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Pulverinhalatoren

Ein Klassiker und zwei Newcomer

26.09.2016
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Von Ingrid Ewering / In den letzten Jahren sind verstärkt Trockenpulver-Inhalatoren mit identischer Wirkstoff­kombination auf den Markt gekommen. Da sich die Inhalationssysteme in wesentlichen Punkten unterscheiden, sollten die Patienten die korrekte Anwendung des jeweiligen Geräts kennen. Denn nur dann kann das Arzneimittel seine Wirksamkeit voll entfalten.

Viele Trockenpulver-Inhalatoren, auch Dry Powder Inhaler (PDI) genannt, sind feuchtigkeitsempfindlich, sodass das Pulver verklumpen kann. Ist das Trockenpulver jedoch in Aluminiumfolie eingeschweißt, bleibt es inhalierbar. Weiterer Vorteil der PDI ist die Dosisgenauigkeit. Die vorgestellten Präparate enthalten alle Fluticasonpropionat und Salmeterol. Auffallend ist die lila Gestaltung des Diskus® sowie Forspiro®.

Ebenso wie sich die Farben blau und rot mischen lassen, wirken die beiden Arzneistoffe synergistisch: Der Bronchodilatator sorgt wie ein »blauer Superman« für Luft bei Brustenge und das entzündungswidrige Cortison ist die »rote Fee«. Salmeterol öffnet als β2-Sympathomimetikum die Atemwege für zwölf Stunden und kann als Langzeit-Bronchodilatator mit dem Cortison kombiniert werden. Fluticason wirkt lokal entzündungshemmend, anitallergisch und beugt häufigen Atemnotsituationen sowohl bei Asthmatikern als auch bei einigen COPD-Patienten vor. Da es sich in der Mundhöhle ablagert, zählen Mundsoor oder Heiserkeit zu den unerwünschten Wirkungen. Ganz wichtig ist deshalb nicht nur der Hinweis, den Mund nach der Inhalation auszuspülen, sondern auch unbedingt etwas zu essen oder zu trinken. So können die im hinteren Rachenbereich befindlichen Wirkstoff­partikel mit dem Speichel hinuntergespült werden. Die Bronchien erweitern sich etwas verzögert innerhalb von 10 bis 20 Minuten. Darauf sollten PTA oder Apotheker den Patienten bei der Ab­gabe ebenfalls hinweisen. Ansonsten gilt die regelmäßige Applikation alle zwölf Stunden.

Da vom Diskus® drei unterschied­liche Stärken im Handel sind (Viani® mite, Viani® sowie Viani® forte) ist Achtsamkeit gefragt. Um Verwechslungen vorzubeugen, sind die Dosieraerosole, nicht der Inhalator, unterschiedlich stark eingefärbt: Mit dem Wirkstoffgehalt nimmt die Farbintensität zu. Forspiro® (AirFluSal®) ist nur in einer Wirkstärke im Handel, der Elpenhaler in zwei Stärken: Rolenium® (50/250) µg und Rolenium® (50/500) µg.

Anwenderfreundlicher Klassiker

Der Diskus® macht seinem Namen alle Ehre: Der Inhalator ist wie das olympische Sportgerät eine linsenförmige Scheibe mit lila Färbung. Die 60 einzeln in Aluminium verblisterten Arzneimitteldosen liegen aufgerollt im Plastikgehäuse des Viani® von GlaxoSmithKline oder des Atmadisk® Gerätes von UCB Pharma, das in Deutschland ebenfalls von GlaxoSmithKline vertrieben wird. Der Hersteller GlaxoSmithKline fasst die korrekte Bedienung mit dem Slogan: »öffnen, spannen, inhalieren, schließen« zusammen.

Übersicht über die beschriebenen Präparate mit zusätzlichen Informationen zur Zusammensetzung

Handelsname Zulassung System Fluticasonpropionat Salmeterol (xinafoat)
Rolenium® (50/250) µg für Erwachsene Elpenhaler® 250 µg 50 µg
Rolenium® (50/500) µg dito Elpenhaler® 500 µg 50 µg
Viani® mite Atmadisc® mite für Erwachsene und Kinder ab 4 Jahren Diskus® 100 µg 50 µg
Viani® Atmadisc® für Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren je nach Krankheitsschwere Diskus® 250 µg 50 µg
Viani® forte Atmadisc® forte dito Diskus® 500 µg 50 µg
AirFluSal® dito Forspiro® 500 µg 50 µg

Beim ersten Schritt werden das Mundstück sowie der Dosierhebel sichtbar, wenn per Daumengriff die heller eingefärbte Diskushälfte zur Seite geschoben wird. Erst bei einem gut wahrnehmbaren Klickgeräusch rastet die Plastikkappe korrekt ein. Im zweiten Schritt wird der nahe am Mundstück liegende Spannhebel bis zum Anschlag zurückgeschoben. Im Inneren des Gerätes öffnet sich durch Abziehen der Abdeckfolie ein Aluminiumblister. Das Inhalationspulver liegt nun direkt hinter dem Mundstück. Ein Klickgeräusch signalisiert die Betriebsbereitschaft.

Doch bevor der Patient das Pulver einatmet, sollte er bequem und möglichst vollständig ausatmen, um für das Medikament Platz zu schaffen. Um zu verhindern, dass ausge­atmete Luft das bereitgestellte Pulver verklumpen lässt, gilt folgender Tipp: Während des Ausatmens das Gerät ans Ohr halten. Damit die Zähne das Pulver nicht – ähnlich wie ein Sieb – abfangen, sollte zwischen Ober- und Unterkiefer ein kleiner Abstand sein. Anschließend sollte der Patient im dritten Schritt das süß schmeckende Pulver durch den waagerecht gehaltene Diskus® inhalieren und kurz, also für circa 10 bis 20 Sekunden die Luft anhalten. Danach die Luft langsam aus der Lunge entweichen lassen, idealerweise mit der sogenannten Lippenbremse. Dabei formen die Lippen eine kleine Öffnung, sodass beim Ausatmen durch den gespitzten Mund ein spürbarer Druck entsteht, der nach dem physika­lischen Prinzip »Druck erzeugt Gegendruck« zur Bronchial­erweiterung beitragen kann.

Beim Verschließen des Geräts im vierten Schritt nimmt es wieder seine Ausgangsposition an. Ertönt das Klickgeräusch, ist das Inhalat staubgeschützt verschlossen. Vorher sollte das Mundstück aus hygienischen Gründen von Speichelresten befreit werden.

Atemwiderstand gering

Durch den kurzen Abstand zwischen Pulver und Mundstück ist der Atemwiderstand sehr gering. So können Patienten mit geringer Atemkraft, beispielsweise Kinder ab 4 Jahren oder stark erkrankte Personen, durch den Diskus problemlos inhalieren. Die Bauweise erlaubt laut Hersteller auch eine Inhalation im Liegen, zum Beispiel bei Bettlägerigen.

In der Apotheke fragen Patienten häufig nach, ob die mehrmalige Betä­tigung das Dosierhebels zu Überdosierungen führt. Das ist nicht der Fall, denn das Zählwerk reagiert entsprechend, die Inhalationsdosen gehen verloren, weil das Drehrad das nicht inhalierte Pulver aus dem Inhalationskanal schiebt und zeitgleich eine neue einzelversiegelte Portion freilegt.

Da das Einweggerät nur 60 Inhala­tionsportionen enthält, sollten Patienten das Spielen unterlassen. Um die einzelnen Vorgänge deutlich beobachten beziehungsweise demonstrieren zu können, bietet die Firma durchsichtige Geräte an. Auch liefert sie auf Anfrage kostenfrei Demogeräte sowie ein Inspirationstestgerät, das bei einem Atemzugvolumen von 30 L/Minute ein akustisches Signal erzeugt.

Mehr Einblick

Hexal® vermarktet seit 2014 mit AirFluSal® die bewährte Wirkstoffkombina­tion von Viani® forte. Nach Aussage des Herstellers ist der Inhalator Forspiro® ein innovativer DPI, der mehr Einblick in die Funktionsweise des Gerätes gewährt. Durch Abtrennen der Blisterstreifen am Ende eines jeden Tages kann direkt überprüft werden, ob die verordnete Tagesdosis tatsächlich inhaliert wurde.

Zunächst liegen 60 einzeln in Aluminium verblisterte Arzneimitteldosen aufgerollt in dem lila Plastikgehäuse. Ähnlich wie beim Slogan für den Diskus® fasst der Hersteller die Bedienung von AirFluSal® mit »Öffnen – Spannen – Inhalieren« zusammen. Durch Wegklappen der lila Schutzkappe werden die Dosisanzeige sowie das weiße Mundstück sichtbar, das gleichzeitig als Spannhebel fungiert. Dann kann der Patient mit dem Daumen ohne große Kraftaufwendung das Mundstück seitlich leicht anheben. Sollte er doch nicht inhalieren wollen, kann er jetzt das Gerät einfach wieder in die Ausgangsposition zurückbringen. Die Folie wird dabei nicht zerstochen; die Dosisanzeige bleibt unverändert.

Erst durch das komplette Hochklappen des Mundstückes bis zum Anschlag wird das vorportionierte Pulver in Position gebracht, begleitet von einem Klickgeräusch beim Einrasten. Dafür ist deutlich mehr Kraft aufzuwenden. Diesen Schritt sollten die Patienten nur durchführen, wenn sie tatsächlich inhalieren möchten. Denn danach ist das Gerät nicht mehr verschließbar, ohne die Aluminiumfolie zu durchstechen. In der Packungsbeilage weist der Hersteller deutlich darauf hin, dass so Dosen verschwendet werden. Eine Überdosierung ist aus den gleichen Gründen wie beim Diskus® ausgeschlossen.

Bevor sie das Mundstück zurückklappen, können neugierige Patienten einen Blick auf dessen Rückseite werfen: Dort sind deutlich spitze, scharfkantige Plastiknoppen erkennbar, die beim Einrasten zwei Löcher in das Pulverkissen stanzen. Das süß schmeckende Inhalationspulver liegt nun direkt hinter dem kurzen Mundstück zum Einatmen bereit. Dabei sollte der Patient das Gerät waagerecht mit der Schutzkappe nach oben und die seitlich neben dem Mundstück angebrachten Luftzuführungen frei halten. Ansonsten gelten die gleichen Anwendungstipps wie beim Diskus. Nach fünf Inhalationen erscheinen die leeren Pulverkissen im Seitenfach. Auch nicht inhalierte Reste sind jetzt ebenfalls erkennbar.

Bei der Abgabe des Forspiro® Gerätes sollten PTA oder Apotheker die Patienten auf diese beiden Möglichkeiten der Dosiskontrolle hinweisen. Auf Anfrage stellt der Hersteller auch von Fospiro kostenlos wirkstofffreie Demonstrationsgeräte zur Verfügung.

Wirkstoffe gemischt

Das Aussehen des 2012 zugelassenen Arzneimittels Rolenium® von der Firma Elpen Pharma erinnert an einen Honigtopf, aus dem der Patient jeweils einen Blister von insgesamt 60 entnehmen kann. Das Präparat ist in zwei Wirkstärken im Handel: Das höher dosierte Präparat ist optisch am zusätzlichen blauen Streifen zu erkennen; auch die Wirkstoffmengen (500 + 50) mg sind in blauer Farbe aufgedruckt. Das Be­sondere an diesem Pulverinhalator: ­Salmeterol und Fluticasonpropionat liegen getrennt in Pulverkissen aus ­Aluminium vor. Die Anwendung des ­Elpenhalers® erfolgt in sechs Schritten: Öffnen des Aufbewahrungsfaches – Freilegen der Auflagefläche – Positionieren des Blisters – Abziehen der ­Abdeckfolie – Inhalieren – Reinigen.

Auf der Vorderseite des Elpenhalers® befindet sich oberhalb des Etiketts und unterhalb des weißen Mundstückes eine Verschlusskappe. Diese wird durch einfaches Hochklappen entriegelt. Nach der Entnahme eines Blisterstreifens darf der Patient nicht vergessen, das Gerät wieder zu verschließen. Die transparente Schutzkappe wird seitlich nach rechts weggekippt. »Danach das Mundstück mit leichtem Druck nach hinten klappen«, heißt es in der Packungsbeilage. Sollte die Fingerkraft nicht ausreichen, lässt sich die Daumenspitze einfach in den Luftzufuhrschlitz schieben, der sich genau oberhalb der Verschlusskappe am breiten Fuß des Mundstückes befindet. So kann jeder Patient mit wenig Kraftaufwand die Vorgabe der Packungsbeilage umsetzen und die weiße Auflagefläche wird sichtbar.

Fingerspitzengefühl nötig

Der wirkstoffhaltige Blister ist sehr ­interessant gestaltet: Er enthält nicht nur zwei Pulverkissen jeweils mit einem Arzneistoff, sondern zusätzlich ein ­eingestanztes Loch. Auf der Rückseite befindet sich ein etwa 1 cm längerer zweiter Aluminiumstreifen. Dann muss der Pa­tient den Blister mit den wirkstoffhal­tigen »Näpfchen«, wie sie in der Packungsbeilage bezeichnet ­werden, nach unten auf die weiße Auflagefläche legen. Die Pulverkissen ­passen plan in die beiden Vertiefungen.

Um den Aluminiumstreifen exakt zwischen die beiden Führungsschienen zu legen, ist ein wenig Fingerspitzen­gefühl nötig. Mit etwas Kraftaufwand muss der Blister daraufhin auf den oben liegenden, weißen Befestigungspunkt gedrückt werden. Der Patient sollte visuell überprüfen, ob der Blister korrekt sitzt, bevor das Mundstück wieder einrasten darf.

Anschließend fasst er das überstehende Ende des Blisterstreifens mit Daumen und Zeigefinger und zieht mit einem kräftigem Ruck die längere Aluminiumfolie von der kürzeren. Ab diesem Zeitpunkt ist das Pulver feuchtigkeitsempfindlich. Durch kräftiges Einatmen dringt Luft über den Schlitz in den Inhalator, streicht über die beiden Pulverkissen, verwirbelt und mischt die Arzneistoffe.

Vorteilhaft ist dabei das länger gestaltete Mundstück, das der Patient locker zwischen Ober- und Unterkiefer legt, sodass die Zähne bei der Inhala­tion des süß schmeckendem Pulver nicht stören. Die Patienten sollten immer darauf achten, dass ihre Lippen das Mundstück fest umschließen. Anschließend empfiehlt sich eine visuelle Kontrolle, denn nach der Inhalation sollten beide Pulvernäpfe leer sein. Zum Schluss muss die Auflagefläche sowie das Mundstück trocken gereinigt werden.

Durch Alter oder Erkrankungen wie Gicht oder Rheuma körperlich beeinträchtigte Patienten fehlt oft die Fingerfertigkeit, sodass ihnen das Handling Schwierigkeiten bereitet. Auch sehbehinderte Personen erkennen schlecht die weißen Führungsschienen oder den Anheftungspunkt für den Blister. Daher ist es gut, dass die Firma auf Anfrage kostenlose Demonstra­tionsgeräte zur Verfügung stellt. /