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Cannabisblüten

Wichtige Fakten für die Rezeptur

26.09.2018
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Von Ingrid Ewering / Seit 10.März 2017 ist die bisher illegale Rausch­droge für schwerkranke Menschen verkehrs- und verschreibungsfähig. Für 30 Tage dürfen bis zu 100 Gramm einer beliebigen Sorte verordnet werden. Die Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen regelt nun das Sozialgesetzbuch. Und das ist auch gut so, denn die Arzneimittelproduktion gehört in die Hände von Fachleuten wie PTA und Apothekern.

Thema des heutigen Rezepturstamm­tisches ist deshalb der Blockbuster Cannabis­blüten. Referentin Janning betont­ zu Beginn, dass sie vor Therapiebeginn immer eine Genehmigung der entsprechenden Krankenkasse einholen würde: »Das müssen wir eigentlich nicht kontrollieren. Um eine Retaxation zu vermeiden, frage ich persönlich aber bei der Krankenkasse nach.

»Das Rauchen eines Joints ist selbst mit arzneibuchkonformen Cannabisblüten keine medizinische Anwendung, denn Tabakrauch kann Krebs, Lungenerkrankungen und vieles mehr verursachen«, erklärt Janning. Sie rät: »Werden Sie stutzig, wenn der Kunde ausdrücklich nicht zerkleinerte Droge fordert«. »Ist eine solche Abgabe nicht generell verboten?«, fragt Teilnehmerin Müller. Janning verneint. Die Selbstwägung durch den Patienten sollte aber die Ausnahme sein. Die Abrechnung unverarbeiteter Blüten erfolgt dann nach § 4 AMPreisV mit der Sonder-PZN 06460694. Es muss zudem sichergestellt werden, dass der Patient eine »Goldwaage«, also eine Feinwaage mit einer 1-Milligramm-Anzeige besitzt. »Das bedeutet für uns aber auch, dass wir die Blüten auf einer Analysenwaage abwiegen müssen. Wer hat diese Waage denn am Teearbeitsplatz stehen?«, fragt PTA Sommer. Janning erklärt, dass die Cannabisblüten trotz der staubenden Eigenschaften immer in der Rezeptur verarbeitet werden.

 

Falls der Anwender das Mahlen der Droge übernehmen soll, wäre dies auf ärztliche Anweisung nach entsprechender Risikobeurteilung denkbar. »Aber Achtung: Viele Hausfrauen verarbeiten gerne zerkleinerte Blüten wegen der besseren Ausbeute der wirksamen Inhaltsstoffe zu Keksen«, berichtet Janning. »Dies ist ebenfalls keine Arzneimittelanwendung im Sinne des Gesetzgebers.

Das Zerkleinern sowie Sieben von Pflanzenteilen stellt eine pharmazeutische Tätigkeit dar, die nach § 5 AM­PreisV vergütet wird. Der Abgabepreis erhöht sich entsprechend und viele Selbstzahler schaffen sich deshalb entsprechende Mühlen an. Zum Schluss erinnert Janning die Teilnehmer, zur Abrechnung der zerkleinerten Ware die Sonder-PZN 06460665 zu verwenden.

Die Teezubereitung

Fehlt eine Goldwaage, sollten die Blüten idealerweise als Einzeldosen in Briefchen abgegeben werden. »Da Cannabisblüten unter das BtM-Gesetz fallen, ist deren Abgabe in Behältnissen mit Kindersicherung angeraten. Nicht nur lose Blüten, sondern auch die Papierkapseln können Sie beispielsweise in einer 100 ml Vierkantflasche mit kindersicherem, weißem Schraubverschluss abgeben. In dieses Gefäß mit der Gewindemündung 40 passen bis zu 15 Pulverkapseln der Größe drei oder zwölf bis 15 g gepulverte Cannabisblüten. Bei Abgabe der losen Ware für die Teezubereitung gehört der größere Vitamin-C-Löffel hinzu, und es wird ein Dekokt gemäß der Gebrauchsanweisung auf dem Etikett hergestellt. Wird die Tasse nicht zügig geleert, entstehen Niederschläge am Rand des Glases«, weiß Janning. »Die Inhaltstoffe der Cannabisblüten lösen sich kaum in Wasser. Deshalb stelle ich auch in Frage, dass ein Liter Tee in einer Thermoskanne für mehrere Stunden gelagert werden darf. In entsprechenden Kreisen wird ein Schuss Milch oder Sahne empfohlen, damit sich mehr lipophile Bestandteile lösen. Dann ist jedoch die Dosierung nicht nachvollziehbar! Je nach Fettgehalt und Menge des Lösungsvermittlers aus der Küche nimmt die Wirkung zu«, betont die Referentin. »Experten kritisieren sicherlich zu Recht scharf die Anwendung der Cannabisblüten als Dekokt, da lediglich fünf Prozent der Inhaltsstoffe extrahiert werden.«

 

»Bei dem Preis ist das wie Perlen vor die Säue werfen«, entrüstet sich die resolute PTA Müller, und alle Anwesenden stimmen ihr zu. »Wir dürfen und sollen den Arzt beraten«, erinnert Janning ihre Kollegen.

 

Sie erklärt, dass die Blüten je nach Sorte einen definierten Tetrahydrocannabinol (THC)- sowie Cannabidiol (CBD)-Gehalt aufweisen. Im NRF sind Dronabinol sowie das nicht BtM-pflichtige Cannabidiol als ölige Lösungen zur Einnahme beschrieben und stellen somit eine sinnvolle Alternative zum Teeaufguss dar. »Der Arzt muss der Empfehlung aber nicht folgen. Denn die Cannabisblüten enthalten zusätzlich zu den beiden Leitsubstanzen bis zu 400 andere Inhaltstoffe, die sicherlich zur Gesamtwirkung beitragen«, gibt Janning zu bedenken.

 

Teilnehmerin Sommer ist etwas erschlagen: So viele Fachbegriffe! Sie erfährt, dass Cannabidiol als CBD und Tetrahydrocannabinol als THC abgekürzt wird. Dronabinol ist der internationale Freiname für THC. Die Weltgesundheitsorganisation WHO vergibt diese weltweit gültige Bezeichnung, auch bekannt als INN (International Nonproprietary Name).

 

Das »Dravet-Syndrom« wird ihr erklärt als eine frühkindliche Epilepsieform mit sehr häufigen und starken Anfällen. Beim »Lennox-Gastaut-Syndrom« handelt es sich ebenfalls um eine schwer verlaufende Epilepsieform im Kindesalter, die aber mit verschie­denen Anfallsformen einhergeht. Perinatale Asphyxie ist eine direkt nach der Geburt auftretende Erstickungsproblematik, die zum Teil tödlich endet. »Für diese Anwendungsgebiete interessiert sich kein Arzneimittelentwickler, da die Erkrankungen zu selten auftreten. Diese Therapielücke wird mit unseren Rezep­turarzneimitteln geschlossen«, sagt Janning.

 

Nicht nur wirtschaftliche Gründe sprechen für die Inhalation. Bei dieser Anwendung von Cannabisblüten wird die erste Leberpassage umgangen. Deshalb reichen niedrigere Dosen als bei der peroralen Applikation eines Dekokts: Wird Cannabis als Tee appliziert, tritt die Wirkung nach 30 bis 90 Minuten ein; beim Inhalieren bereits nach drei bis fünf Minuten. Leider hält der therapeutische Effekt nur drei bis vier Stunden an, so dass mehrmals täglich und vielleicht sogar nachts inhaliert werden muss. Alternativ könnte am späten Abend eine THC-reiche Droge oder sogar reines THC inhaliert werden, denn Dronabinol wirkt eher sedierend. »Falls die Blüten komplett durch ethanolische Wirkstofflösungen ausgetauscht werden sollen, kann Cannabidiol in Anlehnung an die NRF Vorschrift 22.16. problemlos verarbeitet werden«, weiß Janning.

Zur Inhalation

In Deutschland sind aktuell zwei Medizinprodukte zum Verdampfen zugelassen: das stationär einzusetzende Gerät Volcano Medic® mit einem 12,5 L fassenden Ballon und austauschbaren Mundstücken sowie das viel kleinere, transportable Mighty Medic®. Der große Vaporisator eignet sich sowohl für Blüten als auch für ethanolische Lösungen, ist aber auch sehr kosteninten­siv. Gerade für Palliativstationen könnte sich jedoch die Anschaffung lohnen. »Blüten gibt man direkt in die Dosierkapsel. Das Tropfkissen legt man in die Dosierkapsel und gibt darauf die Lösung mit einer Kolbendosierpipette nach Vorschrift des Arztes. Bei niedriger Temperatur muss zunächst der Alkohol verdampfen«, informiert Janning ihre Zuhörer. »Und bitte nie ölige Zubereitungen einsetzen, das funktioniert nicht.« Weiter sagt sie, dass beim preisgünstigeren, akkubetriebenen Mighty Medic® per Lungenkraft die Luft durch das Gerät gezogen wird. »Dies ist vor allen bei COPD oder Asthma zu berücksichtigen. Zudem ist nur die Anwendung der auf 2 mm zerkleinerten Blüten in kleinen Mengen wie 50, 100 oder 150 mg möglich. Mehr fasst die Dosierkapsel nicht«, betont sie. Das Lippenteil ist bei beiden Geräten ein Einmalartikel. Die Inhaltsstoffe werden mit Heißluft von bis zu 210 °C gelöst, was beim Ballon eine entsprechende Abkühlzeit notwendig macht; nicht jedoch bei dem kleineren Gerät. Leider stehen beide noch nicht im Hilfsmittelverzeichnis.

 

»Die Plausibilitätsprüfung reduziert sich bei standardisierten Rezepturen auf die Überprüfung der Indikation und der Dosierung. Dazu gibt es Informationen im NRF und vieles haben wir bereits angesprochen. Leider werden Cannabisblüten nicht immer mit validen Prüfzertifikaten geliefert«, sagt Janning. Bei diesen Worten teilt sie zwei Zertifikate aus. Überrascht ruft eine Teilnehmerin in den Raum: »Eines ist ja in englischer Sprache«. »Das ist eigentlich kein Problem. Aber schauen Sie sich den THC-Gehalt bitte­ genauer an. Der Ist-Wert liegt 15 Prozent unter dem Soll! Laut DAB-Monographie darf der Gehalt nur um ±10 Prozent variieren.«

 

»Dann darf ich diese Charge gar nicht einsetzen«, stellt die PTA fest. »Das dachte ich zunächst auch«, antwortet Janning. Sie erklärt, dass es leider­ unklar sei, ob die Gehaltsbestimmung mit der getrockneten Substanz erfolgte oder nicht. Da die Blüten als weitere unwirksame Komponente bis zu zehn Prozent Wasser enthalten dürfen­ (Trocknungsverlust), sei in diesem Fall von einer arzneibuchkon­formen Charge auszugehen.

 

»Viel gruseliger finde ich das deutschsprachige Zertifikat. Dort wird lediglich das Ergebnis der makros­kopischen Analyse sowie die positive Identitätsprüfung über Dünnschichtchromatographie beschrieben. Es fehlt die Angabe von fremden Bestandteilen (maximal zwei Prozent), des Trocknungsverlusts (maximal zehn Prozent) und die Bestimmung des Gehaltes an CBD und THC«, erklärt Janning. »In diesem Fall müssen Sie eine Komplettprüfung in der Apotheke durchzuführen.« Nebenbei erwähnt sie, dass zusätzlich zur Bezeichnung der Cannabisblüten auch immer der Gehalt an THC und CBD auf das Standgefäß in der Apotheke gehört. Sie macht auch noch auf einen Fehler der DAB-Monographie aufmerksam: »Dicht verschlossen, geschützt vor Licht und Luft bei ≤ 8 °C lagern­, stimmt nicht. Sie dürfen bei Raumtemperatur im BtM-Schrank gelagert werden.«

Kontrolle der Blüten

Laut Gesetz muss von jedem Ausgangsstoff für die Herstellung von Rezepturarzneimitteln zumindest die Identität geprüft werden. Nach welcher Vorschrift dies erfolgt, können PTA und Apotheker frei wählen. Die alternative Identifizierung nach DAC schreibt als Prüfung das Aussehen der Ganzdroge sowie eine Dünnschichtchromatographie vor.

 

»Für granulierte, also bereits auf eine Größe von 5 mm egalisierte Drogen, gelten die Abbildungen der Ganzdrogen nicht«, betont die Referentin. Aber sie weiß Rat und empfiehlt einen Urinschnelltest auf THC. Das muss im Einzelfall mit der entsprechenden Aufsichtsbehörde besprochen werden. Als zweite Prüfung ist eine Dünnschichtchromatographie auf kleinen Platten durchzuführen (DAC-Probe 11). Das ermöglicht sogar eine halbquantitative Bestimmung des Gehalts an THC und CBD und folglich die Zuordnung zu den drei Produktgruppen.

Zerkleinern und sieben

»Wie bereits besprochen, müssen die Blüten bei volumetrischer Dosierung laut NRF-Vorschrift immer zerkleinert werden«, erinnert Janning die Stammtischmitglieder. Dazu eignen sich geschlossene Kräutermühlen, auch Grinder genannt. Plastikmaterialien forcieren die elektrische Aufladung. Hersteller der Grinder empfehlen dann das vorherige Kühlen oder sogar Einfrieren. Oder es werden Grinder aus Metall verwendet. »Das können wir gleich ausprobieren«, sagt Janning. »Aber nicht mit echtem Cannabis, denn dann müssten wir laut Gefahrstoffrecht eine FFP2 –Maske als Atemschutz und Handschuhe anlegen! Und außerdem ist es BtM-pflichtig«, erinnert die Moderatorin. »Ich habe Hanfblüten und zwei Siebe 2000 mitgebracht«. Emsig wird gearbei­tet. Die Teilnehmer müssen gerade die Rispen mehrmals kräftig bearbeiten, damit diese eine Größe ≤ 2 mm aufweisen. Granulierte Ware ist bereits auf 5 mm zerkleinert, muss aber noch weiterbearbeitet werden. »Da diese Herstellungsschritte immer mit Materialverlust einhergehen, ist ohne Weiteres ein Cannabisblüten-Mehrverbrauch von bis zu 10 Prozent bei der Dokumentation nach BtMG als herstellungstechnisch notwendig begründbar«, zitiert Janning das NRF.

Da die Verpackung bereits eingangs kurz angesprochen wurde, verfassen alle Stammtischmitglieder ein Etikett für Cannabisblüten in Einzeldosen. Beim Abgleich mit einer gesetzeskonformen Beschriftung stellen viele erschrocken fest, dass sie Fehler gemacht haben.

Am Ende der Veranstaltung wird das Thema des kommenden Rezeptur­stamm­tisches festgelegt: Dronabinol in der Apothekenrezeptur. /

Cannabis-Tee, Dronabinol und Cannabidiol zum Einnehmen

Indikationen: »Unter anderem als Antiemetikum, Appetitstimulans oder Muskelrelaxans bei Multipler Sklerose in besonders begründeten Fällen«

  • Cannabisblüten zur TeezubereitungNRF 22.14.
  • Cannabisblüten in Einzeldosen zu 0,25 g / 0,5 g / 0,75 g / 1,0 g zur TeezubereitungNRF 22.15.

Individuelle Gebrauchsanweisung, zum Beispiel:

»1-mal täglich (abends) den Inhalt eines Dosierlöffels (1,7 ml enthält 0,25 g Blüten) in 0,25 Liter kochendes Wasser geben, 15 min. lang bedeckt am schwachen Sieden halten, die Abkochung durch ein Teesieb seihen und 1 Tasse (0,2 Liter) noch warm trinken«

  • Ölige Dronabinol-Tropfen 25 mg/ml NRF 22.8. Individuelle Gebrauchs­anweisung, zum Beispiel:

»…-mal täglich … ml vor den Mahl­zeiten einnehmen« beziehungsweise »… ml 1 bis 3 Stunden vor der Chemotherapie, dann alle … Stunden … ml einnehmen«

Indikationen: »Unter anderem beim Dravet-Syndrom und beim Lennox-Gastaut-Syndrom, bei Multipler Sklerose und anderen Anwendungs­gebieten bei individuell zu stellender Indikation«

  • Ölige Cannabidiol-Lösung 50 mg/ml / 100 mg/mlNRF 22.10. kein BtM!

Individuelle Gebrauchsanweisung, zum Beispiel:

»…-mal täglich … ml vor den Mahlzeiten einnehmen« Orphan-Drug-Status zur Behandlung des Dravet – Syndroms (2014), der perinatal Asphyxie (2015) und des Lennox-Gastaut-Syndroms (2017)