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Arzneimittel-Allergien

Von harmlos bis lebensgefährlich

12.10.2015
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Von Maria Pues / Beim Stichwort Arzneimittelallergie denken viele vermutlich spontan an Antibiotika und Kinder. Damit liegen sie allerdings nicht ganz richtig. So lösen zwar manche Antibiotika häufig Allergien aus. Bei den Betroffenen überwiegen jedoch ältere Menschen. Dazu kommt: Nicht alles, was wie eine Allergie aussieht, ist auch eine.

Zwei Meldungen aus den vergangenen Wochen umreißen das große Gebiet der Arzneimittelallergien.

 

Meldung Nummer 1: Nur ein kleiner Prozentsatz der Kinder, bei denen ein Verdacht auf eine Arzneimittelallergie besteht, reagiert tatsächlich allergisch. Darauf hat die Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPAU) in einer Pressemitteilung hingewiesen. Das gilt besonders für Penicilline und verwandte Antibio­tika: Vermutete Allergien sind oft gar keine.

 

Meldung Nummer 2: Die Arzneimittelkommission Deutscher Apotheker hat für Galantamin, das zur Behandlung leichter und mittelschwerer Alzheimer-Demenz – also bei älteren Patienten – angewendet wird, eine Änderung bekannt gegeben. Danach müssen Packungsbeilagen von Arzneimitteln mit diesem Wirkstoff zukünftig Informationen über schwere Hautreaktionen enthalten, die bei der Therapie auftreten können: das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), die akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) und das Erythema multiforme (EM). Zwar treten diese nur selten auf, dennoch müssen Patienten, Angehörige und Pflegekräfte informiert sein und wissen, woran sie eine solche Hautreaktion erkennen können.

Was steckt hinter den von harmlos bis lebensgefährlich reichenden Reaktionen auf Arzneimittel? Den Reaktionen können unterschiedliche Pathomechanismen zugrundeliegen, auch wenn sich die Symptome zuweilen zum Verwechseln ähneln. Sie können sich in manchen Fällen auf harmlose Rötungen und Hautjucken beschränken, noch seltener sind schwere, lebens­bedrohliche Reaktionen. Grundsätzlich gilt es zunächst, allergische und nicht allergische Reaktionen zu unterscheiden. Diese beiden großen Gruppen teilen sich wiederum in Untergruppen. So gibt es bei den allergischen Arznei­mittel-Reaktionen Sofort-Reaktionen (Typ-I-Reaktionen) und Reaktionen vom Spät-Typ (Typ-IV-Reaktionen) (typische Zeitintervalle siehe Tabelle). Hinzu kommen pseudoallergische Reaktionen. Ihre Symptome sind diegleichen wie bei einer Allergie, aber ihnen liegt keine Immunreaktion zugrunde.

 

Bei den Sofort-Reaktionen kommt es rasch zu einer immunologischen Abwehrreaktion, vermittelt über Immunglobulin E (IgE). Häufig tritt eine Urtikaria (Nesselsucht) auf, die insgesamt rund 30 Prozent der Hautreaktionen ausmacht. Die Haut rötet sich, und oft spüren Betroffene ein juckendes oder brennendes Gefühl. Die Haut sieht ähnlich aus wie nach dem Berühren von Brennnesseln, und sie fühlt sich auch so an – daher der Name. Anders als die lokal begrenzte Reaktion nach dem Berühren von Brennnesseln tritt die Nesselsucht jedoch großflächig auf. Dabei kann es auch zu einem Angioödem kommen: Unter anderem Blutgefäße, Schleimhäute und/oder Zunge schwellen dann stark an. Oft klingen die Schwellungen aber bald wieder ab. Es besteht jedoch in seltenen Fällen die Gefahr eines allergischen Schocks. Patienten müssen daher rasch ärztlich behandelt werden.

Typische Zeitintervalle zwischen erstem Arzneimittelkontakt und erstmaligem Auftreten von Symptomen

Überempfindlichkeitsreaktion Zeitintervall
Urtikaria, Asthma, Anaphylaxie 1 h, selten bis 12 h
Makulopapulöse Arzneimittelexanthem 4 – 14 Tage
AGEP 1 – 12 Tage
SJS/TEN 4 – 28 Tage
DRESS 2 – 8 Wochen
Quelle: Leitlinie Arzneimitteltestung

Während man bei einer Sofort- Reaktion meist einfach herausfinden kann, welches Arzneimittel sie ausgelöst hat, fällt dies bei Reaktionen vom Spät-Typ deutlich schwerer – vor allem, wenn Patienten verschiedene Arzneimittel anwenden. Möglicherweise wurde der Auslöser bereits abgesetzt, und der Patient denkt an dieses Medikament gar nicht mehr. Eine genaue Arzneimittel-Anamnese der vergangenen Wochen ist daher wichtig. Spät-Typ-Allergien werden über T-Zellen vermittelt. Klinisch erscheinen sie häufig als makulo- und makulopapulöse Exantheme. Diese ähneln in ihrem Aussehen Hautausschlägen, wie sie bei Infektionen wie Masern, Röteln oder Scharlach auftreten. Einige von ihnen können einen schweren Verlauf nehmen und sogar tödlich enden.

 

Lebensbedrohliche Allergien

Zu den potenziell lebensbedrohlichen allergischen Spätreaktionen gehören das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS), die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN), die auch als Lyell-Syndrom bezeichnet wird, und das Hypersensitivitätssyndrom. Dessen Kürzel, DRESS, steht für drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms.

Arzneistoffe mit einem besonders hohen SJS- oder TEN-Risiko (Auswahl)

  • Allopurinol
  • Carbamazepin, Lamotrigin, Phenobarbital, Phenytoin
  • Sulfamethoxazol
  • Sulfasalazin, Sulfadiazin
  • Meloxicam, Piroxicam
  • Nevirapin

Quelle: RegiSCAR

Bei SJS und TEN kommt es zu Beginn häufig zu zerstörenden schmerzhaften Veränderungen der Schleimhäute, etwa der Augen und des Mundes, aber auch der Bronchien und des Analbereiches. Charakteristisch sind sich daran anschließende ringförmige, »schießscheibenartige« Hautrötungen (Erytheme) mit erheblicher Blasenbildung, denen wiederum Hautablösungen folgen, die in ihrem Aussehen einer Verbrennung oder Verbrühung ähneln. SJS und TEN unterscheiden sich in ihrem Ausmaß: Beim SJS sind maximal 10 Prozent der Körperoberfläche betroffen, bei der TEN können über 30 Prozent der Körperoberfläche involviert sein. Entsprechend hoch ist die Mortalität: 10 Prozent beim SJS, 30 Prozent beim TEN. Doch auch nach dem Ausheilen der allergischen Reaktion leiden viele Patienten lebenslang an den Folgen der Haut- und Schleimhautschäden.

Arzneistoffe, die nur selten allergische Reaktionen auslösen

  • ACE-Hemmer
  • Antidiabetika, orale
  • Betablocker
  • Calciumantagonisten
  • Diuretika
  • Insulin
  • NSAR

Beim DRESS, das ebenfalls zu den allergischen Spätreaktionen gehört, kommt es nicht nur zu schwersten Entzündungen der Haut, sondern vor allem von inneren Organen. Häufig beginnt es zwei Wochen bis zwei Monate nach Anwendung des auslösenden Arzneimittels, so dass es oft schwierig ist, dieses zu identifizieren. Durch die heftige Abwehrreaktion kommt es häufig zu Symp­tomen wie Abgeschlagenheit oder Fieber, oft schwillt das Gesicht an. Die Hautreaktionen am Körper ähneln anders als beim SJS oder TEN eher einem Ausschlag wie bei Masern oder Röteln. Äußere (Haut) und innere (Organe) Abwehrreaktionen fallen dabei unterschiedlich stark aus. So kann man von der Schwere der Hautreaktion nicht auf die Reaktion der inneren Organe schließen, zu denen Entzündungen der Nieren (Nephritis), der Leber (Hepatitis) oder des Herzmuskels (Myokarditis) gehören können. Daneben kann es außerdem zu Blutbildveränderungen und Lymphknotenschwellungen kommen. Häufige Auslöser eines DRESS sind Allopurinol und Carbamazepin.

 

Allergievorhersage möglich?

Angesicht so schwerer Reaktionen wäre es mehr als wünschenswert, neben Risiko-Arzneimitteln (siehe Kasten, oben links) auch Risiko-Patienten identifizieren zu können. Daher gibt es Organisationen, die Daten zu schweren Hautreaktionen sammeln und auswerten, so das europäische Register RegiSCAR (Register for severe cutaneous adverse reactions). Das deutsche Register befindet sich an der Uniklinik Freiburg.

Statistiken zeigen, dass ältere Menschen insgesamt häufiger von allergischen und pseudoallergischen Arzneimittel-Reaktionen betroffen sind als Kinder. Warum dies so ist, ist noch nicht vollständig geklärt. Sicher steigt das Risiko mit der Zahl der angewendeten Arzneimittel. Aber auch veränderte Stoffwechselleistungen, etwa abnehmende Leber- und Nierenfunktion, können eine Rolle spielen. Auch weiß man, dass Kinder von Eltern mit einer Arzneimittel-Unverträglichkeit häufig ebenfalls reagieren. Es gibt also familiäre Häufungen.

 

Darüber hinaus gibt es inzwischen Genanalysen, bei denen Wissenschaftler für einige Wirkstoffe bestimmte genetische Konstellationen, sogenannte HLA-Assoziationen, mit erhöhtem Risiko ermittelt haben. Patienten, die diese Marker aufweisen, reagieren besonders häufig auf diese Arzneistoffe. Bekannt sind solche Zusammenhänge etwa für das HIV-Mittel Abacavir oder das Antikonvulsivum Carbamazepin. Bestimmt der Arzt diese Marker vor Beginn einer Therapie, kann er – wenn vorhanden – auf einen risikoärmeren Wirkstoff ausweichen und so einer schweren Nebenwirkung vorbeugen.

 

Andere Mechanismen

Neben den klassischen allergischen Reaktionen, bei denen das Immunsystem fälschlicherweise auf einen Arzneistoff reagiert, gibt es auch Unverträg­lichkeitsreaktionen, die zwar ähnliche Reaktionen hervorrufen wie eine Allergie, denen aber andere Pathomechanismen zugrunde liegen. Zu diesen Pseudoallergien gehört beispielsweise das Analgetika-Asthma. Man findet dafür auch die Bezeichnungen ASS- oder Aspirin®-Allergie, die aber in doppeltem Sinne irreführend sind.

Erstens betrifft die Unverträglichkeit nicht nur ASS oder gar ein bestimmtes Fertigarzneimittel mit diesem Wirkstoff, sondern die gesamte Wirkstoffgruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR), also auch Ibuprofen oder Di­c­lofenac. Zweitens handelt es sich nicht um eine Immunreaktion. Die Unverträglichkeit liegt vielmehr im Wirkmechanismus dieser Arzneistoffe begründet, nämlich der Hemmung der Prostaglandinsynthese. Deren Ausgangsstoff Arachidonsäure nimmt durch die Anwendung von NSAR einen anderen Stoffwechselweg, nämlich den Leuko­trienweg. Das dadurch gebildete Mehr an Leukotrienen kann bei empfind­lichen Patienten unter anderem zu Asthmaanfällen führen.

Amoxicillinausschlag

Der Amoxicillinausschlag ist einer der häufigsten medikamentenbedingten Hautausschläge im Kindesalter. Er tritt bei etwa 5 bis 10 Prozent der Personen auf, die dieses Breitspektrumpenicillin einnehmen. Bei Patienten mit Pfeifferschem Drüsenfieber (auch als infektiöse Mononukleose oder EBV-Infektion bezeichnet), die Amoxicillin bekommen, zeigt er sich sogar in einer Häufigkeit von bis zu 90 Prozent. Er äußert sich meist in roten Flecken und kleinen roten Knötchen, die in der Regel erst gegen Ende der ersten Behandlungswoche oder später auftreten und sich auf den gesamten Körper ausdehnen können. Der Amoxicillinausschlag kann zwar eindrucksvoll aussehen und jucken, ist aber nicht gefährlich. Er entsteht durch das Zusammenspiel zwischen unterschiedlichen Infektionserregern und dem Arzneistoff. Die Diagnose wird durch die Vorgeschichte, den körperlichen Untersuchungsbefund und den Krankheitsverlauf gestellt. Da es sich um keine echte Allergie handelt, gibt es keinen zuverlässigen Haut- oder Bluttest zur Diagnosesicherung.

Arzneimittel-Allergien in Kürze

  • Ältere Menschen sind häufiger betroffen als Kinder.
  • Grundsätzlich können alle Arzneistoffe allergische Symptome auslösen, es gibt aber Wirkstoffe mit besonders hohem Risiko.
  • Am häufigsten kommt es zu Hautreaktionen, aber auch innere Organe können betroffen sein.
  • Meist sind die Symptome harmlos, aber es gibt auch lebensbedrohliche Formen.
  • Nicht alles, was wie eine Allergie aussieht, ist auch eine.
  • Allergische Reaktionen sind meist dosisunabhängig; bei nicht allergischen Intoleranzen beobachtet man häufig eine Dosisabhängigkeit.
  • Man weiß nie, wie sie weiter verlaufen: Die Patienten müssen sofort einen Arzt aufsuchen.
  • Ein Allergiepass gibt Auskunft, welche Arzneistoffe der Patient fortan nicht mehr anwenden darf.