PTA-Forum online
Tollwut

Tödliche Bisse

25.08.2017  12:03 Uhr

Von Edith Schettler / Offiziell tritt die terrestrische Tollwut seit dem Jahr 2008 in Deutschland nicht mehr auf. Weltweit ist die Infektion jedoch ein ernst zu nehmendes Problem, dessen sich auch deutsche Urlauber bewusst sein sollten.

Nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sterben weltweit jährlich 55 000 Menschen an der Tollwut. Da besonders in Afrika und Asien nicht alle Erkrankungsfälle erfasst werden, liegt die Dunkelziffer vermutlich noch höher.

In den west- und mitteleuropäischen Ländern, so auch in Deutschland, tritt die Krankheit bei Wild­tieren nicht mehr auf. Das letzte an Tollwut erkrankte Tier in Deutschland war ein Fuchs im Februar 2006 in der Nähe von Mainz. Seither gilt Deutschland als tollwutfrei, das bedeutet frei von terrestrischer (klassischer) Tollwut. Seit dem Jahr 2001 verzeichnete das Robert-Koch-Institut nur noch sechs Krankheitsfälle. Die Patienten hatten sich jedoch­ fast ausnahmslos im Ausland infiziert oder waren an der Fledermaustollwut erkrankt. Der Erfolg im Kampf gegen die Tollwut ist einer groß angelegten Immunisierung von Füchsen mit Impfködern zu verdanken, die im Jahr 2008 beendet werden konnte.

Damit Europa frei davon bleibt, gelten strenge Vorschriften für die Einfuhr von Tieren aus Endemiegebieten. So dürfen Hunde und Katzen nur nach Euro­pa gebracht werden, wenn ihr Besitzer einen Gesundheitspass für das Tier mit einer protokollierten Toll­wutimmunisierung und serologisch nachgewiesener Immunität vorweisen kann.

99 Prozent aller Tollwutfälle weltweit treten in den Entwicklungs­ländern auf, ein Drittel davon allein in Indien. In Europa gibt es die meisten Tollwuterkrankungen in der Ukraine, in Russland und den Balkanländern.

Der Erreger der Tollwut (lateinisch: Rabies, griechisch: Lyssa) ist das Rabies­- oder Lyssa-Virus, ein behülltes Virus aus der Familie der Rhabdoviren. Von diesem Virus, das entlang von Nervenbahnen in das Zentrale Nervensystem eindringt und deshalb auch als neurotrop bezeichnet wird, sind bisher 16 verschiedene Spezies bekannt. Sie befallen die meisten warmblütigen Tiere, wobei vor allem Raubtiere wie Füchse, Dachse, Waschbären und Marder, aber auch Rehe erkranken. Vögel und Nagetiere werden nur selten von der Tollwut befallen.

In unseren Gefilden verbreitet sich das Virus vor allem über Füchse, weil sie als Aasfresser ein hohes Risiko haben, sich anzustecken. Ein erkrankter Fuchs überträgt die Viren vor allem durch Bisse auf andere Warmblüter. Deshalb zielen Impfaktionen auch hauptsächlich auf Fuchspopulationen, um die Ansteckungskette zu unterbrechen.

Neben dem Fuchs als Reservoir für die terrestrische Tollwut spielt die Fledermaus eine wichtige Rolle im Erkrankungsgeschehen. Fledermäuse können Träger des European-Bat-Lyssa-Virus sein, einer Spezies des Rabies-Virus, die die Fledermaustollwut auslöst. In Deutschland ist dieses Virus im Gegensatz zum Rabies-Virus noch aktiv. Deshalb kann man sich bei Kontakt mit Fledermäusen anstecken. Übertragungsweg und Erkrankungsverlauf beider Tollwutformen unterscheiden sich nicht.

Unbehandelt tödlich

Während der Inkubationszeit von neun Tagen bis zu acht Wochen wandern die Viren aus dem infizierten Muskel- oder Subkutangewebe in die peripheren Nervenzellen. Das gelingt ihnen über rezeptorvermittelte Transportwege an den Nervenenden. Über direkte Migration zwischen den Nervenzellen und Transportmechanismen entlang der Nervenbahnen breiten sie sich im gesamten Nervensystem aus. Haben die Viren das Zentrale Nervensystem (ZNS) erreicht, vermehren sie sich und streuen von dort aus, wieder über die Nervenbahnen, in die inneren Organe. Ein großer Teil der Viren findet sich im Speichel wieder und überträgt sich so als Folge eines Bisses auf ein anderes Tier oder den Menschen. Beide können sich jedoch auch durch den Kontakt mit Schleimhäuten wie Mund- oder Maulschleimhaut, mit infektiösem Nervengewebe oder Spinalflüssigkeit anstecken. Je näher die Infektionsstelle am Gehirn ist, umso schneller bricht die Krankheit aus. Im Regelfall führt die Infektion zum Tode. Beim Menschen verläuft die Tollwut in drei Stadien. Das erste Krankheitsstadium, das so genannte Prodromalstadium, zeichnet sich durch uncharakte­ristische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Appe­titlosigkeit und vereinzelt Fieber aus. Patienten berichten über Juckreiz, Brennen und verstärkte Schmerzempfindlichkeit im Bereich der Bissstelle.

Mit Reizen überflutet

Dann folgt als zweites Stadium die akute neurologische Phase. Je nachdem, in welcher Region sich die Viren hauptsächlich vermehren, kann diese Phase in zwei verschiedenen Formen auftreten. Die enzephalitische Form äußert sich vorwiegend in zerebralen Ausfällen. Die Patienten leiden unter wechselnden Gemütszuständen zwischen Aggressivität und Depressionen. Schluckstörungen durch Krämpfe der Schlundmuskulatur treten auf, so dass die Betroffenen nicht einmal ihren eigenen Speichel schlucken können. Vor allem vom Hund ist das Bild des tollwütigen Tieres mit Schaum vor dem Maul bekannt. Beim Menschen rinnt der Speichel aus dem Mund, die Patienten haben eine erhebliche Angst vor dem Trinken. Bereits der Anblick von Wasser führt zu Unruhe und Krämpfen. Mediziner bezeichnen dieses für die Tollwut typische Verhalten des Patienten als Hydrophobie.

Betrifft die Infektion vorwiegend das Rückenmark und die peripheren Nerven, spricht man von der paralytischen Form der akuten neurologischen Phase. Hier stehen Lähmungen der Hirn- und peripheren Nerven im Vordergrund der Symptomatik. Muskel­lähmungen breiten sich ausgehend von der Infektionsstelle über den gesamten Körper aus.

Im Gegensatz zu anderen Virusinfektionen des Gehirns schädigt das Tollwutvirus die Nervenzellen, indem im Übermaß produzierte Neurotransmitter eine Reizüberflutung auslösen.

Im dritten Krankheitsstadium fällt der Patient in ein Koma, aus dem er nicht mehr erwacht. Binnen sieben Tagen nach Beginn der Krankheit tritt der Tod durch Atemlähmung und Multiorganversagen ein. Mediziner stellen die Diagnose vor allem an Hand der klinischen Symptome und der Anamnese des Patienten. Ergänzend können sie im Speichel oder im Liquor des Erkrankten einen Antigen- oder Virus-RNA-Test durchführen, der jedoch trotz vorliegender Tollwut nicht immer positiv ausfällt. Sicher lässt sich die Krankheit erst nach dem Tode an Schnittpräparaten aus Gehirngewebe mit einem Immunfluoreszenztest nachweisen.

Die Tollwut zählt zu den am längsten bekannten Zoonosen – den Krank­heiten, die zwischen Tier und Mensch übertragen werden. Entsprechend reichen­ auch die Versuche, sie zu behandeln, mehr als 4000 Jahre zurück. Dennoch existiert bis heute keine fundierte Therapie.

Im Jahr 2005 machte der Fall eines von der Tollwut geheilten 15-jährigen Mädchens aus den USA Schlagzeilen. Die Jugendliche war mit den klinischen Zeichen einer Tollwut in Milwaukee in ein Krankenhaus aufgenommen worden. Für eine Postexpositionspro­phy­laxe war es zu spät, deshalb versetzten sie die Ärzte mit Ketamin und Midazolam in ein künstliches Koma. So versuchten sie, die Überproduktion von Neurotransmittern zu bremsen. Zusätzlich gaben sie ihr zwei Virustatika, Ribavirin und Amantadin, um zu verhindern, dass sich die Viren replizierten. Das Mädchen überlebte die Tollwut, und die Behandlungsmethode wurde als Milwaukee-Protokoll in der Presse gefeiert. Leider war der Erfolg kaum reproduzierbar, und Fachleute beurteilen ihn eher skeptisch. Sie gehen davon aus, dass die Patientin womöglich bereits vor der Infektion Tollwutanti­körper in ihrem Blut hatte, so wie dies Forscher im Jahr 2012 an Stämmen von Naturvölkern in Peru beobachtet hatten­. Sie vermuten, dass ein vorausgegangener Kontakt mit harmloseren Rabies-Genotypen zu einer Teilimmunität führen und bei einer Tollwut­infektion Schutz bieten könnte.

Die bisher wirksamste Möglichkeit, sich vor der Tollwut zu schützen, ist eine präexpositionelle Impfung, die die STIKO für Personen, die in Kontakt mit Rabies-Viren kommen könnten, empfiehlt. Zu diesem Personenkreis gehören Reisende, die sich in Endemiegebieten aufhalten, Mitarbeiter von mikrobiologischen und medizinischen Labors und Personen mit Kontakt zu Fledermäusen. Die vorbeugende Impfung besteht aus inaktivierten Tollwutviren, wird im Abstand von sieben und 28 Tagen wiederholt und bei Bedarf nach ein bis zwei Jahren durch eine vierte Impfdosis aufgefrischt.

Chance nach dem Biss

Aber auch nach einer Infektion lässt sich das Schlimmste mit Hilfe einer Postexpositionsprophylaxe noch verhindern, vorausgesetzt, die Bissstelle liegt möglichst weit vom ZNS entfernt und es wurden keine größeren Venen verletzt. Zudem dürfen noch keine Tollwutsymptome aufgetreten sein. Der Erkrankte erhält zunächst so schnell wie möglich eine passive Immuni­sierung mit Tollwut-Antikörpern. Parallel dazu beginnt die Impfung mit Totimpfstoff, wie er auch für die aktive Immunisierung zum Einsatz kommt. Dabei achtet der Arzt darauf, dass die Einstichstellen für die aktive und die passive Immunisierung so weit wie möglich voneinander entfernt liegen­, damit sich die Impfstoffe nicht gegenseitig neutralisieren. Auch aktiv immunisierte Personen müssen sich nach einem Biss durch ein Tollwut-verdächtiges Tier noch zweimal im Abstand von drei Tagen mit Totimpfstoff behandeln lassen, um vollständig geschützt zu sein. Eine Gabe von Immunglobulinen benötigen sie jedoch nicht. Nach Angaben der WHO erhalten jährlich mehr als 15 Millionen Menschen eine Postexpositionsprophylaxe. Unabhängig vom Impfstatus gilt, den Kontakt zu Wildtieren, in Deutschland vor allem zu Fledermäusen, und zu streunenden Hunden und Katzen strikt zu meiden. Auch vermeintlich hilflos aufgefundene Tiere sollten nicht berührt werden. In tropischen Ländern vor allem Asiens sollten sich Reisende ebenfalls vor Affen in Acht nehmen, die oft jede Scheu vor dem Menschen verloren haben. Die überwiegende Zahl der Tollwutinfektionen in Bali und Indonesien geht auf den Biss durch Affen zurück. Bei den Ländern, in denen Tollwut auftritt, handelt es sich größtenteils um Entwicklungsländer. Das bedeutet auch, dass Ärzte Tollwutimpfstoffe nicht immer vorrätig haben und die Qualität vorhandenen Impfstoffs nicht gewährleistet ist. Die potenziell lebensrettende Maßnahme besteht deshalb darin, sich vor Reiseantritt zu Hause rechtzeitig impfen zu lassen, denn nach einer potentiellen Infektion im Urlaubsland zählt jede Stunde. /