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Vorhautverengung

Erst weiten, dann beschneiden

10.10.2016
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Von Verena Arzbach / Fast alle Jungen kommen mit einer Vorhautverengung zur Welt. Bildet sie sich nicht im Kindesalter zurück, muss die Phimose behandelt werden. Eine Beschneidung ist nur bei komplizierten Fällen notwendig.

Bei der physiologischen Phimose, die nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie (DGKCH) bei rund 96 Prozent der neugeborenen Jungen vorliegt, sind das innere Vorhautblatt und die Eichel miteinander verklebt (daher auch Präputialverklebung genannt). Die Vorhaut lässt sich dann nicht ohne Weiteres über die Eichel schieben. Das ist im Säuglings- und Kleinkindalter unbedenklich und muss nicht behandelt werden; die Verengung schützt vielmehr vor Reizungen durch Urin sowie vor Erregern.

Normalerweise löst sich die Ver­klebung bis zum fünften Lebensjahr von selbst wieder auf. Besteht die Vorhautverengung jedoch weiter, sprechen Mediziner von einer primären (kongenitalen) Phimose. Die Ursachen hierfür sind unbekannt. Davon abgrenzen lässt sich die sekundäre, erworbene Phimose: Sie kann zum Beispiel durch eine lokale Entzündung oder durch gewaltsames Zurückschieben der Vorhaut entstehen. Bei solchen Manipulationen entstehen kleine Einrisse in der Vorhaut, und es kommt zur Ver­narbung, wodurch das Gewebe an Elastizität verliert. Im Schulalter können sklerotische Veränderungen der Vorhaut auch durch einen Lichen sclerosus, eine chronisch entzündliche Hauterkrankung, hervorgerufen werden, was ebenfalls zu einer sekundären Phimose führen kann. Tritt eine Vorhautverengung bei Erwachsenen neu auf, besteht der Verdacht auf Diabetes mellitus. Diabetiker haben grundsätzlich ein erhöhtes Infektionsrisiko, auch im Genitalbereich.

Symptom einer Vorhautverengung ist unter anderem die Ansammlung von Smegma, einem talghaltigen Sekret, zwischen Vorhaut und Eichel. Darin können sich Bakterien sammeln und die Eichel entzünden. Auch kann das Wasserlassen aufgrund der Phimose erschwert sein: Der Urin kann durch die verengte Vorhautöffnung nicht ungehindert abfließen und staut sich unter der Vorhaut. Diese bläht sich dann wie ein Ballon auf (Ballonierung). Bei ­Jugendlichen und Erwachsenen kann die Vorhautverengung auch Schmerzen bei der Erektion auslösen.

Bei einem unkomplizierten Verlauf sollte die Therapie einer Vorhautverengung im Vorschulalter beginnen, wenn keine Beschwerden auftreten, auch später. Ziel der Behandlung ist es, die Vorhaut entweder zu weiten oder sie zu entfernen. Die folgenden therapeutischen Maßnahmen werden in der Leitlinie »Phimose und Paraphimose« (Stand August 2013) der DGKCH empfohlen. Derzeit überarbeiten Experten die Leitlinie.

Konservative Therapie

Zunächst wird eine Phimose in der Regel topisch behandelt: Vier bis acht Wochen lang wird zweimal täglich eine Corticoid-haltige Creme aufgetragen (zum Beispiel Betamethason 0,1 Prozent oder Mometasonfuroat 0,1 Prozent). Nach zwei Wochen sollten die Eltern beginnen, die Vorhaut des Jungen vorsichtig zurückzuschieben. Dabei ist darauf zu achten, die Haut nicht einzureißen. Rund drei Viertel aller Jungen sprechen laut Leitlinie zunächst gut auf diese lokale Corticoidtherapie an. Doch die Rezidivrate ist hoch, nur etwa knapp ein Drittel der Jungen kann so dauerhaft geheilt werden. Ein Grund für die zunächst hohe Ansprechrate ist laut Leitlinie, dass auch Jungen mit physiologischer Vorhautverengung behandelt werden. Hormon-haltige Externa werden in der Leitlinie nicht erwähnt. Experten zufolge sollten Es­trogen- oder Testosteronsalben bei der Behandlung der Phimose nicht mehr zum Einsatz kommen.

Bleibt der Erfolg bei der lokalen Therapie aus, wird eine Operation notwendig, ebenso bei schweren Fällen mit starker Vernarbung, Ballonierung, häufigen Harnwegsinfekten sowie bei Lichen sclerosus. Bei der Beschneidung, die auch als Circumzision bezeichnet wird, wird die Vorhaut dann teilweise oder komplett entfernt. Die Komplikationsrate ist laut Medizinern relativ gering. Möglich ist ein postoperatives Ödem, auch Nachblutungen treten hin und wieder auf. Wichtig ist daher eine Nachkontrolle nach drei bis vier Monaten, um narbige Verwachsungen und eine Verengung der Harnröhre auszuschließen.

Vorbeugend beschneiden?

Beschneidungen zählen weltweit zu den häufigsten Operationen. Sie werden meist aus religiösen und kulturellen Motiven vorgenommen, also in der Regel ohne medizinische Indikation. In den USA empfehlen Kinderärzte sogar die routinemäßige Beschneidung im Säuglingsalter – das soll das Risiko für Infektionen im Harntrakt, Peniskrebs und sexuell übertragbare Krankheiten senken.

Tatsächlich erkranken beschnittene Männer sehr selten an Peniskrebs. Das hängt wahrscheinlich damit zusammen, dass sich bei ihnen kein Smegma sammeln kann. Untersuchungen weisen auch darauf hin, dass sich beschnittene Männer seltener mit dem humanen Papillomavirus (HPV), dem Erreger von Feigwarzen, infizieren. Sie geben somit auch bestimmte Viren dieser Art, die bei Frauen Gebärmutterhalskrebs auslösen können, auch seltener an ihre Partnerinnen weiter. Zudem gibt es Hinweise, dass sich beschnittene Männern seltener mit HIV infizieren. Die deutschen Mediziner raten jedoch von einer medizinisch nicht notwendigen Beschneidung, die mit Schmerzen und Komplikationen verbunden sein kann, ab. Ein eventueller Nutzen überwiege einen möglichen Schaden nicht derart, dass sie empfohlen wird, heißt es dazu in der Leitlinie. /

Notfall Paraphimose

Die Paraphimose (»Spanischer Kragen«) ist ein chirurgischer Notfall. Wird die zu enge Vorhaut gewaltsam hinter die Eichel gestreift, kann diese eingeklemmt und der Blutfluss gestört werden. Eichel und Vorhaut schwellen dann an und schmerzen stark. Das Vorschieben der Vorhaut wird immer schwieriger.

Durch Druck und vorsichtige Massage lässt sich das Ödem eventuell beseitigen. Gelingt das nicht, sollte umgehend ein Arzt aufgesucht werden. Unter lokaler Betäubung kann dieser die eingeklemmte Vorhaut meist wieder in die richtige Position bringen. Ansonsten muss sie operativ gespalten werden, um Schäden durch die Mangeldurchblutung zu verhindern. Wird die Paraphimose nicht behandelt, droht das Absterben von Gewebe beziehungsweise der Verlust der Eichel.