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Sinusitis und Bronchitis

Ins Stocken geraten

26.10.2015
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Von Elke Wolf / Auf den ersten Blick haben Entzündungen der Nasen­nebenhöhlen und der Bronchien nicht viel gemeinsam. Doch im Grunde gehen beide auf die gleichen Pathomechanismen zurück. Denn sowohl in den oberen als auch in den unteren Atemwegen ist das zentrale ­Element der Selbstreinigung, die mukoziliäre Clearance, durch den ­Ansturm der Erkältungsviren in seiner Effektivität eingeschränkt. Zäher Schleim sitzt in der Nase, in ihren Nebenhöhlen und auf den Bronchien. Beim notwendigen Weitertransport helfen Sekretolytika.

Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege gehen oft Hand in Hand. So entsteht die Entzündung der Luftröhre und der Bronchien, die akute ­Tracheobronchitis, defini­tionsgemäß nicht primär, sondern folgt unmittelbar auf eine Rhinopharyn­gi­tis. Untersuchungen zeigen, dass bei 30 Pro­zent der Patienten mit einer chronischen und bei 24 Prozent mit einer akuten Rhinosinusitis auch die unteren Atemwege in Mitleidenschaft gezogen sind. Grund für diese Vergesellschaftung: Die oberen und unteren Atemwege sind eine anatomische und funktio­nelle Einheit und daher barrierefrei miteinander verbunden. Ihre Schleimhaut hat die gleiche Struktur, mit der mukoziliären Clearance verfügen beide über das gleiche Selbstreinigungsverfahren, und beide reagieren mit dem gleichen Pathomechanismus auf Störungen von außen.

Eigenes Reinigungssystem

Mithilfe dieses körpereigenen Reinigungssystems in der Nasenschleimhaut und den Bronchien werden alle Fremdpartikel bereits in der Nase gefiltert und unschädlich gemacht beziehungsweise Richtung Rachen abtransportiert und dort verschluckt. Für diesen Transport sind die Schleimhäute mit einem Flimmerhärchen-Teppich ausgestattet. Mit ihrem koordinierten ellipsenförmigen Schlag befördern diese Flimmerhärchen mit Zilien an den Spitzen Fremdpartikel Schritt für Schritt mundwärts.

Bei einer akuten Entzündung der Atemwege, beispielsweise durch einen grippalen Infekt, wird dieser Selbst­reinigungsmechanismus empfindlich gestört. Denn nachdem sich Erkältungsviren an die Wirtszelle angeheftet haben, schleusen diese ihre genetische Information ein und stellen so den Stoffwechsel der befallenen Zellen auf die Vermehrung der Viren um. Die ­eigentlichen Zellfunktionen werden damit beschnitten oder gänzlich unterbunden, sodass in den ersten beiden Tagen eines Infekts die Schleimsekretion erst einmal deutlich nach unten gefahren ist. Die dadurch ausgelöste Entzündung bewirkt an der Schleimhaut, dass das Epithel abschilfert und durchlässiger wird. Wässriger Fließschnupfen und Reizhusten zeugen von diesen pathophysiologischen Vorgängen.

Die ablaufenden Entzündungsreaktionen rufen sowohl Becherzellen als auch peribronchiale Drüsen im Bronchialgewebe auf den Plan, vermehrt zähflüssiges Sekret zu produzieren und auszuscheiden (siehe Grafik). Diese Last an zähem Sekret behindert die ­Zilien jedoch stark in ihrer Arbeit, sie verkleben regelrecht. Gleichzeitig nimmt auch die Höhe der wässrigen serösen Phase ab und Surfactant, eine grenzflächenaktive Substanz, klumpt zusammen. Als Folge ist der Surfactant-Schaumteppich auf dem Epithel nicht mehr gleichmäßig verteilt. Alles in allem kann der Bronchialschleim nur in ungenügendem Maß weiterbewegt werden oder kommt gänzlich ins Stocken. Die mukoziliäre Clearance versagt. Daher ballt sich das Sekret zusammen und sammelt sich beispielsweise in Engstellen der Nebenhöhlen und den Bronchien. Im Bronchial­­ge­webe steigt daraufhin der Druck auf die Basalmembran. Dadurch werden darunter liegende Hustenrezeptoren – ­sogenannte Dehnungsrezeptoren – gereizt und der sekundäre Reinigungsmechanismus wird aktiviert: Jetzt sollen kräftige Hustenstöße den Schleim entfernen.

Engpass Nebenhöhlen

Der schmerzhafte Druck in Kopf, Stirn und Wangen ist ein Indiz dafür, dass das Sekret in den schmalen Nasen­nebenhöhlen festhängt und die Belüftung der Gänge blockiert. Besonders wenn die Beschwerden nur eine Gesichtshälfte betreffen, liegt der Verdacht nahe, dass ein banaler Schnupfen in eine Sinusitis übergegangen ist.

Akute Rhinosinositiden machen definitionsgemäß bis zu zwölf Wochen Beschwerden und sind meist viral ­bedingt. Deshalb ist eine Antibiotikabehandlung in den meisten Fällen nicht indiziert. Darin sind sich auch die ­Autoren der europäischen EPOS- und der nationalen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde einig. In nur 0,5 bis 2 Prozent aller Nasennebenhöhlenentzündungen sattelten sich zusätzlich Bakterien auf. Die Tatsache, dass in Europa Ärzte in 70 bis 90 Prozent der Fälle dennoch antimikrobielle Substanzen verordnen, steht in krassem Widerspruch zu diesen Erkenntnissen.

Antibiotika sollen gemäß Leitlinien nur in folgenden Fällen zum Einsatz kommen:

  • Starke Beschwerden,
  • Fieber über 38,5 °C,
  • Verstärkung der Beschwerden im Laufe der Erkrankung,
  • drohende Komplikationen,
  • Patienten mit chronisch entzündlicher Lungenerkrankung (COPD), immun­defiziente oder immunsupprimierte Patienten sowie Patienten mit besonderen Risikofaktoren oder schweren Grundleiden wie Diabetes oder Krebs.

 

Älteren Patienten oder Betroffenen mit einer Grunderkrankung wie Asthma oder Diabetes sollten PTA und Apotheker im Beratungsgespräch den Arzt­besuch empfehlen. Auch mit ihrem erkrankten Kind sollten die Eltern den Pädiater oder HNO-Arzt aufsuchen. Halten die Beschwerden länger als drei Monate an, hat sich eine chronische Nasennebenhöhlenentzündung entwickelt, deren Behandlung in die Hände eines Arztes gehört.

Empfohlene Therapie

Anstatt Antibiotika gehören zur sinnvollen Therapie der Rhinosinusitis als wesentliche Maßnahme Analgetika, um den Kopfschmerz und das Druck­gefühl im Kopf zu lindern (siehe auch Tabelle). Wer Ibuprofen und Acetyl­salicylsäure wählt, nutzt außerdem deren antiphlogistischen Effekt. Zusätzlich verwenden viele Erkältete gegen ihre verstopfte Nase abschwellend wirkende αAlpha-Sympathomimetika als Tropfen oder Spray, auch wenn deren Wirksamkeit für diese Indikation kaum untersucht ist und placebokontrollierte Studien fehlen. Doch die klinische Erfahrung zeigt, dass die Präparate schnell die Nasenatmung und damit den Sekretabfluss verbessern.

Außerdem sprechen sich die Autoren der Leitlinien für eine antientzündliche und sekretolytische Therapie der akuten Rhinosinusitis aus. Dazu gehören in erster Linie pflanzliche Sekreto­lytika und topische Steroide wie Fluticason, Triamcinolon oder Mometason (rezeptpflichtig). Zwar werden chemisch-synthe­tische Sekretolytika wie Ambroxol und ACC häufig als Sekret­löser parallel zu einer Antibio­tikathe­rapie eingesetzt, sie sind jedoch nicht für diese Indikation zugelassen. Deshalb empfehlen die Autoren der Leitlinien ihren Einsatz nicht.

Der Klassiker für die Behandlung von Nasennebenhöhlenentzündungen ist eine bewährte Mischung aus fünf Pflanzen: Schlüsselblume, Gelber Enzian, Eisenkraut, Sauerampferkraut und Schwarzer Holunder, besser bekannt unter dem Namen Sinupret®. Seit einigen Jahren ist mit Sinupret® extract die Weiterentwicklung auf dem Markt, das im Unterschied zum Vorgänger die Pflanzenkombination nicht als gepulverte Drogen, sondern als konzentrierten Trockenextrakt enthält. Durch die Vervierfachung der eingesetzten Drogenmenge enthält jede überzogene Tablette Sinupret® extract die wirksamkeitsbestimmenden Bioflavonoide in 3,3-fach höherer Konzentration. Diese Wirkstoffanreicherung lässt eine noch bessere klinische Wirksamkeit bezüglich Sekretolyse und Entzündungshemmung vermuten. In Experimenten konnten die in der serösen Solphase eingebetteten Flimmerhärchen mit ihren Zilien wieder ungehindert schlagen und aufgelagertes Sekret mit pathogenen Keimen leichter abtransportieren.

Überblick über die Therapieoptionen bei akuter Rhinosinusitis; nach europäischer Rhinosinusitis-Leitlinie (2012)

Therapie­möglichkeiten Wirkweise Bewertung durch die europäische Rhinosinusitis-Leitlinie
Chemisch-synthetische Sekrettherapeutika bewirken meist nur Sekretolyse bzw. Mukolyse. keine Empfehlung
Chemisch-synthetische Komplexmittel unterdrücken häufig nur die Symptome der Erkrankung; Nebenwirkungen beachten! Empfehlung
Dekongestiva, abschwellende Nasenpräparate reduzieren die Schleimhautschwellung kurzzeitig. Empfehlung, allerdings sollte die Anwendung auf sieben bis zehn Tage beschränkt sein, um eine Austrocknung der Schleimhäute bzw. einen Gewöhnungseffekt zu vermeiden.
Analgetika können unterstützend unangenehme Symptome wie Kopfschmerzen lindern und Fieber senken, wirken jedoch nicht ursächlich. Unterstützende Empfehlung
Antihistaminika hemmen Histamin und andere immunologische Botenstoffen im Allergiegeschehen. Empfehlung zur adjuvanten Therapie nur bei nachgewiesener allergischer Rhinitis
Topische Cortico­steroide verbessern subjektiv Symptome. starke Empfehlung
Antibiotika sind ausschließlich bei bakteriellen (Super-)Infektionen sehr wirksam. Starke Empfehlung bei bakterieller Genese
Pflanzliche Sekretolytika wirken sekretolytisch und antiinflammatorisch, am besten in Kombination. Starke Empfehlung

Während die 5-Pflanzen-Kombination nur für die Rhinosinusitis zugelassen ist, verfügen Soledum® und Gelomyrtol® außerdem über eine Zulassung für akute und chronische Bronchitiden. In beiden Präparaten sind die ätherischen Öle beziehungsweise daraus isolierte Substanzen für die Wirkung verantwortlich.

Die Autoren der nationalen Rhino­sinusitis-Leitlinie sehen in 1,8 Cineol (Soledum®) und im Mischdestillat aus Eukalyptus-, Süßorangen-, Myrten- und Zitronenöl im Verhältnis 66:32:1:1 (Myrtol® in Gelomyrtol®) den therapeutischen Effekt als gesichert an. Eine Reihe klinischer Untersuchungen belegen die signifikante Überlegenheit der beiden Präparate gegenüber Placebo. Neuere Daten aus In-vitro-Studien beider Präparate erklären mittlerweile die gute klinische Wirksamkeit. So verflüssigen sie nachweislich den Schleim und aktivieren dadurch den Selbstreinigungsmechanismus der mukoziliären Clearance. Daneben sind sekretomotorische, entzündungshemmende, antimikrobielle und antioxidative Effekte dokumentiert.

Großputz für die Bronchien

Gleiche Verhältnisse, anderer Ort: Auch in den unteren Atemwegen gilt es, die Schleimproduktion im Fluss zu halten, die mukoziliäre Clearance anzutreiben und das Abhusten von Sekret zu unterstützen. Dabei bedeutet gelb oder grün verfärbtes Sputum bei akuter Bronchitis nicht grundsätzlich das Vorliegen eines bakteriellen Infektes, heißt es in der aktuellen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) zur Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit akutem und chronischem Husten.

In die Apotheke oder doch zum Arzt?

Fiebriger Virusinfekt oder doch eine Influenza? Manchmal ist die Grenze nicht leicht zu ziehen, denn auch Sinusitis und Bronchitis werden mitunter von Fieber begleitet. Folgendes hilft weiter: Wahrscheinlich ist der Patient an einer echten Grippe erkrankt, wenn er

  • über rasch aufgetretenes Fieber von über 38,5 °C klagt,
  • intensiven Husten, starke Kopf- und Gliederschmerzen hat, Schnupfen ihn ­dagegen kaum belastet,
  • ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl mit großer Abgeschlagenheit schildert.

 

Auch die Information über häufige Influenzafälle in der ­Region spricht für den Influenza-Verdacht. Darüber informiert am besten das Influenza-Warnsystem des Robert-Koch-Instituts (www.influenza.rki.de). Eine Deutschlandkarte zeigt die Häufigkeit akuter Atemwegserkrankungen an. Gelb und rot gefärbte Regionen stehen für eine erhöhte Influenza-Aktivität. Bei oben genannten Symptomen plus einer erhöhten regionalen Influenza-Aktivität hat der Pa­tient mit 80prozentiger Wahrscheinlichkeit eine echte Grippe. Im sehr frühen Stadium helfen ihm womöglich noch Neuraminidase-Hemmer.

Effektive Vorbeugung bietet derzeit jedoch nur eine ­Impfung. Jetzt im November ist der richtige Zeitpunkt, sich immunisieren zu lassen. Die Ständige Impfkommission ­(STIKO) am Robert-Koch-Institut empfiehlt die jährliche Schutzimpfung Erwachsenen mit

  • einem Alter über 60 Jahren,
  • geschwächter Immunabwehr,
  • chronischen Krankheiten wie Lungen-, Herz-Kreislauf-, ­Leber- und Nierenproblemen,
  • HIV-Infektion,
  • Diabetes oder anderen Stoffwechselkrankheiten sowie
  • neurologischen Grunderkrankungen wie Multiple Sklerose.

 

Die Impfung ist außerdem ratsam für

  • Bewohner von Alten- oder Pflegeheimen,
  • Personen mit erhöhter Gefährdung wie Apotheker, Ärzte und alle Mitarbeiter im medizinischen Umfeld,
  • Frauen, die während der Influenzasaison schwanger sind.

Bei der Behandlung Erwachsener mit akuter viraler Bronchitis sei die vorschnelle Verordnung eines Antibiotikums ein häufiger Fehler in der Praxis, so die DGP. Die Leitlinie verweist auf verschiedene Forschungs­ergebnisse: So waren in einer Studie bei ansonsten gesunden Patienten mit akuter Bronchitis und verfärbtem Sekret nur in 12 Prozent der Fälle bakterielle Erreger nachweisbar. Zudem sei in verschie­denen euro­päischen Ländern der Antibiotikaverbrauch unter­schiedlich hoch, der klinische Erfolg in Sachen Husten jedoch vergleichbar. Darüber hinaus sei die Antibiotikagabe nicht unbedingt erfolgsversprechend. So verkürzte die Antibiose laut einem Cochrane-Urteil die Symptome um nur 0,58 Tage im Vergleich zu Placebo. Dieser minimale Vorteil werde weitgehend durch Nebenwirkungen zunichte gemacht.

Was sollen PTA oder Apotheker aber nun erkälteten und hustenden Patienten zur Selbstmedikation empfehlen? Insgesamt gesehen, gebe es derzeit nur wenige methodisch einwandfreie Studien zur Bewertung der Wirksamkeit rezeptfreier Sekretolytika. Speziell mit Blick auf die Linderung des akuten Hustens gehen die Verfasser der Leitlinie mit Expektoranzien hart ins Gericht. Nachgewiesene Effekte gebe es zum Beispiel für die kombinierte Phytotherapie von Thymian mit Efeu (wie Bronchipret® Saft) sowie für Thymian mit Primelwurzel (wie Bronchipret® Filmtabletten). Diese Extraktkombinationen bewirkten in zwei kontrollierten, randomisierten Studien im Vergleich zu Placebo das signifikant schnellere Abklingen der Hustenanfälle. Die Experten der Leitlinie sprechen ihnen deshalb einen starken Empfehlungsgrad aus. Für einen definierten Efeu-Extrakt (Prospan®) ist der Wirkmechanismus auf molekularer Ebene entschlüsselt. Die Datenlage zu Thymian als Mono-Expektorans ist lückenhaft. Die Teilnehmer verschiedener Anwendungsbeobachtungen (wie für Aspecton®) bezeichneten das Präparat als subjektiv wirksam bei akuten Bronchitiden.

Die Indikation akute Bronchitis ist auch das Einsatzgebiet der südafrika­nischen Kapland-Pelargonie (Pelargo­nium sidoides). Feste und flüssige Fertigarzneimittel (Umckaloabo®) enthalten den ethanolischen Auszug EPs® 7630 aus Pelargonium-sidoides-Wurzeln. Zahlreiche randomisierte Doppelblindstudien bestätigen, dass sowohl Erwachsene als auch Kinder mit akuter Bronchitis von der Einnahme profitieren. Der Spezialextrakt reduziert die Bronchitis-spezifischen Symptome wie Husten und Sputum und verkürzt die Krankheitsdauer signifikant. Die Dosierung sollte bei täglich 60 bis 90 mg liegen und die Anwendungsdauer maximal drei Wochen betragen.

Synergismus vermutet

Bislang ist die Wirksamkeit auf molekularer Ebene unklar. Das Wirkprinzip lässt sich nicht auf einen Mechanismus reduzieren, sondern scheint ein synergistisches Zusammenspiel antiviraler, immunmodulatorischer und antibakterieller Effekte zu sein. Vermutlich sind neben Cumarinen auch noch Flavonoide sowie Proanthocyanidine an der Gesamtwirkung des Extrakts beteiligt. Überdies zeigen In-vitro-Prüfmodelle Ähnlichkeit zur Wirkung anderer Sekretolytika: Die Schlagfrequenz der Zilien wird gesteigert, was den Abtransport von Schleim und Erregern aus dem Respirationstrakt antreibt.

Ein Phytopharmakon, das sowohl die Zulassung für akute entzündliche Erkrankungen der Bronchien als auch der Nasennebenhöhlen inne hat, ist die ­Fixkombination aus Meerrettichwurzel und Kapuzinerkresse (Angocin® Anti-Infekt N). Allerdings fällt dieses Phytopharmakon insofern aus der Reihe, dass die enthaltenen Senföle nicht sekretolytisch wirken, sondern vielmehr antibakteriell, und das gegen klinisch relevante gramnegative (wie Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenza) und auch grampositive Bakterien (wie Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae). Die Senföle erwiesen sich in mehreren klinischen Studien bei akuter Sinusitis und Bronchitis den eingesetzten Antibiotika als ebenbürtig. Im Gegensatz zu diesen ist für das Phytopharmakon auch nach Langzeittherapie bisher keine Resistenz­entwicklung bekannt. In-vitro-Daten zeigen überdies, dass die Fixkombination die Vermehrung des pandemischen H1N1-Influenzavirus in menschlichen Lungenzellkulturen um etwa 90 Prozent zu hemmen vermag. /