der Arzt, ob der Gehalt an Methylmalonsäure (MMA) im Urin gestiegen ist. MMA ist erhöht, wenn in den Zellen zu wenig Vitamin B12 zur Verfügung steht.
Bei einem Verdacht auf einen Mangel an Intrinsic Factor kann der Arzt darüber hinaus einen Schilling-Test anordnen. Dabei wird dem Patienten einmal radioaktiv markiertes Vitamin B12 verabreicht und die Resorption gemessen. Als Vergleich erhält er in einem zweiten Durchlauf radioaktiv markiertes Vitamin B12 plus Intrinsic Factor. Schneidet er im zweiten Durchlauf besser ab, liegt der Vitamin-B12-Mangel mit großer Sicherheit in einer zu geringen oder fehlenden Produktion von Intrinsic Faktor begründet.
Im Beratungsgespräch
Im Beratungsgespräch gilt es zunächst abzuklären, ob ein möglicher Vitamin-B12-Mangel seinen Ursprung in der Ernährung hat. Wer regelmäßig Fleisch, Fisch, Milch und Eier auf den Speiseplan setzt, sichert eine genügende Zufuhr. Für ältere Menschen sind Milch und Milchprodukte eine gute Empfehlung, da sie Vitamin B12 daraus meist gut verwerten können.
Ob Grunderkrankungen und/oder Arzneimittel möglicherweise eine ausreichende Verwertung beeinträchtigen, können weitere Nachfragen klären: Welche Beschwerden bestehen? Welche Arzneimittel nimmt der Patient regelmäßig ein? Nicht vergessen sollten PTA oder Apotheker, dass viele Symptome eines Vitamin-B12-Mangels auch durch andere Erkrankungen hervorgerufen werden können. Sie sollten bei einer ärztlichen Untersuchung abgeklärt werden.
Ist der Mangel durch eine zu geringe Zufuhr bedingt und der Magen-Darm-Trakt intakt – angenommen bei einem jungen Veganer – dann reichen geringe Dosierungen im niedrigen Mikrogrammbereich aus, wenn die Resorption nicht gestört ist.
Anders verhält es sich bei älteren Menschen, bei denen der Mangel vor allem durch eine schlechtere Absorption und/oder durch Arzneimittel bedingt ist. Hier sind zehn- bis zwanzigfach höhere Dosen erforderlich, um die B12-Versorgung zu verbessern. Bis vor einigen Jahren wurde Vitamin B12 bei ihnen praktisch ausschließlich parenteral verabreicht. Heute weiß man aber, dass es neben der aktiven Aufnahme auch eine passive Aufnahme aus dem Darm gibt. Um die Speicher zügig aufzufüllen, nimmt der Patient ein hoch dosiertes Vitamin-B12-Präparat zunächst täglich ein. Zur Erhaltung reicht es dann meist aus, mit einer wöchentlichen Gabe fortzusetzen. Eine parenterale Gabe ist bei Patienten erforderlich, bei denen eine perniziöse Anämie, eine durch den Mangel verursachte Blutarmut, vorliegt oder denen der Magen oder ein Teil davon operativ entfernt werden musste. /
Das Risiko für einen Vitamin-B12-Mangel steigt mit dem Alter. Studien zufolge hat knapp ein Viertel der 60- bis 69-Jährigen einen zu geringen Vitamin-B12-Spiegel, bei den über 80-Jährigen sind es sogar 37 Prozent.
