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Leberkrebs

Besser vorbeugen

09.11.2015  13:37 Uhr

Von Clara Wildenrath / Neue Chancen für die Leber: So lautet das ­Motto des diesjährigen Deutschen Lebertags am 20. November. ­Experten wollen darauf hinweisen, dass es sich lohnt, auf eine gesunde Leber zu achten. Ein gutes Beispiel ist der relativ seltene Leberkrebs: Anders als bei vielen ­anderen Krebs­erkrankungen sind die Risiko­faktoren gut bekannt – und oft leicht zu beeinflussen.

Knapp 9000 Menschen in Deutschland erkranken jedes Jahr an Leberkrebs. Nur rund 10 Prozent überleben die ersten fünf Jahre nach der Diagnose – denn oft wird der Tumor erst im fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Die gute Nachricht: Wer die Risikofaktoren kennt, kann sich meist gut vor der Erkrankung schützen.

In neun von zehn Fällen entwickelt sich Leberkrebs aus einer Leberzirrhose. Das ist das Endstadium vieler Lebererkrankungen: Geschädigte Leberzellen sterben ab und werden durch Binde­gewebe ersetzt – die Leber vernarbt und schrumpft. Etwa die Hälfte aller Leberzirrhosen ist hierzulande die Folge von Alkoholmissbrauch. In vielen anderen Ländern spielen dagegen chronische Infektionen mit Hepatitis-C- oder -B-Viren die Hauptrolle. Sie werden durch Körperflüssigkeiten wie Blut, Sperma oder Scheidensekret übertragen und führen zu einer Entzündung der Leber. Eine Hepatitis B heilt bei Erwachsenen in über 90 Prozent der Fälle vollständig wieder aus. Bei der Hepatitis C kommt es dagegen in mehr als der Hälfte der Fälle zu einem chronischen Verlauf, der innerhalb von 20 bis 30 Jahren in eine Leberzirrhose münden kann. Erst seit 1991 werden Blutprodukte in Deutschland auf eine Verunreinigung mit Hepatitis-C-Viren untersucht.

Ein weiterer Risikofaktor für Leberzirrhose und Leberkrebs gewinnt zunehmend an Bedeutung: die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung. Bei einer übermäßigen Zufuhr von Nährstoffen gibt die Leber Fette nicht mehr ans Blut ab, sondern lagert sie in ihren Zellen ein. Besonders anfällig sind Menschen mit starkem Übergewicht und/ oder Diabetes. Bei etwa 10 Prozent der Betroffenen entwickelt sich aus der Fettlebererkrankung eine Leberentzündung, die wiederum in eine Leberzirrhose übergehen kann.

Gift und Medikamente

Eine untergeordnete Rolle spielt in Deutschland das Schimmelpilzgift Aflatoxin in verunreinigten Nüssen oder Getreideprodukten. Auch eine berufliche Belastung mit giftigen Substanzen, zum Beispiel in der Metallverarbeitung, kann in seltenen Fällen die Entstehung von Leberkrebs fördern. Manche Medikamente, vor allem Anabolika, schädigen ebenfalls bei längerer Anwendung die Leber und können dadurch eine ­Tumorentstehung begünstigen.

Ein erhöhtes Risiko, an Leberkrebs zu erkranken, tragen auch Menschen mit bestimmten erblichen Stoffwechselstörungen. Dazu gehören in erster Linie die Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose) und ein genetisch bedingter Eiweißmangel (zum Beispiel α-1-Anti­trypsinmangel).

Das Risiko senken

Wer auf übermäßigen Alkoholgenuss verzichtet, kann sein Risiko für einen ­Lebertumor erheblich reduzieren. Aus einer Reihe von Studienergebnissen schließen Experten, dass die Gefahr ­einer Leberschädigung beim Mann ab einem täglichen Konsum von 40 Gramm reinem Alkohol drastisch in die Höhe geht. Das entspricht etwa ­einem Liter Bier oder einem halben Liter Wein. Bei Frauen ist die Leber bereits bei der halben Menge gefährdet. Menschen mit Hepatitis C oder B, einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung oder einer leberbelastenden Stoffwechselstörung sollten Alkohol generell meiden.

Auch der Schutz vor einer Hepatitis-Infektion senkt das Leberkrebsrisiko. Für Kinder empfiehlt die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) eine routinemäßige Hepatitis-B-Impfung. Erwachsene sollten sich impfen lassen, wenn sie beruflich mit Blut in Berührung kommen oder in ­Gebiete mit hoher Hepatitis-B-Ver­breitung reisen. Bei wechselnden Sexualkontakten bieten Kondome einen guten Schutz vor einer Ansteckung – besonders bei riskanten Praktiken wie Analverkehr. Gegen Hepatitis C gibt es noch keine Impfung, aber wirksame antivirale Medikamente, die das Krebsrisiko senken.

Bei anderen Leberkrankungen ist es ebenfalls wichtig, dass sie frühzeitig ­erkannt und behandelt werden. Das Fortschreiten einer nicht-alkoholischen Fett­leber lässt sich durch eine konsequente Gewichtsreduktion verhindern. Noch besser ist es, schon vorher auf eine ausgewogene, nicht zu fettreiche Ernährung und ausreichend Bewegung zu achten. Bei Typ-2-Diabetes kann eine Behandlung mit dem Antidiabetikum Metformin das Krebsrisiko senken.

Um Lebertumoren in einem möglichst frühen Stadium zu erkennen und die Heilungschance zu erhöhen, sollten ­Patienten mit Leberzirrhose, chronischer Virushepatitis oder einer Fett­leber alle sechs Monate zur Vorsorgeuntersuchung gehen. Der Arzt wird dann mittels Ultraschall die Leber auf verdächtige Veränderungen untersuchen und eventuell ergänzend einen Bluttest durchführen.

Späte Alarmsignale

Leberkrebs verursacht in den meisten Fällen lange Zeit keine oder nur sehr ­uncharakteristische Beschwerden. Mög­­­­liche Symptome sind beispielsweise Druckschmerzen im rechten Oberbauch, gelb verfärbte Haut und Augen (Gelbsucht oder Ikterus), Leistungsminderung, ungewollter Gewichtsverlust oder ein geschwollener Leib durch Wasseransammlung in der Bauchhöhle (Bauchwassersucht oder Aszites). Alle diese Anzeichen können aber auch bei anderen Erkrankungen auftreten.

Neben dem eigentlichen Leberkrebs – der Mediziner spricht vom hepato­zellulären Karzinom (HCC) – treten im Bereich der Leber auch Tumoren auf, die sich aus den Zellen der Gallengänge entwickeln (Cholangiokarzinom). Die Symptome sind ähnlich. An beiden Krebsarten erkranken in erster Linie ältere Menschen: Das durchschnittliche Diagnosealter liegt bei etwa 70 Jahren. Im Gegensatz zum primären Leberkrebs entsteht die sekundäre Form aus Absiedlungen anderer Krebsarten, zum Beispiel bei Darmkrebs. Der Leberkrebs selbst bildet meist erst im fortgeschrittenen Stadium Metastasen.

Besteht der Verdacht, dass in der Leber eine Geschwulst wächst, wird der Arzt das Organ in der Regel zunächst mittels Ultraschall untersuchen. Bestimmte Tumormarker im Blut, zum Beispiel das Alpha-1-Fetoprotein, können ebenfalls einen Hinweis auf Leberkrebs geben. Die endgültige Diagnose liefert meist eine kontrastmittelverstärkte Computer- oder Magnetresonanztomografie. Manchmal ist auch eine Gewebeentnahme (Biopsie) notwendig.

Heilung ist möglich

Wie Leberkrebs behandelt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab: von der Größe und der Lage des Tumors, von seiner Ausbreitung in benachbarte Blutgefäße, die Lymphknoten oder andere Organe, aber auch von der Funktionsfähigkeit der Leber und vom körperlichen Allgemeinzustand. Ist der Krebs noch nicht weit fortgeschritten und der Patient ansonsten gesund, kann der Tumor in der Regel zusammen mit einem Rand gesunden Lebergewebes oder mit einem kompletten Leberlappen operativ entfernt werden. Eine funktionsfähige Leber übersteht diesen Verlust meist ohne größere Probleme und regeneriert sich innerhalb einiger Wochen.

Bei einer ausgeprägten Leberzirrhose geht das nicht. In diesen Fällen besteht manchmal die Möglichkeit einer Lebertransplantation. Der Chirurg entnimmt die erkrankte Leber vollständig und setzt stattdessen ein gesundes Spenderorgan ein. Die Heilungschance ist dann sehr hoch. Der Nachteil dieser Methode: Die Wartezeiten für eine Spenderleber sind oft lang. Außerdem muss der Empfänger nach der Transplantation lebenslang immunsuppressive Medikamente einnehmen, damit sein Körper das fremde Organ nicht abstößt. War Alkoholmissbrauch der Grund für die Leber­zirrhose, muss der Patient vor dem Eingriff mindestens sechs Monate abstinent bleiben.

Den Tumor zerstören

Ist eine Operation nicht möglich, kann der Tumor manchmal durch lokale Wärmebehandlung verödet werden. Bei der Radiofrequenz-Ablation (RFA) führt der Arzt eine Sonde direkt in den Tumorherd ein – entweder durch einen kleinen Schnitt in der Haut oder im Rahmen einer Bauchspiegelung – und »verkocht« ihn mit hochfrequentem Wechselstrom. Ähn­lich funktionieren Verfahren mit Ultraschall- oder Mikrowellen sowie die Injektion von heißer Kochsalzlösung oder Ethanol. Weil diese aber noch nicht so gut erforscht oder weniger wirksam sind, empfiehlt die ärztliche Leitlinie derzeit nur die RFA als Standardmethode, um Tumoren in der Leber lokal zu zerstören.

Die RFA belastet den Körper weniger stark als eine Operation. Dafür ist das Risiko eines Rückfalls höher. Tritt nach einem Eingriff erneut ein Tumor auf, kann dieser aber ein weiteres Mal behandelt werden. Hinsichtlich der Überlebensrate haben sich die chirurgische Entfernung und die Ablation bei Leberkrebs in Studien als gleichwertig erwiesen. Manchmal rät der Arzt auch zur Kombination beider Verfahren. Das kann zum Beispiel sinnvoll sein, wenn viele Tumorherde vorhanden sind oder um die Wartezeit bis zu einer Transplantation zu überbrücken.

Tumorwachstum bremsen

Kommt weder eine Operation noch eine RFA infrage, gibt es die Möglichkeit, den Tumor durch eine Einschränkung der Blutzufuhr »auszuhungern«. Die sogenannte Transarterielle Chemoembolisation (TACE) nutzt die besondere Blutversorgung in der Leber aus: Das gesunde Lebergewebe wird hauptsächlich über die Pfortader-Vene durchblutet, der Tumor aber über die Leberarterie. Mit einem Katheter bringt der Arzt deshalb ein Zytostatikum wie Mitomycin oder Doxorubicin in diese Leberarterie möglichst nah an den ­Tumor. Dieses soll das Zellwachstum hemmen. Gleichzeitig werden Blut­gefäße durch feine Öltröpfchen oder Gelatine-Partikel verstopft, um die Blut­zufuhr des Tumors zu unterbrechen. Das Verfahren muss alle vier bis zwölf Wochen wiederholt werden. Eventuelle Nebenwirkungen wie Übelkeit, Bauchschmerzen und Fieber lassen sich mit Medikamenten meist gut in den Griff bekommen.

Die TACE kann den Krebs nicht heilen. Studien haben aber gezeigt, dass sie Patienten zu einem Lebenszeitgewinn von durchschnittlich sechs bis zehn Monaten verhilft. Seit ein paar Jahren gibt es eine ähnliche Methode, die selektive intraarterielle Radiotherapie (SIRT), die offenbar mit weniger ­Nebenwirkungen verbunden ist. Sie ar­beitet mit kleinen, radioaktiv strahlenden Kügelchen, die die Leberarterie ­verstopfen und gleichzeitig die Tumorzellen durch Bestrahlung abtöten sollen. Da es aber noch keinen Nutzenvergleich mit etablierten Verfahren gibt, empfiehlt die S3-Leitlinie die SIRT derzeit nur im Rahmen von Studien.

Therapie mit Sorafenib

Ist der Krebs bereits in umliegendes Gewebe eingewachsen oder hat er Tochtergeschwulste in anderen Organen gebildet, macht eine gezielte, auf die Leber beschränkte Behandlung keinen Sinn. Eine systemische Chemotherapie mit Zytostatika hat sich beim ­Leberkrebs – anders als zum Beispiel beim Brustkrebs – jedoch als wenig wirksam erwiesen. Einzige Ausnahme ist der 2006 zugelassene Wirkstoff ­Sorafenib (Nexavar®): Er verlangsamt gezielt das Wachstum der Tumorzellen und stört deren Blutversorgung. In zwei großen Studien verlängerte die Behand­lung mit Sorafenib die Überlebenszeit um durchschnittlich drei Monate.

Als vielversprechender neuer Ansatz bei austherapiertem Leberkrebs gilt die sogenannte Chemosaturation. Dabei wird die Leber kurzfristig vom übrigen Blutkreislauf abgekoppelt und mit einem hoch dosierten Zytostatikum geflutet. Bisher wird diese Methode aber nur im Rahmen von Studien eingesetzt.

Lebensqualität verbessern

Im weit fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung ist die Therapie oft eine Gratwanderung. Besonders bei ei­ner ausgeprägten Leberzirrhose sind die meisten heute zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten nicht sehr aussichtsreich. Kann der Krebs nicht mehr geheilt werden, ist es vielen Patienten wichtiger, Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität möglichst lang zu erhalten, als durch belastende Behandlungen eventuell ein paar Monate mehr Lebenszeit zu erkaufen. /