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Reizdarm

Nicht mehrfach untersuchen

26.09.2018  11:25 Uhr
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Dies ist ein Beitrag aus unserem Archiv. Die Inhalte sind unter Umständen veraltet. Aktuelle Informationen zum Thema Sie auf unseren Themenseiten ReizdarmDarm und Verdauung.

Von Isabel Weinert / Die Prognose eines Reizdarmsyndroms ist gut, der Leidensdruck der Betroffenen jedoch enorm. Was das Syndrom­ kennzeichnet und was den Patienten hilft, erklärt einer der federführenden Autoren der aktuellen Leitlinie Reiz­darm­syndrom und Experte der DGVS, Professor Dr. med. Thomas Frieling, Klinikum Krefeld.

Unter welchen Symptomen leidet ein Reizdarmpatient?

Frieling: Nach den ROM-IV-Definitionen ist ein Reizdarmpatient jemand, der Bauchschmerzen in Kombination mit Stuhlgangveränderungen hat. Der Stuhl ist dann zum Beispiel kötteliger oder der Patient hat häufiger Stuhlgang oder während des Stuhlgangs treten die Bauchschmerzen auf. Eine klassische Ursache für die Beschwerden findet man jedoch nicht.

Diese harte Definition des Symptomclusters ist ein bisschen akademisch. Man muss wissen, dass sich das Bild des Reizdarmsyndroms entwickelt hat, nachdem man große postalische Umfragen in den USA zu Bauchbeschwerden durchgeführt hat. Je nach Angaben hat man dann die Patienten mit Bauchbeschwerden, für die man sonst keine Ursache gefunden hat, analysiert. Und hier fand man eine Gruppe, die eben Bauchbeschwerden in Kombination mit Stuhlgangveränderungen hatte. Daraufhin sagte man, aha, wenn die diese Kombination haben­, dann muss das ein eigenständiges Krankheitsbild sein. So ist der Begriff des RDS entstanden. Das heißt, es gibt nicht die eine Ursache und die eine Pathophysiologie, sondern das sind ganz unterschiedliche Patienten, die alle Bauchschmerzen mit Stuhlgangveränderungen haben. Es weist jedoch nichts darauf hin, dass die Patienten, die aus dieser Definition herausfallen, aber auch Beschwerden haben, anders sind oder anders behandelt werden.

Kritiker der strengen Definition des Reizdarmsyndroms, zu denen ich mich zähle, sagen, das ist alles artifiziell. Also eigentlich ist die Definition von ROM IV kontraproduktiv, weil man kein eigenes Patientenkollektiv beschreibt.

Worin liegt der Unterschied zum Reizmagen?

Frieling: Reizdarm und Reizmagen überlappen sich in 30 Prozent. Beim Reizmagen handelt es sich um eine soge­nannte funktionelle Dyspepsie. Dyspeptisch heißt Unwohlsein, Bauchdrücken. Dafür gibt es viele Ursachen, wie zum Beispiel ein Helicobacter oder ein Magengeschwür. Findet man hingegen keine Ursache, spricht man von einer funktionellen Dyspepsie be­ziehungsweise einem Reizmagen.

Welche Ursachen können einem Reizdarmsyndrom zugrunde liegen?

Frieling: Es handelt sich um organische Erkrankungen, die Ursachen sind aber bei jedem Patienten anders. Mit den konventionellen Methoden finden Ärzte bei diesen­ Patienten nichts. Sie gehen ganz frustriert von Arzt zu Arzt, weil sie irgendwann als Spinner abgestempelt werden. Da ist ganz wichtig, dass man sie ernst nimmt.

Reizdarm-Patienten können ein verändertes Immunsystem im Darm haben. Es gibt auch gute Untersuchungen, die zeigen, dass die Mikrobiota gegenüber Gesunden verändert ist. Ob das klinisch eine Relevanz hat, weiß man allerdings nicht.

Zudem existieren Hinweise, dass einige Reizdarm-Patienten in der Darmwand vermehrt­ Entzündungszellen haben, also Mastzellen oder Lymphozyten. So etwas­ kann auch nach einer Magen-Darm-Infektion auftreten, dann sprechen wir von einem postinfektiösen Reizdarmsyndrom. Auch wenn der Infekt schon lange abgeklungen ist, behalten manche Patienten ihre Beschwerden. Bei wieder anderen Patienten liegt eine gestörte Motilität vor. Da ist der Darm träge, sie leiden neben Bauchschmerzen unter Verstopfung. Bei einer weiteren Gruppe besteht eine Nahrungsmittelunverträglichkeit oder eine gestörte Kommunikation zwischen Kopf- und Bauchhirn oder eine Störung der zentralen Reizverarbeitung. Es gibt auch Hinweise, dass genetische Störungen vorliegen können, ein wenig wie bei den chronisch entzündlichen Darm­erkrankungen.

Wie kommt man bei so viel Heterogenität der Ursachen­ zu einer Diagnose?

Frieling: Die Kunst in der Klinik besteht darin, diese Untergruppen zu erkennen, damit man sie spezifisch behandeln kann. Das Problem ist, dass wir kaum Biomarker haben. Man würde sich wünschen, kommt ein Reizdam-Patient, dann nimmt man ihm Blut ab oder Urin, findet irgendeinen Marker und kann sagen, das ist ein Reizdarm-Patient und der hat ein verändertes Immunsystem. Diese Möglichkeit haben wir nur bei wenigen Ursachen, etwa bei einem Überschuss an Gallensäuren im Darm infolge eines gestörten Gallensäuretransportes.

Oder es gibt Patienten, die haben eine Milch- oder Fruchtzucker-Unverträglichkeit. Dann wäre der H2-Atemtest ein Biomarker für diese Gruppe. Unsere Hoffnung ist, dass die Forschung irgendwann so weit ist, dass man das für mehrere Unter­gruppen hinbekommt.

In der neuen Leitlinie, die Anfang 2019 erscheinen soll, sollen moderne Untersuchungsmethoden genannt werden. Was ist im Hinblick darauf neu?

Frieling: Die Möglichkeit, die Gallensäuren zu bestimmen, ist nicht neu, die Erkenntnis, dass sie als Biomarker für Reizdarmuntergruppen verwendet werden kann, gibt es aber erst seit kurzem. Man kann auch die Empfind­lichkeit des Darms messen. Das macht nur nicht der normale Arzt, sondern ein Gastroenterologe oder – besser noch – ein Neurogastroenterologe. Mit Hilfe eines speziellen Gerätes lässt sich die Dehnbarkeit der Darmwand messen sowie deren Sensorik.

Auch ein Kernspin vom Kopf kann angezeigt sein, denn so lässt sich darstellen, wie das Kopfhirn Reize verarbeitet, wenn man den Magen zum Beispiel durch Dehnung stimuliert.

Kann das auch schon in therapeutische Konsequenzen umgesetzt werden?

Frieling: Das ist nicht immer möglich. Bei Gallensäuren im Stuhl kann ich natürlich Cholestyramin geben, das die Gallensäuren inaktiviert. Liegen die Ursachen im Kopfhirn, kann Verhaltenstraining helfen oder autogenes Training. Das ist immer sehr individuell.

Welche Möglichkeiten der medikamentösen Therapie gibt es?

Frieling: Die Therapie ist symptomenbezogen. Spasmolytika spielen eine große Rolle, zum Beispiel Butylscopolamin. Ebenso bedeutsam sind Phytotherapeutika wie eine Kombination aus mehreren Heilpflanzen, aber auch Pfefferminzöl, Kümmel und Flohsamenschalen. Das funktioniert im Einzelfall gut. Ein Problem besteht jedoch darin, dass wir keinen Prädiktor haben. Wir wissen also nicht, wer auf welche Therapie anspricht. Deshalb muss man das ausprobieren.

Welche Rolle spielen Probiotika?

Frieling: Auch das muss man im Einzelfall ausprobieren. Allerdings ohne Stuhlökogramme. Häufig kommen diese Patienten dann mit dem Ergebnis ihrer Stuhlprobe. Das ist sehr grenzwertig, weil diese Analysen nicht repräsentativ sind. Denn wenn der Stuhl vom Patienten bis ins Labor zwei bis drei Tage unterwegs ist, dann kommt im Labor eine ganz andere Bakterienzusammensetzung an als sie ursprünglich vorhanden war. Deshalb schaue ich mir solche Ergebnisse gar nicht an und warne immer davor, ein Ökogramm erstellen zu lassen. Aber die Therapieversuche mit Probiotika sind absolut gerechtfertigt. 

Welche Prognose hat ein RDS?

Frieling: Die Prognose ist sehr gut und nicht nur das: Dadurch, dass die Patien­ten in der Regel häufiger untersucht werden als andere, haben sie statistisch­ sogar eine bessere Prognose, weil die Wahrscheinlichkeit, dass sie irgendwelche anderen Erkrankungen entwickeln, geringer ist.

Ein Reizdarm-Patient braucht auch keine Angst davor zu haben, dass er ein größeres Risiko trägt, an einem Tumor zu erkranken. Das muss man den Patienten sagen, weil sie auch aus Angst vor einer un­erkannten Er­krank­ung häufig von Arzt zu Arzt gehen.

Wenn ein Arzt einmal ein Reizdarmsyndrom diagnostiziert hat, dann ist das eine sehr sichere Diagnose. Wir warnen immer davor, dann die Kolos­kopie nochmal zu machen oder die Blutabnahmen zu wiederholen. So läuft es ja in der Regel. Man geht von Arzt zu Arzt, und jeder Arzt macht das gleiche nochmal. Das sollte man nicht tun. Wenn die Diagnose steht, dann kommt es darauf an zu gucken, was für ein Reizdarm-Typ vorliegt. Kann ich ihn als Arzt spezifisch behandeln? Und ich muss den Patienten ernst nehmen. Das ist auch immer zeitintensiv.

Welche Rolle spielt die Psyche beim RDS?

Frieling: Die Psyche spielt eine große Rolle. Man weiß, dass das Reizdarmsyndrom mit psychischen Auffälligkeiten assoziiert ist. Es gibt keine Beziehung zu psychiatrischen Erkrankungen wie Depression oder Schizophrenie. Aber man kann sagen, es gibt Reizdarm-Patienten, die auffällig sind, vermehrt unter Ängsten leiden, einige haben einen Neurotizismus.

Dabei stellt sich die Frage nach Ursache und Folge. Theoretisch kann zum Beispiel das Mikrobiom die Psyche beeinflussen, aber so einfach ist das nicht, da muss man ein bisschen vorsichtig sein, denn normalerweise ist das Gehirn ja durch die Blut-Hirn-Schranke von der Peripherie relativ gut abgegrenzt. Man kann sich theoretisch vorstellen, dass durch Veränderun­gen des Bauchhirns auch Veränderungen im Kopfhirn auftreten können, also dass Emotionen dadurch beeinflusst sein können. Doch mit solchen Aussagen ist wirklich Vorsicht geboten, denn auch wenn es Vermutungen gibt, bewiesen ist noch nicht ganz so viel.

Der Leidensdruck der Patienten ist wohl sehr groß?

Frieling: Absolut. Man weiß, dass der Leidensdruck genauso hoch ist wie bei anderen Erkrankungen. Wenn Sie einen Dialysepatienten sehen oder einen mit KHK, da haben die Reizdarm-Patienten mindestens einen genau so hohen Leidensdruck, teilweise ist er sogar höher, weil die eben häufig nicht als Patient akzeptiert oder erkannt werden. /