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Glucocorticoide

Allrounder mit Nebenwirkungen

12.10.2015  10:57 Uhr

Von Verena Arzbach / Glucocorticoide bedienen die unterschiedlichsten Indikationen: Sie helfen bei Autoimmunerkrankungen, unterdrücken Entzündungsreaktionen und verhindern Abstoßungsprozesse nach Organtransplantationen. Ähnlich vielschichtig sind allerdings ihre möglichen Nebenwirkungen. Und auch bei der Kombination mit anderen Arzneistoffen gibt es einiges zu beachten.

Glucocorticoide besitzen ein – wenn auch geringes – Potenzial, die Magenschleimhaut zu schädigen. Gleiches gilt in weitaus größerem Ausmaß für nicht steroidale Antirheumatika (NSAR), die etwa zu Blutungen im Magen-Darm-Trakt oder einem peptischen Ulkus führen können. NSAR vermindern die Synthese von Prostaglandinen, die unter anderem einen schützenden Effekt auf die Magenschleimhaut haben. Werden NSAR und Glucocorticoide kombiniert, kommt es zu einem additiven Effekt: Die magenschleimhautschädigende Wirkung der NSAR wird verstärkt und das Risiko von Ulcera oder Magen-Darm-Blutungen steigt.

Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt treten meist verzögert auf. Das kann bereits nach einer Woche Behandlung oder erst nach mehreren Wochen oder Monaten der Fall sein. Im Prinzip kann jedes NSAR zu gastrointestinalen Beschwerden führen; die einzelnen Substanzen haben jedoch ein unterschiedlich starkes schädigendes Potenzial. Besonders hoch ist die Gefahr bei Indometacin. Auch die Einnahme niedrig   dosierter Acetyl­salicyl­säure zur Thrombozytenaggregationshemmung kann zu Magenschleimhaut-Schäden führen. Generell steigt die Gefahr mit der Anwendungsdauer und mit der Einnahme höherer Dosen. Ältere Patienten über 60 Jahre oder mit bekannten Magen-Darm-Störungen sind ebenfalls besonders gefährdet.

Um einen verstärkenden Effekt von Corticoiden und NSAR auf die Magenschleimhaut zu vermeiden, kann der Arzt das NSAR in manchen Fällen durch einen anderen Wirkstoff ersetzen – zum Beispiel durch einen COX-2-Hemmer wie Etoricoxib oder Celecoxib – und so die Kombination umgehen. Als Schmerzmittel in der Selbstmedikation ist Paracetamol Mittel der Wahl für Patienten, die regelmäßig Glucocorticoide einnehmen. Bei bestimmten Indikationen ist eine Kombination von NSAR und Glucocorticoid allerdings nicht zu vermeiden. Dann sollte die Dosis so niedrig wie möglich und die Dauer der Anwendung beschränkt sein. Auch die gleichzeitige Gabe eines Protonenpumpenhemmers kann dann eventuell sinnvoll sein. Bei lokaler Anwendung, bei der das Glucocorticoid zum Beispiel als Nasenspray oder Creme appliziert wird, ist aufgrund der geringen systemischen Wirkung keine Wechselwirkung zu erwarten; ebenso nicht bei Dosieraerosolen oder Pulverinhalatoren.

Problematisch ist auch, dass NSAR aufgrund ihrer analgetischen und antiphlogistischen Wirkung Magen-Darm-Schäden maskieren können. PTA und Apotheker sollten Patienten daher in jedem Fall auf die Symptome von Ulcera und Magen-Darm-Blutungen aufmerksam machen: Bemerkt der Patient Blut im Stuhl auf, sollte er dies unbedingt dem Arzt mitteilen.

Antidiabetika und Corticoide

Glucocorticoide beeinflussen im Körper nicht nur das Entzündungsgeschehen, sondern auch den Blutzuckerspiegel: Sie verschlechtern die Glucoseverwertung, stimulieren die Produktion von Glucose in der Leber und senken die Insulinempfindlichkeit in peripheren Geweben wie der Muskulatur. In der Folge steigt der Blutzuckerspiegel an. Das ist auch der Grund, warum es bei der Einnahme von Glucocorticoiden zu einer pharmakodynamischen Interaktion mit Antidiabetika kommen kann. Die Glucocorticoide wirken entgegengesetzt und verschlechtern die blutzuckersenkende Wirkung von oralen Antidiabetika und auch Insulin.

Auf einen Blick

  • Die gemeinsame Gabe von NSAR und Glucocorticoiden erhöht das Risiko von Magen-Darm-Ulcera. Ältere Patienten über 60 Jahre oder mit bekannten Magen-Darm-Störungen sind besonders gefährdet.
  • Die Arzneistoffe sollten in der Kombination möglichst niedrig dosiert und möglichst kurz eingenommen werden.
  • Glucocorticoide lassen den Blut­zuckerspiegel ansteigen. Aus einer Glucosetoleranzstörung kann durch die Therapie ein manifester Diabetes mellitus entstehen.
  • Bei Diabetikern muss die Dosis der Antidiabetika eventuell angepasst werden. Patienten sollten ihren Blutzuckerspiegel während der Glucocorticoid-Behandlung eng­maschig kontrollieren.
  • Lebendimpfungen sind während einer immunsuppressiven Therapie mit Glucocorticoiden und bis zu drei Monate danach kontraindiziert.

Bei gesunden Patienten stellt sich meist trotz weiterer Therapie mit einem Glucocorticoid relativ schnell wieder ein normaler Glucose-Stoffwechsel ein. Aus einer bereits bestehenden Glucosetoleranzstörung kann sich durch die längerfristige Einnahme allerdings ein manifester Diabetes mellitus entwickeln. Bei Diabetikern ist es möglich, dass die antidiabetischen Medikamente nicht mehr ausreichend wirken. Hier muss der Arzt eventuell eine Dosisanpassung vornehmen.

Die einzelnen Glucocorticoide wirken unterschiedlich stark auf den Blutzucker: Am stärksten beeinflussen 9α-fluorierte Corticoide wie Triamcinolon, Betamethason und Dexamethason den Blutzuckerspiegel. Die Interaktion tritt vor allem bei systemischer Langzeit-Therapie in höherer Dosierung auf.

Glucocorticoide sind Multitalente

Die Nebennierenrinde produziert das Glucocorticoid Cortisol und das Mineralocorticoid Aldosteron, zwei Steroidhormone, die lebenswichtig für die Anpassung des Körpers an Stresssituationen sind. In unphysiologisch hohen Dosen unterdrücken Cortisol und andere Glucocorticoide alle ­Phasen von Entzündungsreaktionen, also im Grunde Abwehrmaßnahmen des Körpers gegen Körperfremdes oder Schädigendes. Glucocorticoide haben eine antientzündliche, anti­allergische und immunsuppressive Wirkung.

Der Wirkmechanismus setzt sich aus vielen verschiedenen Komponenten zusammen, die die Transkription von Genen, also die Synthese von RNA anhand einer DNA-Vorlage, beeinflussen. Zum Beispiel fördern Glucocorticoide die Synthese des entzündungshemmenden Proteins Lipocortin: Dieses hemmt das Enzym Phospholipase A und drosselt so die Freisetzung von Arachidonsäure. In der Folge entstehen weniger Entzündungsbotenstoffe wie Prostaglandine und Leukotriene. Außerdem vermindern Glucocorticoide die Synthese vieler Proteine, die wichtig für das Entzündungsgeschehen sind, etwa die Interleukine. Außerdem hemmen sie die Proliferation von T-Lymphozyten, die eine Rolle bei der angeborenen und erworbenen Immunfunktion spielen.

Diabetiker oder Patienten mit einer Glucosetoleranzstörung sollten ihren Blutzucker während der Therapie bestenfalls täglich überprüfen und notieren. Gegebenenfalls muss der Arzt die Dosierung der Antidiabetika anpassen, in einigen Fällen kann es auch nötig sein, dass Patienten eine antidiabetische Behandlung beginnen müssen, um die erhöhten Blutzuckerwerte zu kompensieren.

Bei der inhalativen Anwendung von Glucocorticoiden ist ein Blutzuckermonitoring nur dann erforderlich, wenn die Glucocorticoide sehr hoch dosiert werden. Bei der topischen Applikation müssen Patienten in der Regel keine Auswirkungen auf den Blutzuckerspiegel befürchten.

Lebendimpfstoffe

Glucocorticoide wirken bei längerer Gabe und in höherer Dosierung immunsuppressiv. Das ist bei Autoimmunerkrankungen wie etwa der rheumatoiden Arthritis hilfreich, kann aber in anderen Situationen problematisch werden, etwa wenn der Patient eine Lebendimpfung bekommen soll. Dazu zählen zum Beispiel Vakzinen gegen Masern, Mumps, Röteln, Varizellen, Rotavirus, Typhus (oral) oder Gelbfieber. Bei der regelmäßigen Einnahme von Corticoiden könnte es nach der Impfung zu einer Infektion mit dem abgeschwächten Erreger kommen.

Von einer deutlich unterdrückten Abwehrfunktion gehen Ärzte aus, wenn die tägliche Glucocorticoid-Dosis bei 2mg/kg Körpergewicht oder 20 mg Prednison-Äquivalent über mehr als zwei Wochen liegt. Das gleiche gilt, wenn als Nebenwirkung Cushing-Symptome aufgetreten sind. Dann solle der Arzt bis drei Monate nach Ende der Glucocorticoid-Therapie keine Lebendimpfstoffe verabreichen. Systemische Glucocorticoide wiederum dürfen bis zwei Wochen nach der Lebendimpfung nicht eingesetzt werden. Die lokale oder inhalative Anwendung eines Glucocorticoids ist in der Regel unproblematisch. /

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